Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на конгресі ІЛ чилійського відділу Американського коледжу хірургів на курсах черевної та травної хірургії, Сантьяго, 3-7 травня 2005 р.
Президент: д-р Алехандро Мандуджано; Відповідальний секретар: д-р Педро Урібе.
Вступ
Доброякісна пухлина печінки є поширеною патологією сьогодні, і всі хірурги, навіть коли вони не належать до гепатобіліарної спеціальності, стикаються з цією проблемою щодня, оскільки це дуже часта причина консультацій. Кількість виявлених результатів печінки в ехотомографах та інших візуалізаційних тестах, проведених з інших причин, приголомшує, тому підхід та лікування доброякісних пухлин печінки повинні бути відомі сьогодні.
Клінічні прояви доброякісної пухлини печінки як ускладнення, будь то розрив, кровотеча або біль, рідкісні. Найбільш частим є те, що це відбувається випадково, і в цих випадках найбільшою проблемою для прийняття рішень є виключення злоякісної пухлини, яка є основною причиною тривоги у пацієнтів, які звертаються за цією патологією; тому диференціальний діагноз з гепатокарциномами або пухлинами внутрішньопечінкової жовчної протоки є важливим аспектом. Менш важливими є інші варіації поведінки пухлин печінки, такі як розрив або кровотеча, прискорене зростання та злоякісний потенціал, який мають деякі доброякісні пухлини печінки.
Знання про еволюцію та природну історію цих уражень значно просунулися завдяки чудовому розвитку хірургії печінки, анатомічним знанням, допоміжним методикам та ресурсу візуалізації, що полегшує дослідження. Крім того, лапароскопічна хірургія, яка є привабливою альтернативою, стає все більш доступною, і зростає можливість проведення хірургічного аналізу будь-якого ураження, яке займає простір у печінці.
Сьогодні біопсія вузлів печінки навряд чи необхідна. Сучасна візуалізація, особливо магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія, зробила корисність біоптатів для розрізнення доброякісних та злоякісних пухлин печінки майже застарілими. Звичайно, все ще існують ситуації, коли біопсія є важливою, але це ресурс, який використовується все рідше і менше для визначення того, доброякісне чи злоякісне ураження.
Рішення щодо хірургічного втручання, як і при інших хірургічних патологіях печінки, буде залежати, особливо, від аналізу ризику ускладнень, що спостерігаються після ураження, як тільки буде визначено його природу., проти ризик проведення хірургічної процедури. У цьому сенсі ефективність хірургічних операцій на печінці значно покращилася за останні роки, і сьогодні численні серії гепатектомій без смертності з’являються все частіше, саме цього слід досягти. Аналіз того, як і коли проводити резекцію печінки при доброякісних ураженнях, подібний до аналізу злоякісних уражень: відповідний відбір пацієнта повинен бути зроблений з точки зору хірургічного ризику, враховуючи функціональний резерв печінки, технічне вдосконалення, лапароскопічна хірургія та використання нових технологій, які краще відбирають пацієнтів.
Ядерно-магнітний резонанс і томографія застосовуються у складних випадках, коли важко прийняти рішення і часто використовують обидва ресурси. МРТ має певні переваги, оскільки не використовує нефротоксичний контраст і краще характеризує характер уражень; Але комп’ютерна томографія та реконструкції, виконані за допомогою цієї техніки, дозволяють краще стратегічне планування операції, ніж МРТ. Це варіюється від центру до центру, але загалом МРТ дуже корисний для характеристики характеру травми. Якщо ви хочете дізнатися, чи є вузлик гіперпоглинання гепатокарциномою чи гемангіомою, коли він дуже малий, МРТ буде трохи кращим, ніж сканування, але для визначення того, як буде проведено резекцію складного ураження та який буде ризик, дуже важливо мати комп’ютерну томографію з хорошими реконструкціями.
Існує багато класифікацій вузлів печінки: найкориснішою є та, яка згрупує їх у тверді та кістозні, оскільки відразу ж поділяє на різні схили. Тверді доброякісні пухлини - це аденоми та фокальні вузликові гіперплазії, а мезенхімальні - гемангіоми. Кістозні пухлини - про які тут мова не піде, - це прості кісти печінки та цистаденоми. Найбільше труднощів при прийнятті рішень викликають аденоми, фокальна вузликова гіперплазія та гемангіоми.
