У повсякденній практиці існує величезна різниця між наявними знаннями та знаннями, які можна засвоїти. Щоденні рішення ґрунтуються насамперед на індивідуальному досвіді, звичках, експертних оцінках і набагато менше на наукових даних.

Нестача часу, обсяг процедур, ліків, поживних речовин та доступних інструментів унеможливлює нам детальніше розібратися з усіма проблемами. З іншого боку, пацієнти стають більш вимогливими, поінформованими та часто задають питання про лікування та прогноз, на які ми не можемо відповісти. Більшість із них вже не заспокоює зухвала гра ролі «великого мага». Щоб уникнути втрати довіри, нам потрібно використовувати найкращі наявні докази у своїй щоденній практиці, які ми поєднуємо з накопиченим досвідом, патофізіологічними знаннями та індивідуальними особливостями пацієнтів. Ми також повинні враховувати потреби інформованого пацієнта у своїх клінічних рішеннях. Зрештою, мета - найкраще одужання ціною найменшої жертви.

Доказова медицина

Доказова медицина (EBM), a статистично доведена, систематична, міждисциплінарна дисципліна, заснована на наукових доказах. З його допомогою ми можемо отримати прості та практичні відповіді на чітко сформульовані клінічні питання.

Наприклад, яка ймовірність того, що ми можемо поставити діагноз своєму пацієнту за допомогою певного клінічного тесту? Або яка терапія є найбільш підходящою для нашого пацієнта? Ці відповіді не є результатом суб'єктивної оцінки діагнозу або лікування одного або кількох пацієнтів. У більшості випадків система EBM вже дає відповіді на найпоширеніші питання на основі систематичного аналізу. Їх доказове значення або навіть слабкість представляє найбільшу безпеку як для лікаря, так і для пацієнта.

Як народжуються ці докази?

Найпростіший спосіб проілюструвати метод - на прикладі ліків. Ми можемо вибрати препарат "А" або "В" для лікування захворювання. Обидва препарати були вивчені в клінічних випробуваннях до та після реєстрації. Відповідно до визначеного протоколу, в певній, бажано однорідній популяції, деякі пацієнти отримували ліки «А» і плацебо в іншій. Пацієнти були випадковим чином розподілені в ту чи іншу терапевтичну групу, і ні терапевтичний персонал, ні пацієнт не знали, до якої вона належить.

Через певний проміжок часу гілки можна замінити після відповідного періоду «змивання». Таким чином, ефективність, а також безпеку препарату можна цілком об’єктивно виміряти. PICO - популяція, втручання, контроль, результат. Звичайно, це було схоже на препарат "В". Отримані РКВ (рандомізоване контрольоване дослідження) порівнянні зі статистичним аналізом. Результати свідчать про те, що лікарська терапія "А" або "В" є більш ефективною та/або безпечнішою.

Оскільки структура, дизайн, методологія обробки даних досліджень, синтез та якість результатів, а отже, і їхня доказова цінність, також різняться, це слід вивчати під час статистичних оцінок. Неправильно виконані тести не включаються до статистичної обробки, щоб уникнути упередженості, що зазначається разом із критичними зауваженнями.

Отже, виходячи з сили доказів існує певна ієрархія, з яких а на піку мета-аналізів на основі множинних РКИ а внизу - висновки експертів.

доказова

Звичайно, ієрархію доказів також можна визначити кількісно і чіткість рекомендацій, зроблених з них, також може бути вказана.

Поступова класифікація рівнів доказовості

1 ++ Результати отримані з високоякісного звіту про систематичний огляд або кількох рандомізованих контрольованих випробувань з дуже низьким потенціалом систематичного упередження.

1 + Результати отримані з добре виконаного звіту про систематичний огляд або кількох рандомізованих контрольованих досліджень з низьким потенціалом систематичного упередження.

1 - Результати отримані з високоякісних звітів про систематичний огляд або кількох рандомізованих контрольованих випробувань з високим потенціалом систематичних помилок.

2 ++ Результати отримані із систематичного огляду когортних або контрольних досліджень доброякісних досліджень або з якісних когортних або контрольних досліджень з дуже низьким ризиком систематичних помилок та незрозумілих наслідків та високою ймовірністю причинно-наслідкового зв’язку між доказами та висновками.

2 + Результати отримані в результаті добре розроблених когортних досліджень або досліджень, що контролюють конкретні випадки, в яких ймовірність систематичної помилки та незрозумілості низька, а ймовірність причинно-наслідкового зв’язку між доказами та висновками середня.

