Клінічні питання
DOI: 10.33570/CEUJGH.5.2.74
Диференціальна діагностика діареї
Діарея - одна з найпоширеніших причин, чому пацієнти відвідують свого терапевта або гастроентеролога. Гостра діарея проходить протягом 14 днів, при хронічній ситуації симптоми тривають більше 28 днів. Найпоширенішою причиною гострої діареї є інфекція (в Угорщині переважно вірусна інфекція). Хронічне захворювання у молодих людей часто є функціональним, тоді як у пацієнтів старшого віку більш високий рівень органічних розладів може бути виявлений. Фон хронічної діареї, як правило, складний. і класифікуються на основі органу походження або патофізіологічного процесу (осмотичний, секреторний, стеаторея, порушення моторики, змішаний), що призводить до захворювання. Походження захворювання в більшості випадків можна визначити відповідно до клінічної картини та деяких основних обстежень. Зараз гострі випадки спонтанно вирішуються протягом декількох днів, втручання потрібно лише у випадку серйозної втрати рідини та електролітів або у вразливих пацієнтів. У хронічній ситуації може бути запланована детальна діагностична робота та відповідна терапія на основі клінічних ознак, тяжкості симптомів, результатів базових тестів, наявності чи відсутності тривожних ознак та того, на скільки на якість життя впливає стан.
Однією з найпоширеніших причин звернення пацієнта до лікаря загальної практики або гастроентеролога є діарея. Ми говоримо про гостру діарею у випадках протягом 14 днів, хронічних випадках через 28 днів. Найбільш поширеною причиною гострої діареї є інфекція (в основному вірусна в Угорщині), хронічна діарея у молодих людей переважно має функціональне походження, а у пацієнтів старшого віку вона стає все більш органічною. Діарею можна розділити за переважаючим органом або патомеханізмом (осмотичний, секреторний, стеаторея, запальний, розлад моторики, змішаний). Причина хронічної діареї в основному є складною, навіть для певного захворювання. Походження діарейної хвороби можна визначити у значній частині випадків на основі клінічної картини, деяких базових досліджень. Більшість гострих діарей стихійно проходять протягом декількох днів, і втручання потрібно лише пацієнтам з більш важкими симптомами, значною втратою рідини, електроліту або іншими ризиками. У разі хронічної діареї лікар повинен прийняти рішення про подальші детальні обстеження та лікування на основі клінічної картини, тяжкості симптомів, результатів основних обстежень, наявності або відсутності тривожних симптомів та впливу симптомів на якість життя пацієнта.
Вступ
Діарея - поширена, важлива проблема у всьому світі, одна з найпоширеніших причин звернення пацієнта до лікаря загальної практики або гастроентеролога. Однак, хоча діарея інфекційного походження є однією з найсерйозніших проблем охорони здоров'я в країнах, що розвиваються, прояснення та лікування хронічних випадків часто є серйозною проблемою в розвинених країнах. Значна частина діарейних захворювань також гостро розвивається в розвинених країнах, більшість з яких можна лікувати в домашніх умовах і одужувати, але може розвинути більш важкі симптоми або продовжити хворобу. Значна кількість хронічних випадків рано чи пізно вимагає консультації фахівця та догляду. Поширеність хронічної діареї в західних країнах оцінюється у 2-5%.
Діарея трактується по-різному, виходячи з кількості, консистенції, об’єму або навіть терміновості стільця, тому завжди важливо уточнити, що пацієнт розуміє під діареєю.
Таблиця 1: Бристольська вага
Згідно з визначенням ВООЗ, діарею визначають як 3 або більше м’яких або водянистих стільців на день. (5-7 за шкалою Брістоля) (Таблиця 1). Деякі визначення також включають вміст води (> 75-85% або кількість (> 300-400 г)).
Класифікація діареї
Діарею можна класифікувати різними способами (табл. 2).
Таблиця 2: Класифікація діареї
Класифікація за тривалістю важлива: у випадках, коли протягом 14 днів ми говоримо про гостру діарею, через 28 днів вона є хронічною, постійною між ними або проміжною.
Гостра діарея в першу чергу не входить до компетенції гастроентеролога, основними причинами є інфекція (переважно вірусна в більш розвинених країнах), токсична дія, дієтичні фактори тощо.
Тривалість хронічної діареї> 4 тижні, добова кількість стільця ≥3, консистенція Брістоля 5-7.