Гемангіома
Гемангіома - найпоширеніша доброякісна пухлина печінки; може траплятися у будь-якому віці, і новонароджених спостерігали з гігантськими гемангіомами, які виробляють шунтування справа наліво, з ціанозом; і серед жінок спостерігається незначне переважання. Вони є вродженими гамартомами, майже всі невеликі, менше 10 см, і 90% з них представлені як одне ураження. Визначено, що деякі фактори, що сприяють його зростанню, такі як вживання естрогену та вагітність. Вони не мають злоякісного потенціалу, більшість з них протікають безсимптомно, і коли вони мають симптоми, вони викликають біль у правому верхньому квадранті; вони рідко проявляються у вигляді черевної маси, а жовтяниця та кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту є анекдотичними ускладненнями. На МРТ гемангіоми є гіпоінтенсивними в Т1, дуже інтенсивними в Т2, і коли вводять гадоліній, виникає периферичне наповнення, яке характеризує їх гіпоінтенсивним центральним рубцем, який на задньому плані є не рубцем, а способом розподілу контрасту середній.
Хоча багато говорять про можливість розриву гемангіоми, це ускладнення рідкісне. Існує багатоцентрове дослідження, в якому були обстежені всі випадки спонтанного розриву, опубліковані в літературі, і виявлено 62 випадки, деякі з них зі смертністю, але в цілому це ускладнення завищено. Існують дослідження, в яких проводилося порівняння подібних груп пацієнтів з гемангіомами, оперованих і не оперованих, і пацієнти, які не перенесли операції, не мали ускладнень розриву.
Резекція абсолютно показана, коли гемангіома є симптоматичною, тобто, коли пухлина цього типу викликає біль, її необхідно резекувати; Складність виникає у випадку невеликої гемангіоми, оскільки в цих випадках важко визначити, чи біль дійсно походить від пухлини, жовчного міхура або товстої кишки, серед інших структур, які також можуть боліти. У разі ураження біль - це сильний біль, розташований у правому підребер’ї: у випадку великої гемангіоми дискусія не проводиться: її потрібно видалити, так само, як ураження з відомими або часом невідомими причинами, зростання яких відбувається швидко, не забуваючи про те, що є гемангіомоподібні ураження, які можуть бути злоякісними, як це відбувається у випадку з гемангіосаркомами, які у виняткових ситуаціях можуть сплутати і викликати діагностичні сумніви. Кілька років тому класична рекомендація встановила, що ураження розміром більше 10 см є кандидатами на хірургічне втручання, оскільки вони викликають проблеми внаслідок масового ефекту та тому, що вони мають більший ризик ускладнень. Сьогодні ця концепція є дискусійною, і існує згода, що розмір гемангіоми сам по собі не є хірургічним показанням.
Іноді неможливо визначити тип ураження, особливо коли гемангіома дуже мала, менше 2 см, як це сталося у випадку ураження гіперпоглинанням у пацієнта з гіпернефромою в анамнезі, при якій не було жодної можливості диференціювати одне ураження іншого, для якого проводили лапароскопічну резекцію, і було встановлено, що це гемангіома. Іноді важко відрізнити одне ураження від іншого, а іноді існує середовище злоякісної пухлини, що вимагає резекції. Класична гігантська гемангіома зазвичай викликає значний біль у правому верхньому квадранті, що вимагає резекції. Загалом, симптоматичними гемангіомами є, як правило, великі гемангіоми, і коли є біль, пов’язаний з невеликою гемангіомою, слід підозрювати, що біль походить з іншого регіону.
Фокальна вузликова гіперплазія
Його розподіл подібний до розповсюдження аденоми як другої причини доброякісних пухлин. Зазвичай це поодинокі ураження, менших розмірів, і за рентгенологією вони мають патогномонічний елемент, який є центральним рубцюванням. Загалом вони залишаються такими розмірами, в яких їх діагностують, хоча в деяких випадках вони можуть займати великі обсяги печінки, але це виняткові випадки. Вони пов'язані з гемангіомами, і нерідкі випадки, коли у пацієнта одночасно виникають вогнищеві вузликові гіперплазії, аденоми та гемангіоми.
