Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, проведеної в рамках клінічних зустрічей Педіатричної служби Оздоровчого комплексу Сан-Борха-Арріарбн. Публікація цих наукових звітів стала можливою завдяки редакційній співпраці Medwave та Педіатричної служби. Керівником служби є доктор Франсіско Баррера, а координатором клінічних зустрічей - доктор Луїс Дельпіано.

дитячих

В даний час вивчення інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) є суперечливою темою, особливо у дітей. З'являється все більше метааналізів та публікацій, які показують, що поточне управління не є найбільш підходящим, що є уявленням, яке існує певний час.

Існує припущення, що ІМП є найпоширенішою бактеріальною інфекцією в дитячому віці, і, за підрахунками, у віці шести років близько 7% дівчат та 2% хлопців мали епізод ІМП. Отже, це дуже часта патологія, при якій допускається багато помилок, особливо при її вивченні, діагностиці та направленні.

Перші описи ІМП у дітей були зроблені більше 50 років тому у висновках посмертно у пацієнтів, які страждали на рецидивуючий пієлонефрит або хронічний пієлонефрит, як його тоді називали, у тих, хто був описаний у поєднанні з ІМП, важкими вадами розвитку нирок, важким судинно-сечовідним рефлюксом (VUR), нирковими дисплазіями та гіпоплазіями, не знаючи взаємозв'язку причинно-наслідковий зв’язок між цими аномаліями та пієлонефритом. Згодом наявність інфекції та вади розвитку почали пов'язувати з іншими більш добре функціонуючими порушеннями функції нирок, особливо появою протеїнурії, артеріальної гіпертензії та хронічного ураження нирок, часто термінальних.

У 1960-х рр. Доктор Ходсон опублікував зв’язок між хронічним пієлонефритом та VUR, який згодом отримав назву VUR-нефропатія. Таким чином, парадигма ІМП, рубців на нирках та хронічного ураження нирок поступово встановлювалася в колективному медичному несвідомому. Вважалося, що рубці на нирках, тобто хронічне пошкодження нирок, завжди набували, і їх можна було уникнути, тому були розпочаті зусилля для візуалізації сечових інфекцій, щоб виключити наявність VUR та вжити заходів щодо усунення нирок. З часом цей аргумент ослаб, наприклад, є публікації, які показують, що наявність VUR нефропатії у понад 50% випадків відбувається без VUR, тобто це хронічне пошкодження нирок, рубець, який, ймовірно, більшу частину часу він має невідомий патогенез.

Після публікацій Ходсона наявність ІМП почали широко вивчати, в основному за допомогою внутрішньовенної пієлографії та уретроцистографії. На щастя, у 1980-х роках з’явилася ультрасонографія нирок та замінили внутрішньовенну пієлографію - нефротоксичну процедуру, яка в даний час використовується лише у виняткових випадках при дослідженні ІМП. Однак, переглядаючи клінічні рекомендації Американської асоціації педіатрії, Королівського коледжу лікарів Англії, а також австралійські та канадські настанови, серед іншого, вони погоджуються, що адекватне лікування ІМП має включати ранню діагностику та дослідження інфекції за допомогою УЗД, уретроцистографії для виключення VUR та DMSA ниркової сцинтиграфії (димеркаптоянтарна кислота) для цього встановлюють пошкодження нирок. Ці три тести пропонуються в різних комбінаціях для дослідження дитини з ІМП.

Дитяча нефрологія опублікувала свою позицію щодо цього питання в 2003 році, дуже схожу на позицію Американської асоціації педіатрії, хоча і дещо більш фундаменталістську. На сьогоднішній день рекомендується провести повне дослідження з УЗД нирок та уретроцистографією для всіх дітей з ІМП, незалежно від віку та статі. Ультразвук в основному призначений для виявлення структурних змін нирок, таких як гідронефроз або подвійні нирки, а уретроцистографія спрямована на визначення наявності або відсутності VUR та його ступеня, роблячи виняток лише у дівчат старше шести років з першим епізодом низького ІМП, якщо вони мають нормальне ультразвукове дослідження, але, наприклад, у шестирічної дівчинки з геморагічним циститом з деякими незначними змінами, такими як пієлокаліцеальна дилатація чи інше, дослідження слід завершити уретроцистографією. Стосовно сучасних знань, ця рекомендація є перебільшенням, яке слід переглядати в якийсь момент.

В даний час масифікація пренатального ультразвуку спричинила зміни, оскільки вона повідомляє, чи є деформація сечовивідних шляхів, часто зустрічаються клапани сечоводу, важкий двосторонній гідронефроз і навіть підозра на ВУР, так що це діти, яких починають лікувати рано і не очікується, що у них з’явиться перша інфекція, яка розпочне дослідження, коли вже є більш значні ураження нирок. Цей прогрес дозволив підтвердити, що багато з VUR-нефропатій, які вважаються набутими, насправді є вродженими.

