Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

який

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Сімейна медицина - SEMERGEN є засобом зв'язку Іспанського товариства лікарів первинної медичної допомоги (SEMERGEN) у його місії сприяти дослідженню та професійній компетентності лікарів первинної медичної допомоги для покращення здоров'я та догляду за населенням.
Сімейна медицина - SEMERGEN прагне визначити питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання якісної допомоги, орієнтованої на пацієнта та/або громаду. Ми публікуємо оригінальні дослідження, методології та теорії, а також вибрані систематичні огляди, які базуються на сучасних знаннях для вдосконалення нових теорій, методів або напрямків досліджень.
Сімейна медицина - SEMERGEN - це рецензований журнал, який у своїй політиці публікацій прийняв чіткі та суворі етичні вказівки, дотримуючись вказівок Комітету з питань етики публікацій, і який прагне визначити та відповісти на питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання високоякісних орієнтована на пацієнта та громадська допомога.

Індексується у:

MedLine/PubMed та SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Метформін - пероральний протидіабетичний препарат, що належить до групи бігуанідів з безсумнівною ефективністю. Він має антигіперглікемічну дію, діючи на позапанкреатичному рівні. Він знижує базальну і постпрандіальну глюкозу в крові, практично не спричиняючи гіпоглікемії, на відміну від сульфонілсечовини 1. Найвідомішими побічними ефектами є шлунково-кишковий та молочнокислий ацидоз; однак порушення всмоктування вітаміну В 12 менш відоме 1 .

UKPDS показує, що метфомін є гіпоглікемічним засобом із доведеними ефектами для зниження ваги, контролю рівня глюкози в крові, зменшення частоти інфаркту міокарда, інсульту та смерті 2 .

Зниження рівня вітаміну В 12 спостерігали у 10-30% пацієнтів, які отримували метформін 3, рідко пов’язані з мегалобластною анемією, і, як видається, швидко зворотні після припинення лікування 1 .

Механізми, за допомогою яких це відбувається, широко обговорюються 3. Стан важкого дефіциту вітаміну В 12 в результаті лікування метформіном може призвести до периферичних неврологічних пошкоджень, які можна сплутати із діабетиком.

Важливо, щоб клініцист був дуже уважним і думав про можливість дефіциту вітаміну В 12, спричиненого прийомом метформіну.

65-річний чоловік із особистим анамнезом цукрового діабету 2 типу, дисліпідемії, гіпертонії та доброякісної гіперплазії передміхурової залози. У нього немає історії відомих алергій. Він переніс операцію з приводу зовнішнього геморою та видалення ворсинчастої аденоми в дистальній третині прямої кишки в 1996 році. Він колишній курець і не вживає алкоголю. Має сімейну історію батька-діабетика та брата гіпертоніка.

Вас лікують метформіном (850 мг кожні 8 годин), симвастатином (10 мг кожні 24 години), еналаприлом (10 мг кожні 24 години), ацетилсаліциловою кислотою (ASA) (125 мг кожні 24 години) та тамсулозином (0,4 мг кожні 24 години).

Підтримує гарний артеріальний тиск та контроль рівня глікемії.

Він приходить на консультацію щодо представлення змін звички кишечника протягом 6 місяців, чергуючи епізоди діареї із запорами. Він не повідомляв про кровотечу зі стільцем, а також повідомляв про втрату ваги та астенію. Фізичний огляд виявив зменшення ваги на 4 кг; за останні 6 місяців решта обстеження була нормальною. На цій першій консультації вимагається аналіз крові.

