Цей повний текст є відредагованою стенограмою лекції, виголошеної на клінічному засіданні кафедри медицини лікарні ClÃnico Universidad de Chile. Публікація цих матеріалів стала можливою завдяки редакційній співпраці Medwave та Медичного відділення лікарні ClÃnico Universidad de Chile. Директором кафедри медицини є доктор Алехандро Котера.
Вступ
Важливість раку молочної залози добре відома: відомо, що це найпоширеніший рак у жінок і що його прогноз тісно залежить від стадії, на якій він досліджується: виживання на 8 років становить 90%, 70%, 40% і 10% відповідно до раку - це стадії I, II, III та IV відповідно. IV відповідає розгалуженому раку молочної залози, практично невиліковний.
У Чилі не проводять досліджень захворюваності та поширеності, проте є показники смертності. На наступному малюнку видно, що рак молочної залози є другою або третьою причиною смерті від раку у жінок в Чилі після раку жовчного міхура та жовчних шляхів, хоча ці цифри не відображають захворюваність на рак молочної залози (рис. 1).
 |
| Фігура 1. Рівень смертності від раку у жінок, Чилі. |
У США рак молочної залози є основною причиною раку у жінок, але він не є основною причиною смерті, і навіть крива смертності в останні десятиліття зменшується (1), як показано на рис.
| Малюнок 2. Щорічні показники смертності від раку, з урахуванням віку, США з 1930 по 2003 рік. |
Фактори ризику раку молочної залози
- Вік.
- Стать: рак молочної залози набагато частіше зустрічається у жінок, і лише 1% випадків трапляється у чоловіків, але у них він дуже агресивний.
- Сімейний анамнез: коли існує прямий сімейний анамнез раку молочної залози, у пацієнта набагато вищий ризик розвитку захворювання.
- Менструальні та репродуктивні фактори: рання менархе та пізня менопауза нібито мають підвищений ризик розвитку раку.
- Алкоголь: дослідження суперечливі; На думку деяких, помірне або надмірне вживання алкоголю збільшує ризик, але інші дослідження показують, що низьке споживання алкоголю може допомогти зменшити ризик.
- Дієта: Було сказано, що дієта з високим вмістом жиру може збільшити ризик, але в недавньому дослідженні 2006 року, в якому взяли участь близько 30 000 американських жінок, половина з яких отримувала дієту з низьким вмістом жиру, а інша половина звичайну дієту, підвищеного ризику не спостерігалося.
- Генетичний фактор: це може статися через сімейне успадкування або мутації, які становлять лише 10% раку молочної залози, але наявність цієї генетичної мутації передбачає дуже високий ризик раку.
Є два гени BRCA-1, розташовані на хромосомі 17 та BRCA-2, розташовані на хромосомі 13. Генетична мутація гена BRCA-1 пов’язана з 85% ризиком розвитку раку молочної залози та 45% ризиком розвитку раку молочної залози . яєчник; мутація BRCA-2 несе 60% ризику розвитку раку молочної залози. У США, коли ця генетична зміна виявляється у жінок, проводять профілактичну мастектомію.
Профілактика раку молочної залози
Кажуть, що заняття аеробними вправами тричі на тиждень по 40 хвилин зменшують ризик раку молочної залози; дієта не мала б серйозного впливу, як уже згадувалося раніше; тютюн відіграє чітку роль у захворюваності на рак молочної залози; ефект алкоголю не дуже чіткий; а щодо грудного вигодовування сказано, що годування немовлят молоком більше шести місяців може бути захисним фактором, але це теж не дуже зрозуміло. Щодо хіміопрофілактики, у великому дослідженні, розробленому американською групою та опублікованому в 1998 р., В якому протягом семи років спостерігали за 13 000 жінок, які отримували тамоксифен або плацебо, було виявлено, що препарат зменшує ризик розвитку раку молочної залози більш ніж на 50% . Крім того, гормональна терапія тамоксифеном захищає від остеопорозу, але збільшує частоту раку ендометрія та інсультів, тому слід зважити користь та ризики. Для цього застосовується шкала Оцінка Гейла, що передбачає ризик розвитку раку молочної залози відповідно до різних факторів, таких як вік, попередні біопсії та сімейний анамнез, серед інших; якщо він оцінка з Гейл становить 1,76%, жінка повинна отримувати тамоксифен.
Ранній скринінг на рак молочної залози: скринінг (скринінг)
Методи, доступні для виконання скринінг раку молочної залози:
- Самообстеження молочної залози
- Мамографія
- УЗД
- Магнітно-резонансна томографія (ЯМР)
Самообстеження молочної залози є основним заходом скринінгу (скринінг), але коли жінка виявляє грудку в грудях, це вже занадто пізно: отже, Золотий стандарт це мамографія. Це можна зробити за допомогою різних методів - від традиційної до цифрової мамографії, що дозволяє виявити високий відсоток випадків раку молочної залози, хоча і не 100%; Отже, у молодих жінок із щільнішими грудьми або у жінок, які є носіями мутації та мають більш високий ризик розвитку раку молочної залози, дослідження слід доповнити іншими методами, такими як УЗД або МРТ, що є чудовим тестом, але ще не стандартизований як метод випробування скринінг за його високу вартість.