У подальшій класифікації хронічної діареї в країнах, що розвиваються, поділ на інфекційне та неінфекційне походження є найбільш важливим. У більш розвинених країнах інфекція є відносно рідкою серед причин хронічної діареї, тоді як функціональна діарея переважає у пацієнтів молодшого віку, і все більша частка випадків органічного походження трапляється у старшій віковій групі.
Ми можемо розрізнити діарею за органом, який найбільше бере участь у її індукції (тонка кишка, товста кишка, біліопанкреатична та ін.).
Гастроентерологічний підхід, мабуть, найкраще підходить для класифікації за патомеханізмом, хоча слід зазначити, що при багатьох захворюваннях діарея розвивається за допомогою різноманітних механізмів або може змінюватися протягом хвороби. Типовий приклад: при виразковому коліті патомеханізм діареї абсолютно різний у гострій, флоридній стадії, різний у «перегорілій», неактивній, суттєво порушеній товстій кишці, і знову ж у стенозуючій пухлині в такій кишці.
У разі осмотичної діареї в шлунково-кишковому тракті залишаються осмотично активні, що не засвоюються речовини, наслідком є надходження рідини, діарея. Діарея, як правило, після їжі і проходить з голоду. У разі мальабсорбції вуглеводів рН калових мас переважно низький через бактеріальне бродіння. Такий механізм викликає діарею через певні неперетравлені вуглеводи (сорбіт, маніт) або порушення функції ферментів, наприклад дефіцит лактази, але також деякі проносні засоби (наприклад, сульфат магнію).
У разі секреторної діареї, незважаючи на голодування, у пацієнта більший об’єм водянистого стільця, класичний випадок - ендокринна діарея або діарея жовчних кислот, але деякі неінвазивні інфекції можуть спричинити подібну діарею.
Стеаторея відноситься до порушення травлення, порушення всмоктування. Табурет має жирний вигляд, характерний запах і пливе зверху на воду. Порушення травлення найчастіше спричинене дисфункцією підшлункової залози (хронічний панкреатит, муковісцидоз), зменшенням пулу жовчних кислот (цироз, непрохідність жовчних шляхів, резекція клубової кишки). Гіпотрофія найчастіше спричинена целіакією, хворобою Уіппла, синдромом короткої кишки, переростанням бактерій (SIBO), лімфатичним застоєм та хронічною мезентеріальною ішемією.
Післяопераційна діарея
Після ваготомії тулуба (навмисне або хірургічне пошкодження) швидке спорожнення шлунка часто призводить до діареї. Антректомія збільшує ризик, тоді як (проксимальна) селективна ваготомія зменшує його.
Синдром короткої кишки розвивається після великої резекції тонкої кишки, особливо якщо решта тонкої кишки нездорова. Нестача клубової кишки важче переноситься організмом.
Порушення всмоктування жовчної кислоти відбувається головним чином через велику хворобу клубової кишки (хвороба Крона, опромінюючий ентерит) або хірургічне видалення. У здорової людини реабсорбується 95% жовчних кислот в клубовій кишці. Жовчні кислоти, що переносяться в товсту кишку, провокують виділення рідини. Порушення всмоктування жовчної кислоти також є ймовірним на тлі діареї постхолецистектомії, хоча точний механізм незрозумілий.
У разі надмірного розростання бактерій тонкої кишки (SIBO) кількість мікробів у проксимальній частині товстої кишки є принаймні на порядок вищою за норму (> 105). Причини можуть включати зниження вироблення соляної кислоти після ваготомії, сліпої кишкової петлі, хірургічне видалення ілеоцекальної порожнини рота, розлад моторики, спайки після операцій на черевній порожнині, застій. Бактерії, що розростаються в тонкому кишечнику, декон'югують жовчні кислоти, які можуть взаємодіяти з ферментами, викликаючи пошкодження слизової. Діагностика складна, дорога, в основному ми використовуємо діагностичний тест з використанням нерассасывающихся антибіотиків.
Диференціальна діагностика
На додаток до рідкісної кривавої або гнійної діареї, запальні випадки (табл. 3) характеризуються болями в животі, часто лихоманкою та підвищеними запальними показниками. На додаток до класичних методів діагностики, значення фекального кальпротектину має важливе значення у діагностиці, ізоляції та спостереженні за цією групою пацієнтів, яке зараз проводиться на рівні первинної медичної допомоги у багатьох країнах.
Таблиця 3: Діарея запального походження
Значною та непростою групою пацієнтів є випадки, засновані на розладі моторики (післяопераційний, гіпертиреоз, діабетична ентеропатія, функціональна діарея, SIBO тощо), де прискорений, але, можливо, уповільнений кишковий транзит відповідає за діарею, принаймні частково.