2 - Результати отримані з когортних та контрольних досліджень, в яких існує високий ризик систематичних помилок та незрозумілих наслідків, а взаємозв'язок між доказами та висновками, ймовірно, не буде причинно-наслідковим.

3 Результати отримані з спостереження без розробки тесту (наприклад, тематичні дослідження, серії випадків).

4 Результати базуються на професійній думці (професійний коледж, дослідницька група, експерт).

(На підставі документа Міністерства охорони здоров’я, соціальних справ та сім’ї (2004), із змінами та доповненнями.)

Мета-аналіз - це систематичні огляди літератури в різних базах даних (наприклад, Cochrane Library, MEDLINE). База даних систематичних оглядів Кокранівської співпраці (CDSR) розроблена із застосуванням суворого методологічного та редакційного процесу. Оскільки сила доказів змінюється відповідно до вищезазначеної класифікації, рекомендації, винесені з них, також різняться за силою.

Рівні доказових рекомендацій (керівних принципів)

Рекомендація рівня А: Рекомендації ґрунтуються на щонайменше одному систематичному огляді літератури, що є доказом ступеня 1 ++ та добре адаптовані до конкретної ситуації в галузі охорони здоров’я; або на основі принаймні 1+ рівня доказів, добре пристосовується та чітко демонструє подібні ефекти.

Рекомендація рівня B: Рекомендації повинні ґрунтуватися на дослідженнях, що забезпечують докази щонайменше 2 ++, добре адаптовані до ситуації в галузі охорони здоров’я і однозначно мають подібний ефект; або Рівень 1 ++ та 1+, але базуються на доказах, які можуть застосовуватися лише із застереженнями до певної ситуації в галузі охорони здоров’я.

Рекомендація рівня С: Рекомендації ґрунтуються на дослідженнях із щонайменше 2+ рівнями доказів, які добре адаптовані до ситуації в галузі охорони здоров’я і явно мають подібний ефект; або рівень 2 ++, але на основі доказів, які можуть застосовуватися лише із застереженнями до певної ситуації в галузі охорони здоров’я.

Рекомендація рівня "D": Рекомендації щодо доказів рівня 3-4; або рівень 2+, але базуються на доказах, які можуть застосовуватися лише із застереженнями до певної ситуації в галузі охорони здоров’я.

(На підставі документа Міністерства охорони здоров’я, соціальних справ та сім’ї [2004], із змінами та доповненнями.)

На практиці рекомендації рівня А і В вважаються найсильнішими, що ми обов'язково повинні врахувати. THE Рекомендації рівня C та D сила доказів, що стоять за цим, скромна, дотримуйтесь його, лише якщо це відповідає нашому власному досвіду та уподобанням пацієнта.

Рекомендації, надані EBM, стосуються лише професіоналів та професіоналів вони не означають будь-якої прихильності до того чи іншого продукту або процедури, діагностичного методу. Вони означають, наскільки ефективним чи надійним є той чи інший препарат у певній популяції на основі систематичного аналізу наявних на даний момент доказів. Якщо базуватися на останніх дослідженнях останні результати виникають, вони може внести зміни до рекомендацій, вони можуть навіть змінити свій напрямок. Рекомендації ніколи не є виключними, оскільки подібні продукти або процеси можуть мати докази подібної міцності.. Докази обмежені конкретним товаром та популяцією. Їх не можна екстраполювати на подібні продукти чи процеси або на іншу сукупність.

Можна побачити, що при формулюванні рекомендацій має значення лише сила доказів, тому метод EBM об’єктивна допомога практикуючому лікарю.

Широке використання EBM відповідає інтересам пацієнтів, але воно також забезпечує захист для нас, коли це потрібно. Докази - це не просто інформація, яка просто перезаписується іншою інформацією, отримання роботи та трудомісткість, і результат не може бути визначений заздалегідь.

Важливо чітко розуміти, для чого EBM може, а що не може використовуватися. Неминуче розповсюдження «медицини, що базується на доказах», також зашкодить індивідуальним інтересам, відсунувши «медицину, яка базується на високому рівні» на задньому плані. Однак все це зменшує безпеку та ефективність, яку можна досягти методом як для пацієнта, так і для лікаря.

доктор. Ференц Фекете, Дитяча лікарня Хайма Паля
статті автора