Звіт про мамографію завжди включає BI-RAD (Система звітності про зображення грудей та система баз даних) в діапазоні від 0 до 6, при якому 0 відповідає підозрілому ураженню, яке потребує подальшої оцінки, а 6 є підтвердженим біопсією злоякісним ураженням. Важливо те, що якщо у звіті про мамографію вказано BI-RAD 4 і 5, пацієнт повинен піти на біопсію (Таблиця I).
| Таблиця I. Класифікація BI-RAD мамографічних уражень. |
RNM вказується в таких випадках:
- Пальпуються пухлини, приховані на мамографії.
- Підпахвові метастази без відомого первинного захворювання (більшість із них - рак молочної залози).
- Долькові карциноми молочної залози, які, як правило, мультифокальні або двосторонні.
- Щільні молочні залози у пацієнтів молодого віку.
- Пацієнти високого ризику з мутацією BRCA 1 та 2.
Рак молочної залози знаходиться в плані AUGE, який містить правила проведення МРТ, коли це доречно.
На рис. 3 спостерігаються два ураження: зліва з неправильними межами, в яких мамографія була зареєстрована як BI-RAD 4, а біопсія підтвердила тубулярну карциному. Зображення праворуч з гострими краями було повідомлено як BI-RAD 2, а біопсія підтвердила фіброаденоліпому.
| Малюнок 3. Ліва, трубчаста карцинома. Справа, фіброаденоліпома (опис у тексті). |
На наступному зображенні показано спікульоване ураження з неправильними межами, яке було повідомлено як BI-RAD 4; біопсія виявила, що вона відповідає інвазивній часточкової карциномі молочної залози (рис. 4).
| Малюнок 4. Поразка BI-RAD 4, що відповідає інвазивній часточкової карциномі. |
УЗД - це додаткове дослідження мамографії, яке завжди потрібно вимагати, оскільки те, що не видно на мамографії, можна побачити на УЗД, або навпаки. На зображенні нижче показано вузлик, який затінений ззаду і має передньо-задній діаметр, менший за поздовжній діаметр, що характерно для злоякісного ураження молочної залози. Також повідомлялося як BI-RAD 4. Підтверджена інвазивна протокова карцинома (рис. 5).
| Малюнок 5. Поразка BI-RAD 4, що відповідає інвазивній протоковій карциномі (опис у тексті). |
Наступне зображення - МРТ, проведене у 46-річної жінки з позитивною пахвовою аденопатією. Огляд грудей, мамографія та УЗД були нормальними. МРТ чітко показує ураження 7 мм, сумісне з раком (рис. 6).
| Малюнок 6. МРТ із ураженням 7 мм, що свідчить про рак (опис у тексті). |
На наступному зображенні мамографія з лінійними кальцифікованими зображеннями у вигляді «крапки та риски», які в значній мірі свідчать про злоякісне ураження (комедокарцинома), яке було повідомлено як BI-RAD 5, що пізніше біопсія підтвердила, що воно відповідає доброякісне ураження (рис. 7).
| Малюнок 7. Злоякісні кальцифікати (комедокарцинома) у класичній конфігурації крапок та рисок. BI-RAD 5. |
На наступному зображенні зліва спостерігається щільна маса з частково гострими краями, BI-RAD 4; біопсія показала фіброаденому. Права панель показує невелику спікульовану масу, про яку повідомляють як про пошкодження BI-RAD 5, яке було класифіковано як доброякісне, але виявилось інвазивною протоковою карциномою (рис. 8).
| Малюнок 8. Зліва, ураження BI-RAD 4, фіброаденома. Справа, ураження BI-RAD, інвазивна протокова карцинома (опис у тексті). |
Постановка (постановка)
Зіткнувшись зі зміненим обстеженням та біопсією, слід визначити стадію ураження, як клінічну, яка базується на пальпації молочної залози та пахви, так і патологічну, що є найбільш важливою. Патологічна стадія залежить від:
- Розмір пухлини
- Гістологічний сорт
- Лімфосудинна проникність
- Гістологічний тип, який може бути протоковим або часточковим
- Прогностичні фактори: кількість вузлів; наявність гормональних рецепторів, оскільки 70% випадків раку молочної залози є гормонозалежними і мають ці позитивні рецептори, що означає сприятливий прогноз; і мембранний білок CERB 2.
Лікування солідних пухлин молочної залози
Основами лікування солідних пухлин молочної залози є:
- Хірургія
- Променева терапія
- Хіміотерапія
- Гормональна терапія
- Молекулярна терапія.