Діарея, пов'язана з колоректальною пухлиною, в інших випадках поперемінною діареєю, є дуже важливим симптомом, який не є настільки поширеним або характерним для запущеного захворювання.
Діарея була зареєстрована у понад 700 лікарських засобах, при цьому обстеження становлять близько 7% усіх побічних ефектів. Найвідомішими є антибіотики, інгібітори протонної помпи, діарея, пов'язана з метформіном (табл. 4).
Таблиця 4: Основні ліки від діареї
Гастроентеропанкреатичні нейроендокринні пухлини є гетерогенною групою пухлин, що походять із зародкових нейроендокринних клітин кишечника та розподіляються із груп клітин, розкиданих по всьому тілу, і є важливим, хоча і рідкісним станом. Вони можуть спричинити широкий спектр симптомів, частково механічно, а частково завдяки можливому виробленню гормонів. Діарея характерна лише для меншої частки нейроендокринних пухлин (VIP-om, карциноїдна пухлина, гастринома).
Діагностичні міркування
Діарея є загальним симптомом, і значна частина випадків заживає спонтанно. Гостра діарея є проблемою головним чином, якщо вона пов’язана зі значною втратою рідини, втратою електролітів, ексикозом або якщо вона виникає у особи, яка перебуває в групі ризику через її вік, загальний стан, супутні захворювання або, можливо, імунодепресивний стан.
Класичні методи діагностики (анамнез, фізичне обстеження) дуже допомагають в орієнтації. Вік (молодий, літній пацієнт), тривалість скарг (кілька днів, тижнів, місяців або більше років), епідеміологічні дані, умови життя пацієнта, соціальні умови, можливі поїздки, супутні симптоми, супутні захворювання, стан харчування, симптоми тривоги (значні втрата ваги, кров’янистий стілець, лихоманка, анемія тощо), характер скарг, особистість пацієнта, запальні маркери, усі фактори, що дають корисну інформацію для уточнення діагнозу та лікування.
Характер стільця може також надати корисну інформацію: невеликі кількості частих випорожнень, тенезми, кров’янистий стілець вказують на походження товстої кишки, рідше виділяється, діарея більшого обсягу походження тонкої кишки. Жирний стеаторей, Мальдігестіора, плаває над водою з характерним запахом.
За допомогою вищезазначених та деяких базових лабораторних та візуалізаційних досліджень діарея може бути обмежена у переважній більшості випадків. У багатьох випадках симптоми чітко вказують на певне захворювання або групу захворювань, в цьому випадку проводиться цілеспрямоване обстеження. Однак слід також бачити, що точні причини діареї у значній кількості випадків неможливо з'ясувати або зробити лише дорогими обтяжливими тестами як для пацієнта, так і для медичного працівника. У цьому випадку, якщо немає конкретних підозр у будь-якому напрямку, в основному наявність або відсутність тривожних симптомів, загальний стан пацієнта, тяжкість та постійність симптомів, передбачуваний діагноз або емпірично розпочате лікування повинні бути вирішені щодо подальшого детальні обстеження (якщо це можливо і потрібно їм).
Значна частина хронічної діареї є функціональною, особливо у молодих пацієнтів. На додаток до вищезазначеного, критерії Рома IV можуть допомогти у позитивному діагнозі функціональних захворювань: періодичні болі в животі, що тривають щонайменше 3 місяці, щонайменше 3 дні на місяць, що супроводжуються зміною форми стільця (діарея в у випадку синдрому домінантного подразненого кишечника/СРК); симптоми купіруються після дефекації. У випадку функціональної діареї критерії подібні, але біль у животі відсутня. Чутливість та специфічність критеріїв ромів, особливо з урахуванням симптомів тривоги, є досить хорошою, що дозволяє уникнути значної частини непотрібних, обтяжливих та дорогих обстежень.
Звичайні аналізи крові можуть свідчити про триваючу запальну хворобу або хворобу, що триває, а також надати важливу додаткову інформацію про загальний стан пацієнта (рідина, баланс електролітів, харчовий статус, супутні захворювання). Деякі лабораторні дослідження (целіакія, нейроендокринні пухлини, що продукують гормони тощо) можуть мати вирішальне значення для з’ясування деяких захворювань.
На додаток до досліджень культури, виявлення крові у фекаліях та визначення лейкоцитарних маркерів у фекаліях (кальпротектин, лактоферин) мають велике клінічне значення для виявлення та навіть подальшого моніторингу запальних та злоякісних захворювань.