Пацієнт продовжує скаржитися на біль у животі, переповненість шлунка, астенію, діарею та втрату ваги. В результатах аналізу виділяється дефіцит вітаміну В 12: 166 пг/мл (197-866) з гемоглобіном та нормальним стандартом заліза, нормальною фолієвою кислотою, негативними антитілами проти внутрішнього фактора та негативними онкомаркерами. Дієта пацієнта не бідна фолієвою кислотою або вітаміном В 12; При звичайному фізичному огляді та через втрату вітаміну В 12 проводиться консультація до Служби травлення, яка пропонує провести дослідження за допомогою колоноскопії та гастроскопії. Очікуючи проведення цих тестів і коли пацієнт виявляє ті самі симптоми, що заважають розвитку його повсякденного життя, ми розглядаємо його лікування. Рідкісний побічний ефект дефіциту вітаміну В 12 описаний у КЗП для метформіну. Метформін видаляється і вводиться реплагінід, по 0,5 мг кожні 12 годин. Через місяць після зміни лікування (2 місяці після першої консультації) проводиться контрольний аналіз, при якому вітамін В 12 відновив свої нормальні рівні (280 пг/мл). Пацієнт протікає безсимптомно, із збільшенням ваги і може вести нормальний спосіб життя.

В даний час пацієнт залишається без симптомів, очікуючи нового контрольного аналізу. Додаткові тести були призупинені, і внутрішньом’язове введення вітаміну В 12 не потрібно.

У 10-30% пацієнтів, які отримували метформін, спостерігається дефіцит абсорбції В 12, який є безсимптомним, особливо у пацієнтів, які хронічно приймають метформін протягом 5-10 років 3-5, як у випадку з нашим пацієнтом, який приймав бігуаніди протягом 5 років. Поширеність залежить від ряду обраних випадків та меж вітаміну В 12, який ми використовуємо.

Обговорюється механізм, за допомогою якого виникає цей дефіцит. Діабетики сповільнюють кишковий транзит, що спричиняє надмірне розмноження бактерій, що може спричинити порушення всмоктування вітаміну B 12 3; однак метформін не змінює час транзиту в кишечнику, і немає даних про ріст бактерій, пов’язаних з прийомом метформіну. Здається, це змінює кальцієзалежний механізм мембрани клітини клубової кишки, який виділяє внутрішній фактор-вітамін В 12 комплекс 3,6 .

Проспективне когортне дослідження, проведене між 1995-2002 рр. За участю 162 пацієнтів з дефіцитом вітаміну В 12, з яких 10 проходили лікування метформіном, прийшло до висновку, що механізмом є мальабсорбція. Метформін впливає на кальцієзалежну дію мембрани і, отже, на секрецію комплексу власних факторів, необхідного для засвоєння вітаміну В 12 на рівні клубової кишки 4,7 .

У технічному паспорті метформіну згадується, що низькі рівні метформіну трапляються дуже рідко, менше одного випадку на кожні 10000, є поодинокими випадками, і припускається, що мальабсорбція залежить від дози 1 .

Якщо вітамін B 12 зменшується, гомоцистеїн зростає, що може бути фактором ризику розвитку артеріосклерозу 3,7,8, що, у свою чергу, мало би важливу роль у патогенезі атероматозу при цукровому діабеті другого типу.

Не існує єдиної думки щодо моніторингу рівня вітаміну В 12 у пацієнтів, які приймають метформін; деякі автори рекомендують раз на рік 3,4. Контроль повинен проводитися протягом усього лікування, оскільки при дієті, багатій на вітамін В 12, може виникнути дефіцит 3,4 .

Через 2-8 тижнів після припинення лікування аномалія повертається, як у описаному випадку. Ефективність додаткової фолієвої кислоти та вітаміну В 12 є сумнівною. Невідомо, чи ефективні препарати кальцію для уникнення інактивації залежних рецепторів кальцію, тому його не слід застосовувати в якості профілактики у пацієнтів, які отримують метформін 3,8,9 .

Висновки мають важливі обмеження, оскільки проведені дослідження є невеликими. Ми повинні взяти до уваги можливість дефіциту всмоктування вітаміну В 12 у пацієнтів, які перебувають на лікуванні метформіном, і підкреслити важливість аналізу препаратів, які приймають наші пацієнти, та їх побічних ефектів, коли з’являються симптоми, перш ніж додавати новий препарат або вдаватися до додаткових тестів.

Листування: А.Б. Мелгар Боррего. C/Genciana, 51, 1 або C. 28039 Мадрид. Електронна адреса: [email protected]

Надійшла 27.07.2007; прийнято до друку 01-29-08.