При магнітно-резонансній томографії вони гіпоінтенсивні на Т1 і злегка гіперінтенсивні на Т2, на відміну від гемангіом, які більш васкуляризовані; і вони мають характерний центральний рубець, який практично підтверджує діагноз. Шрам стає більш інтенсивним після введення гадолінію і може нагадувати форму вагонного колеса. Можуть бути дуже великі ураження, як це відбувалося у пацієнта, який мав крововилив у фокальній вузликовій гіперплазії, але це ускладнення є рідкісним. Вони не мають злоякісного потенціалу, тому поведінка в цих випадках є консервативною, особливо при невеликих вогнищевих вузликових гіперплазіях. Важливо зазначити, що вони можуть бути дуже периферійними, але це не виправдовує резекції; лапароскопічна хірургія через свою простоту має вищий ризик, ніж невелика фокальна вузликова гіперплазія, яка не змінюється в розмірах.
В даний час резекція вважається виключно показаною, коли спостерігається значне зростання або у випадку діагностичних сумнівів у пацієнта, який має новоутворене середовище. Біопсії при невеликих ураженнях мало корисні, оскільки в патологічній анатомії важко відрізнити шматочок фокальної вузликової гіперплазії від нормальної паренхіми, і важко виявити ці вогнища, коли вони малі.
Хоча вогнищеву вузликову гіперплазію, як правило, не оперують, це потрібно було робити пацієнту, який мав дуже глибоке ураження, пов'язане зі збільшенням рівня трансаміназ та лужних фосфатаз. Цей пацієнт проходив хіміотерапію раку молочної залози, і, незважаючи на всі зусилля, тип ураження не вдалося визначити, тому була проведена лапароскопічна резекція, незважаючи на складність розташування.
Аденоми
Вузол регенерації
Доброякісною патологією, яка спостерігається частіше попередніх, є вузол регенерації. Для лікарів, які здійснюють моніторинг хворих на цироз печінки, часто зустрічаються вузлики печінки, на основі яких слід визначити, чи відповідають вони регенеративним вузлам або гепатокарциномам, що, як правило, досить складно залежно від ситуації пацієнта. Візуалізація, як правило, дуже корисна для диференціації диспластичного вузлика від гепатокарциноми у хворого на цироз печінки, і іноді слід робити лапароскопічні резекції, як це було у випадку пацієнта з цирозом, у якого резекція гепатокарциноми була досягнута за допомогою лапароскопічної хірургії.
Висновки
Доброякісні пухлини печінки є частою причиною консультацій. Більшість з цих пухлин не оперуються, але проходять спостереження. Лапароскопічна хірургія печінки має відігравати важливу роль при доброякісних пухлинах, але не при злоякісних пухлинах печінки, за винятком чітко визначених винятків, оскільки існує ризик поширення.
Загалом гемангіоми оперують, коли вони мають симптоматичний характер; Майже всі аденоми оперовані за винятком; а фокальні вузликові гіперплазії оперуються лише дуже рідко. Коли є діагностичні сумніви або ураження із підозрою на злоякісну пухлину, слід проводити хірургічне видалення. Кожному хірургу доводилося спостерігати випадки рентгенологічної діагностики доброякісних пухлин печінки, які в підсумку мали злоякісний характер.
Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на конгресі ІЛ чилійського відділу Американського коледжу хірургів на курсах черевної та травної хірургії, Сантьяго, 3-7 травня 2005 р.
Президент: д-р Алехандро Мандуджано; Відповідальний секретар: д-р Педро Урібе.
Експонент: Ервін Бакель [1]
Приналежність:
[1] Клініка Лас Кондес, Сантьяго, Чилі
Цитування: Баккель Е. Доброякісні пухлини печінки. Коли спостерігати? Коли оперувати?. Medwave 2006 вересень; 6 (9): e631 doi: 10.5867/medwave.2006.09.631
Дата публікації: 01.07.2003
Коментарі (0)
Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.
До цієї статті ще немає коментарів.
Щоб коментувати, потрібно увійти
Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.
Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.