Також важливими є дослідження зображень. УЗД черевної порожнини напр. вона набуває все більшого значення в комплексному догляді за запальними захворюваннями кишечника, але також має важливе значення для прояснення інших захворювань кишечника, а також захворювань підшлункової залози. Роль обстежень КТ та МР (MDCT, КТ-колонографія, КТ/МР-ентерографія) ще більш важлива у детальній діагностиці, будь то дивертикуліт, хвороба Крона, колоректальні пухлини або нейроендокринні пухлини.
Роль та значення ендоскопії та біопсії у лікуванні діарейних захворювань є незаперечною, що не означає, що її слід проводити завжди. Його вказівка в основному є авторитетною, як описано раніше. Для діагностики запальних захворювань кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона, мікроскопічний коліт, колоректальні новоутворення, колоноскопія або (сигмоїдоскопія, ілеоколоноскопія) або біопсія має важливе значення, а також при міокарді порівняно легко діагностувати, коли ви думаєте про це.
Ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту має більш цілеспрямовані показання, з’ясування целіакії, підозру на хворобу Уіппла, повну оцінку хвороби Крона тощо.
Ендоскопічні дослідження часто проводяться не з метою уточнення передбачуваного діагнозу, а з метою виключення через хронічні симптоми.
Інші тести (тест на видих H2, мальабсорбція жовчних кислот, функціональні тести підшлункової залози, детальне обстеження нейроендокринних пухлин) різною мірою є частиною щоденної практики. Очевидно, що деякі дорогі, складні тести рекомендується проводити лише в центрах.
Яка роль дієти при скаргах на діарею?
У сучасному світі, під значним впливом соціальних медіа та моди, маси пацієнтів з’являються за гастроентерологічними наказами зі здутими, скаргами на діарею, вважаючи, що вони мають харчову алергію та харчову непереносимість. Однак існує велика кількість непотрібних, дуже дорогих витрат на тести на непереносимість та харчову алергію з мінімальною корисною інформацією.
Більш цікавим питанням є те, чи можуть деякі дієтичні фактори викликати діарею в здоровому кишечнику, певні розлади (наприклад, дефіцит лактази), кишкові або інші захворювання шлунково-кишкового тракту (наприклад, синдром короткої кишки, екзокринна недостатність підшлункової залози), чи справжня непереносимість їжі - ідіосинкразія.
Фруктоза напр. полегшена дифузія, повільніше всмоктування дисахариду. Якщо ви вживаєте більшу кількість фруктози, перевищення абсорбційної здатності може призвести до осмотичної діареї та здуття живота через порушення всмоктування фруктози та бактеріального бродіння вуглеводів, що надходять у товсту кишку. Сукупна наявність діареї та здуття живота на додаток до СРК може свідчити про порушення всмоктування вуглеводів. Варто також зазначити, що крім звичайної кількості споживання фруктів, мальабсорбція фруктози є рідкістю, це більше «їжа», виготовлена зі штучним ароматизатором, наприклад відбувається при вживанні більшої кількості “безалкогольного напою”.
Найвідомішим, найпоширенішим станом мальабсорбції вуглеводів є дефіцит лактази “дорослого типу”. Ми не розглядаємо основи цього, але варто підкреслити, що для перевіреного діагнозу для проведення тесту H2-дихання не потрібен лише «генетичний тест». Також часто забувають, що порушення всмоктування лактози може бути тимчасовим, напр. у зв'язку із запаленням, що вражає тонку кишку.
Теоретичне обговорення дієти FODMAP (ферментабельний дисахарид олігосахаридів та монозахариди та поліоли) виходить за рамки огляду, однак, за деякими даними, це може полегшити скарги пацієнтів у певної частини пацієнтів.
З'ясування актуальності та точного характеру чутливості до целіакії до глютену все ще є завданням на майбутнє. Ми бачимо, що людина, яка на порядок перевищує кількість справжніх людей, що страждають на целіакію, приходить до наказів із вірою в непереносимість глютену, що в подальшому є невиправданим. В даний час ми не знаємо, чи можна їм рекомендувати безглютенову дієту, чи благотворний ефект, зазначений багатьма, є лише ефектом плацебо чи об’єктивною основою.
Серйозною проблемою таких дієтичних "путівників", які поширені в соціальних мережах та друкарській пресі, є те, що вони використовуються без мінімального професійного контролю або необхідних медичних попередніх обстежень.