Хірургічне втручання сильно змінилося з часів основних калічуючих операцій, коли радикальні мастектомії та пахвові резекції виконувались на рівнях I, II та III, не було негайних реконструкцій, і відбулося багато негативних наслідків, таких як лімфедема та біль у руках. Велике дослідження, проведене давно, показало, що часткова мастектомія та променева терапія мали ті самі результати, що й повна мастектомія. В даний час застосовується техніка сторожового вузла, яка у багатьох випадках дозволяє уникнути пахвової дисекції, а при радикальній мастектомії жінкам пропонується негайна реконструкція, яка може бути виконана за допомогою аутологічного або екзогенного імплантату, переважно першого. передня пряма черевна порожнина, яка рухається до грудей з підшкірно-клітинним та судинним пучком і покрита шкірою та жиром. Також може бути використаний м’язово-шкірний клапоть Latissimus dorsi, але він залишає непривабливий рубець. Бажано не використовувати протези, оскільки вони не мають хороших естетичних результатів у грудях, в яких немає залози; Крім того, важко досягти розтягнення шкіри і, нарешті, імплантована молочна залоза не старіє з такою ж швидкістю, як інша.
Техніка сторожового вузла перед будь-якою хірургічною процедурою полягає у введенні синього барвника в масу пухлини та визначенні того, який перший лімфатичний вузол повинен бути забарвлений, яким би був сторожовий вузол (рис. 9).
| Малюнок 9. Техніка дозорного вузла. |
Ця методика повинна бути доповнена методами ядерної медицини, щоб точно позначити сторожовий вузол і згодом направити пацієнта на операцію (рис. 10).
| Малюнок 10. Визначення сторожового вузла за допомогою ядерної медицини. |
Під час процедури виявляється сторожовий вузол, який виглядає синім, резекується і негайно аналізується за допомогою швидкої біопсії, а згодом і остаточної біопсії. Якщо задіяний сторожовий вузол, слід провести пахвову дисекцію, так що може знадобитися двоступенева операція (рис. 11).
| Малюнок 11. Візуалізація сторожового вузла при хірургії молочної залози. |
Променева терапія та хіміотерапія раку молочної залози
Загальними показаннями до променевої терапії є: після часткової мастектомії, тотальної мастектомії з пухлинами більше 5 см або позитивної пахвової западини. Було продемонстровано, що радіотерапію слід застосовувати завжди, як це спостерігається в результатах мета-аналізу (рис. 12).
| Малюнок 12. Мета-аналіз користі променевої терапії при раку молочної залози. |
У дослідженні, в якому половина пацієнтів отримувала хіміотерапію, а друга половина - променеву терапію, було виявлено, що не має значення, з якої техніки починати; однак після променевої терапії область молочної залози червоніє і може виникнути нейтропенія, тому бажано починати хіміотерапію.
Хіміотерапія раку молочної залози значно розвинулася з 1980-х років, коли схема CMF (циклофосфамід, метотрексат і фторурацил) була новинкою: у 1990-х роках почали застосовувати антрацикліни; у 2000 р. були додані таксани; у 2005 р. доступна молекулярна терапія, а з 2007 р. доступне нове сімейство препаратів - епотилони. Існує декілька схем хіміотерапії з різними комбінаціями препаратів; вибір буде залежати від багатьох факторів, таких як кількість лімфатичних вузлів, вік пацієнта, наявність або відсутність рецепторів. Хіміотерапія покращує виживання хворих на рак молочної залози, покращує період без захворювань та затримує появу метастазів, що дуже позитивно для пацієнтів.
Поява молекулярної терапії дозволить продовжувати лікування, таке як гормональна терапія тамоксифеном або інгібіторами ароматази третього покоління, з яких анастразол, летрозол та екземестан є на ринку. Встановлено, що використання тамоксифену протягом п’яти років було корисним, але проводяться дослідження для перевірки ефекту послідовного введення цього препарату та інгібіторів ароматази протягом п’яти років (рис. 13).
| Малюнок 13. Фаза III дослідження послідовного введення тамоксифену проти інгібітори ароматази при раку молочної залози. |
Наступне зображення показує результати цих досліджень: очевидно, терапія покращує виживання без хвороб, але немає жодних доказів того, що вона покращує загальну виживаність (Таблиця II).
| Таблиця II. Дослідження фази III: результати (DFS = виживання без хвороби. NR = не повідомляється). |
Молекулярна терапія
У 2005 році відбулася революція в медичній онкології з публікацією досліджень транстузумабу - молекули, яка зв’язується з трансмембранним рецептором, що експресується при раку молочної залози, CERB-2. Аналіз результатів показав, що прийом транстузумабу збільшує виживання без хвороб на 52% та виживання без метастазів на 53%; в даний час аналізується вплив на загальне виживання. У дослідженнях B-31 та N983 введення транстузумабу значно покращувало виживання. Ці дослідження змінили історію лікування солідних пухлин, особливо раку молочної залози (2, 3).