Оригінальні матеріали

Густаво Гомес, доктор медицини *; Альваро Куадрос, доктор медичних наук MSc; Мігель Буено, доктор медицини; Карменца Ромеро, доктор медицини; Лібардо Браво, доктор медицини; Клара Торрес, доктор медицини; Гувер Канаваль, доктор медицини; Арлекс Ечеверрі, доктор медичних наук; Марта Сіфуентес, NUTR.
Дослідницька група клініки менопаузи Медичний центр Імбанако (ІМК) - Калі **

кровотечів

* Листування: Carrera 38 No. 5A - 100 - Електронна адреса: [електронна пошта захищена]
** За підтримки лабораторій Schering з Колумбії.

Резюме

Замісна гормональна терапія (ЗГТ) дає очевидні сприятливі ефекти під час постменопаузи. Зазвичай його вживання добре переноситься. Однак одним з основних несприятливих наслідків ЗГТ є нерегулярні кровотечі, які викликають занепокоєння як у пацієнта, так і у лікаря. Існують різні сполуки та схеми введення TRH, які описані та проаналізовані, а також альтернативні варіанти лікування кровотечі.

Ключові слова: ЗГТ, аномальні маткові кровотечі, естрогени, гестагени, графіки введення.

Резюме

Гормонотерапія (ЗГТ) має очевидні переваги для здоров'я під час менопаузи. Зазвичай його вживання добре переноситься. Однак нерегулярні маткові кровотечі є одним з основних побічних ефектів ЗГТ, що викликає занепокоєння як для пацієнта, так і для лікаря. Існують різні режими введення та сполуки, які тут описані та проаналізовані, а також лікування кровотечі.

Ключові слова: Замісна гормональна терапія (ЗГТ), аномальні маткові кровотечі, сполуки та схеми лікування.

Вступ

Незважаючи на збільшення кількості жінок, що вступають у менопаузальний період, через збільшення тривалості життя при народженні та зменшення ранньої смертності, наслідком попередніх діагнозів та більш ефективних методів лікування, з одного боку, та зацікавленості з іншого боку, є багато медичних працівників, які все ще не використовують ЗГТ у своїх пацієнтів із показаннями до цього.

Однак існує консенсус щодо захисного ефекту ЗГТ на серцево-судинну систему із зменшенням до 50% ризику смертності від ССЗ та безсумнівним захистом щодо втрати кісткової маси після менопаузи. Застосування ЗГТ є низьким (12 % у клініці клімаксу при клімаксі CMI, 25% в Англії та 2% у Східній Європі), так само як і висока відмова від терапії.

Причинами відмови від ЗГТ є пацієнт і лікарі. Перше, тому що вони страждають від побічних ефектів або бояться негативних наслідків, а друге, тому що вони можуть бути недостатньо поінформованими або, будучи таким, вони зайняли певну позицію щодо певного ускладнення або, нарешті, тому, що не почуваються кваліфікованими вирішити належним чином ускладнення.

В опитуванні-дослідженні, проведеному в Сполучених Штатах, причина, яку зазначили пацієнти щодо застосування ЗГТ, дала такі дані:

77% для полегшення вазомоторних симптомів.
3% захист кісток.
55% захист серцево-судинної системи.
41% профілактика статевої дисфункції.
41% профілактика інсульту.
32% профілактика хвороби Альцгеймера.

У тому ж дослідженні причини, наведені для невикористання ЗГТ, були:

34% страх або страх кровотечі.
22% страх перед раком.
14% приросту ваги.
12% відсутність полегшення симптомів.

У клініці менопаузи медичного центру ім. Імбанако, в ОПИТАННІ
проведена в 1450 філіях, 27% застосовували певний вид гормональної терапії, лише 8% зробили це при вступі. З користувачів клініки, які не застосовували ЗГТ, опитування показало, що 81% не робили цього, оскільки лікар не сформулював їх.

Однак найбільш частими побічними ефектами для припинення терапії ЗГТ є:

• Напруга в грудях.
• Головний біль і мігрень.
• Вигляд підшкірних судин.
• Збільшення варикозних розширень.
• Аномальна вагінальна кровотеча.
• Страх перед раком молочної залози.
• Збільшення ваги.
• Здуття живота.

Приблизно половина симптомів та ознак, описаних вище, обумовлена ​​гестагеном. Крім того, різні автори повідомляють про те, що жінки не хочуть відновлювати менструацію як основну причину відмови від ЗГТ.

Аномальні пери та постменопаузальні кровотечі пов'язані головним чином з гормональними розладами та раком ендометрія. З цієї причини аномальна вагінальна кровотеча є одним з основних ускладнень ЗГТ і, крім страху перед раком, частою причиною відмови від лікування.

Відповідний підхід та лікування цього ускладнення має бути пріоритетом, оскільки, якщо його лікування є доцільним, це передбачає заспокоєння для пацієнта та лікаря, який його призначив, таким чином уникаючи відмови або втрати довіри до ЗГТ із наслідками більшого ризику для серцево-судинної системи, кістки та мозку, де естрогенам відведена захисна роль.