З'являється все більше доказів того, що VUR без дилатації, тобто I, II та III ступенів, має незначний патологічний вплив на походження рубців на нирках та рецидив інфекції. Слід пам’ятати, що приблизно 50% уражень нирок не пов’язано з VUR, тому нинішня рекомендація, з якою більшість погоджується, полягає в тому, що нерозширений VUR не повинен отримувати профілактичну антибіотикотерапію. Є кілька публікацій та мета-аналізів, які рішуче підтримують твердження, що профілактика не зменшує частоту рецидивів ІМП і не пов’язана з тяжкістю пошкодження, коли це вже встановлено.

В даний час загальною патологією, яку спостерігає пренатальне ультразвукове дослідження, є гідронефроз із сильно зменшеною корою протягом внутрішньоутробного життя. Раніше нирки цих дітей були відомі лише через шість місяців до року життя, і вони розробили ІМП, після чого почалося дослідження.

При пієлоуретеральному стенозі спостерігається велике розширення нирок і практично не виявляється кори. При помірному розширенні пієлокаліцея слід вимірювати амплітуду розширення. Зміни в цьому відношенні також відбулися; пієлокаліциальні дилатації, як правило, спостерігаються, особливо при ультразвуковому скануванні маленьких немовлят і пов'язані з сечовими інфекціями, але пієлокаліциальна дилатація вважається нормальною, коли передньозадній діаметр становить не більше 7 міліметрів немає єдиної думки щодо профілактики у дітей з піелокаліцеальною дилатацією. Однак майже всі публікації погоджуються, що його не слід виконувати, якщо розтяг не перевищує 15 мм. Обмеження 10 мм використовується вже деякий час, але немає жодних причин підтримувати це рішення. Раніше розширення лікували, навіть якщо вони були лише два-три мм.

IV та V ступенів VUR, тобто з дилатацією, мають набагато більший ризик спричинити пошкодження нирок, але, на щастя, вони рідкісні та, як правило, пов’язані з ураженням нирок, яке спостерігається з внутрішньоутробного життя. Ці VUR, особливо у чоловіків, дуже часто асоціюються з дисплазією нирок, які відповідають за пошкодження нирок.

Міжнародна класифікація VUR, яка не змінювалась за останні 15 років, визначає п’ять ступенів: VUR I ступеня не досягає ниркової миски, вона стосується лише сечоводу; II ступінь досягає тазу, але не розширює його; III ступінь досягає тазу нирки і злегка розширює його, але без перевертання чашки комірів; IV ступінь розширює сечовід, таз і куприк і змінює форму куприка в шампанському; Нарешті, V ступінь набагато важча, іноді сечовід настільки розширений і звивистий, що створюється враження, що він дивиться на кишкову петлю. ВУР I, II та III ступенів вважається мінімальним наслідком для пошкодження нирок і не повинен лікуватися хірургічним шляхом або отримувати профілактичні антибіотики. У IV та V ступенях VUR, які ще кілька років тому мали імперативне показання до операції, в даний час, якщо дитині менше року, слід дотримуватися пильного очікування, оскільки у них рівень ремісії становить від 35% до 45%, що не є незначним і означає, що кожна з кожних двох дітей з VUR IV або V ступеня спонтанно відмовляється.

Щодо результатів візуалізації, згідно з італійським проспективним дослідженням (1), опублікованим у січні 2009 р., УЗД нирок та сечового міхура було проведено групі з 300 дітей із першим епізодом фебрильної ІМП, де вважалося ненормальним виявлення незначних дилатацій Від 2 до 3 мм. У 87% пацієнтів дослідження було нормальним, і лише у 13% випадків відбулися будь-які зміни. Отже, ефективність цього тесту на ІМП є дуже низькою, в основному тому, що всі знахідки, які були знайдені раніше, мають пренатальну діагностику. Напевно, Чилі ще не на цьому етапі, але, на закінчення, екотомографія вже не є іспитом, який надає багато інформації.

Що стосується уретроцистографії, вона була ненормальною у 22% пацієнтів з ІМП, тобто вони представляли VUR. Наявність VUR, залежно від серії, коливається від 20% до 40%, і чим молодша дитина, тим більший зв'язок між ІМП та VUR. Однак зображення пошкодження нирок на сцинтиграмі нирок DMSA відповідають 54%, тобто більш ніж удвічі пацієнти з пошкодженням нирок не мають VUR.

В даний час відомо, що первинне VUR не є суттєвим для розвитку пошкодження нирок за наявності ІМП, вже було сказано, що більше 50% пошкоджень нирок не мають VUR. Слід переглянути патогенез, який доктор Годсон викладав багато років тому, плоскі та опуклі сосочки та реноренальний VUR, та шукати інші механізми ураження нирок. Нарешті і, мабуть, найголовніше, дуже добре зарекомендував себе у роботі доктора Гордона, англійського рентгенолога, VUR є дуже добрим предиктором пошкодження нирок у дітей з ІМП.

На сцинтиграфії нирок DMSA можна помітити значне ураження нирок зі стоншенням кори та зниженням концентрації та навіть відсутністю контрастної речовини. Також можна оцінити смужку, яка відокремлює верхній полюс від решти нирок, що відповідало б рубцю, вважаючи старим ураженням. Гострі ураження зазвичай відповідають областям з меншим поглинанням контрастної речовини.