Традиційно було сказано, що слід досліджувати всі типи постменопаузальних кровотеч, і для цього широко застосовується біопсія ендометрія. Однак все частіше використання ЗГТ змінило цей підхід, і ми вважаємо, що концепція індукованого дисфункціонального крововиливу на матку (HUDI) повинна бути переглянута.

Визначення

Нормальна менструальна кровотеча відбувається кожні 21-35 днів, протягом 3-5 днів і в кількості, що не перевищує 80 куб.см (5 тканин/день).

Семіологічно це вважається ненормальною кровотечею в таких ситуаціях:

• Олігоменорея: часті цикли більше 35 днів.
• Поліменорея: кровотеча з інтервалами менше 21 дня.
• Гіперменорея: Сильна кровотеча в кількості, що перевищує 80 куб./День (більше 5 добре просочених гігієнічних серветок).
• Гіпоменорея: мізерна кровотеча, менше 30 куб. См (2-3 злегка забруднені рушники).
• Метрорагія: Міжменструальна, нерегулярна кровотеча під час нормального циклу.
• Менорагія: Кровотеча посилюється протягом кількох днів, у нормальній або збільшеній кількості.

Лабораторні іспити та тести до початку ЗГТ

Хоча щодо цього немає єдиної думки, перед початком ЗГТ важливо мати деяку інформацію про стан здоров'я пацієнта та фактори ризику, отримані в результаті конкретних лабораторних досліджень.

Незамінні: мамографія, ліпідний профіль, вагінальна цитологія пухлини, ТТГ.
Рекомендовано: Ультразвукове дослідження органів малого тазу, денситометрія кісток.
Необов’язково: FSH.

Біопсія ендометрію не вважається необхідною для початку ЗГТ у жінок із встановленою менопаузою. У той час як у пацієнтів, у яких спостерігаються порушення менструального циклу в перименопаузі, використання біопсії залежатиме від даних, отриманих під час попереднього трансвагінального УЗД.

Схеми замісної гормональної терапії

Схеми, що використовуються для введення ЗГТ, такі:

1. Тільки естрогени (прості)
а) Безперервний
б) Циклічний

2. Естрогени - гестагени (комбіновані)
а) Безперервний
б) Циклічний

3. Тільки гестагени
а) Безперервний
б) Циклічний

Основні вказівки на різні схеми THR

А. Тільки естрогени

У жінок, у яких немає матки, застосовується естрогеновий режим - постійно або циклічно. У пацієнтів у постменопаузі - безперервна схема, а у пацієнтів у період менопаузи - циклічна, оскільки в останніх передбачається, що вони все ще мають значний рівень естрогену, причому ідеальна найнижча ефективна доза. Ми працюємо над низькими ефективними дозами естрогенів, які будуть застосовуватися в особливих випадках, таких як пременопауза без матки та дуже пізня постменопауза (понад 70 років). Він прагне не позбавляти корисного ефекту естрогенів у ситуаціях відносних протипоказань.

Пацієнтам з маткою і, отже, сприйнятливими до патологічних кровотеч та раку ендометрія, естрогени, яким не протиставляють гестагени, протипоказані.
Однак, можливими показаннями до його використання можуть бути:

1. Важка непереносимість прогестину: (надмірне збільшення ваги, здуття живота, важка депресія).
2. Атрофічна кровотеча, важко контролюється.
3. Помітний антиестрогенний вплив на ліпідний профіль (низький рівень ЛПВЩ, підвищення холестерину ЛПНЩ, підвищення загального холестерину) .У цих випадках, якщо виникає аномальна кровотеча, пацієнта слід обстежити за допомогою УЗД, щоб виключити патологію ендометрія та прийняти відповідні адекватні.

Аномальні маткові кровотечі та прості естрогенні схеми

Наслідком використання естрогенів без протидії гестагену є гіперплазія ендометрія клінічний прояв якого гіперменорея, які можуть відображатися у схемах як безперервних, так і циклічних. Кровотеча безпосередньо залежить від дози естрогену та тривалості його застосування. Крім того, це залежить від особливої ​​та особливої ​​чутливості рецепторів до гормону.

Необхідно пам’ятати про пряму взаємозв’язок естрогенної терапії з карциномою ендометрію для своєчасної діагностики та належного лікування ускладнення. Частота аномальних кровотеч з циклічними естрогенами без протигестаційного протистояння становить приблизно 24%. З іншого боку, дослідження, проведені в 1970-х роках, повідомляють про 8- або 9-кратне збільшення відносного ризику розвитку аденокарциноми ендометрія у жінок, які отримують епогенну терапію без протидії.

Щодо діагностики та лікування цієї кровотечі, трансвагінальне УЗД тазу та біопсія-кюретаж ендометрія є дуже важливими інструментами. Лінія ендометрію, більша або рівна 5 мм на УЗД, у жінки в менопаузі з аномальними вагінальними кровотечами і досі не перебуває під гормональною терапією, є показанням для проведення кюретаж-біопсії.

Постійне пероральне або внутрішньовенне вживання гестагенів із депо-ліками (Depo-provera) є корисними для лікування. Однак, якщо є абсолютні протипоказання до прогестину, слід враховувати абляцію ендометрія або гістеректомію.

Гістеректомія не рекомендується в принципі для лікування аномальних кровотеч під час ЗГТ, якщо не встановлений діагноз раку ендометрія та згідно з протоколами лікування цієї патології.

Щодо абляції ендометрія, його використання рекомендується деякими авторами навіть для лікування класичних дисфункціональних маткових кровотеч із подібними показаннями та протипоказаннями. Показанням до абляції є, наприклад, наявність протипоказань для великої хірургічної операції (похилий вік або високий ризик анестезії).

Іншим клінічним проявом використання режиму, що містить лише естроген, є метрорагія, лікування якої подібне до лікування гіперменореї.

При застосуванні режиму безперервного використання лише естрогену також може виникнути аменорея.

У випадку з естрогенною схемою рекомендується проводити трансвагінальне ультразвукове моніторинг один або два рази на рік.

B. Безперервні прогестинові естрогени

У пацієнтів з маткою комбінована ЗГТ є важливою схемою, крім випадків, згаданих вище. Індукція гіперплазії ендометрію та/або карциноми ендометрію за схемою лише естрогену та захист, продемонстрований гестагенами, роблять цей режим одностайним.

Рекомендована мінімальна доза/день деяких прогестагенів для захисту ендометрію, яка вводиться протягом 12-14 календарних днів, така:

Медроксипрогестерон 5-10 мг
Норетистерон 0,7-1,0 мг
D-Норгестрел 150 мкг
Ципротерону ацетат 1-2 мг
Перорально мікронізований прогестерон 300 мг

Постійна комбінована схема доцільна для пацієнтів із встановленою менопаузою та з кількома роками без кровотечі, а також у пацієнтів, у яких відновлення кровотечі викликає занепокоєння (страх перед раком), дискомфорт (кровотеча у похилому віці) та додаткові витрати (збільшення сімейства ). Це також показано жінкам, які не хочуть менструації більше або перебувають у ранньому періоді постменопаузи і у яких призупинення менструації не є важливою умовою на шкоду їх жіночності та самооцінці.

Аномальні кровотечі та безперервні комбіновані схеми

У безперервній комбінованій схемі аномальна кровотеча нечітко проявляється як метрорагія, менорагія та гіперменорея.

Гіперменорея є наслідком відносного збільшення естрогену. Це відбувається переважно, коли комбінована терапія призначається окремими дозами. У презентаціях, які містять обидва компоненти в одній таблетці, такий тип кровотечі зустрічається рідше.

Лікування кровотечі в цих випадках спрямоване на зменшення дози естрогену або збільшення дози прогестагену, що простіше зробити, коли естроген і прогестаген вводяться в окремих дозах.

При постійній терапії комбінованими ліками в одній дозі метрорагія та менорагія виникають частіше. Гістологія ендометрія була проліферативною у цих пацієнтів, і тому показано збільшення гестагену.

За такою схемою 56% пацієнтів виявляють атрофію через півроку лікування.

У нашій лабораторії у багатоцентровому кооперативному дослідженні із застосуванням 2 мг 17 бета-естрадіолу та 1 мг норестестерону після одного року безперервного лікування біопсія ендометрію виявила 80% атрофію; проліферативні 12,5% та пізні секреторні 4%. Ми пам’ятаємо, що атрофія іноді є причиною кровотечі більшої інтенсивності, ніж вторинна після гіперменореї. Різницю можна встановити за допомогою ультразвукового дослідження.

Аменорея очікується через кілька місяців лікування, через три-дев’ять місяців після початку прийому ліків.

Таким чином, щодо аномальних кровотеч у безперервній комбінованій схемі:

до. Це очікується протягом перших трьох-чотирьох місяців після початку терапії.
b. Потім він починає зменшуватися, поки не досягне менше 5% після тринадцяти місяців терапії.
c. Має вищу частоту аменореї порівняно з іншими схемами ЗГТ.
d. Найбільш поширеною гістологічною картиною є атрофія ендометрія.
і. Тому при симптоматичному лікуванні слід додавати добавку естрогену.
Ф. Якщо є симптоми, пов’язані з наслідками гестації, дозу їх слід зменшити.
g. Лікування за допомогою біопсії ендометрію, навіть із надтонкими кюретками типу “Піпель”, слід зарезервувати для випадків з нерегулярною та тривалою кровотечею.
h. УЗД малого таза як показник біопсії ендометрія при безперервній комбінованій терапії має еталонний ендометрій, товщина якого дорівнює або перевищує 5 мм.
i. Режим лише естрогену, будь то безперервний або циклічний, не призначається пацієнтам з маткою, якщо немає абсолютних протипоказань до використання гестагенів, і в цьому випадку абляція ендометрія є хорошим варіантом.