Існує дослідження, яке включає чотири проспективні контрольовані дослідження, в яких порівнюються групи з антибіотикопрофілактикою та без неї у різних ступенях ВУР. У дослідженні штату Теннессі (2) частота рецидивів пієлонефриту у пацієнтів з VUR II ступеня практично однакова з профілактикою або без неї; У ІІІ ступені ВУР, дев’ять рецидивів з профілактикою та сім без профілактики, це єдине дослідження, що включає IV ступінь, оскільки вважається, що І, ІІ та ІІІ ступені можна було б лікувати за допомогою профілактики. Існує робота чилійського лікаря, який працює в Маямі, - це багатонаціональне дослідження, в якому взяли участь більше 100 пацієнтів, половина пацієнтів з ВУР були рандомізовані, половина проходила профілактику, а інша половина - без профілактики. Видно, що пацієнти з профілактикою та VUR I, II та III ступенів мають однакову кількість епізодів ІМП, як і пацієнти без профілактики.

У наш час пропонується, щоб дослідження з зображеннями були більш обмеженими, відповідно до віку дитини та ризику, що вони страждають від пошкодження нирок, тобто важко знову створити рекомендації щодо дослідження ІМП, враховуючи весь педіатричний вік як окрема група, але обов’язково повинні бути визначені групи з підвищеним ризиком. Існує чітка тенденція обмежувати уретроцистографію групами більш високого ризику, і її значення є спірним, якщо існує надійне пренатальне дослідження. Мабуть, саме в цьому аспекті він є найбільш дефіцитним, оскільки в цій лікарні проводяться цілком надійні дослідження пренатального ультразвукового дослідження, але поза ним надійність пренатального УЗД нібито зменшується - проблема, очевидно, тимчасова, оскільки вага доказів, які вона буде накладена все більше і більше, і було б оптимальним, щоб у майбутньому пренатальне УЗД було необхідністю у всіх дітей з ІМП.

Існують різні пропозиції щодо дослідження відповідно до клінічних рекомендацій різних груп. Американська академія педіатрії має керівні принципи, які не поновлюються протягом 10 років, оскільки очікується більше доказів. Це рекомендує УЗД та уретроцистографію, особливо у дітей віком до двох років, під час ІМП та ДМСА ниркової сцинтиграфії в суперечливій формі. Інший автор вимагає повного вивчення всіх дітей з ІМП, з перспективним дослідженням ризику пошкодження нирок при ІМП, він припускає, що не потрібно робити УЗД у дітей з першим епізодом ІМП, але щоб уретроцистографія достатньо, але інші пропонують УЗД, а не уретроцистографію. З того, що можна побачити, пози сильно відрізняються.

Найновіше, що було опубліковано, - це обґрунтовані англійські рекомендації 2007 року, які пропонують проводити УЗД лише у вибраних пацієнтів з високим ризиком, а не проводити уретроцистографію в перших ІМП та сцинтиграфію лише в особливих ситуаціях.

Іспанський консенсус UTI ділить дітей на етнічні групи, до віку до шести місяців, від шести місяців до трьох років, віку, у якому дитина може контролювати сфінктер та старших дітей. Крім того, він ділить їх на пацієнтів, які мають хорошу відповідь, тобто неускладнений ІМП, які не мають факторів ризику, та пацієнтів, які мають фактори ризику та мають важку або атипову ІМП, та пацієнтів з рецидивуючими ІМП. Пацієнти з хорошою реакцією, особливо немовлята, не піддаються ранньому ультразвуковому дослідженню, але скоріше воно проводиться із запізненням, доки немає надійного пренатального УЗД, не проводиться рання сцинтиграфія нирок DMSA, що необов’язково під час подальшого і уретроцистографія є вибірковою для тих пацієнтів з деякими відхиленнями в попередніх дослідженнях.

Очевидні висновки полягають у тому, що в даний час немає єдиної думки щодо управління та вивчення ІМС. Здається очевидним, що діти з першим афебрильним ІМП не потребують дослідження. Діти старше трьох років з рецидивуючими афебрильними ІМП вимагають функціонального дослідження сечового міхура з метою виявлення патологій, які починаються в цьому віці, таких як нестабільна нестабільність сечового міхура або порушення координації роботи сфінктерів-деструзорів. Пам’ятайте, що УЗД ніколи не є негайною невідкладною ситуацією, можливо, вона навіть не знадобиться, за винятком дітей, які класифікуються як групи високого ризику, наприклад, у тих, хто не має відповіді на лікування антибіотиками цефалоспорином через три дні, коли слід розглянути можливість обструктивних уропатія або нефропатія, необхідність проведення уретроцистографії.

У дітей з рецидивуючими ІМП часто проводять УЗД при кожній госпіталізації, поведінка, яка не є виправданою, якщо перше УЗД було визнано нормальним, це виправдано лише у разі виявлення розширення або відсутності реакції на лікування.