Досвід роботи з задньою міжкістковою заслінкою: серія корпусів

Рекомендувати документи

панеллю

Rev esp cir ortop traumatol. 2011; 55 (4): 248-256

Іспанський журнал ортопедичної хірургії та травматології www.elsevier.es/rot

Досвід роботи з задньою міжкістковою заслінкою: серія справ М. Санмартін-Фернандес, Дж. Melo-Pabón ∗ та J. Couceiro-Otero відділення ортопедичної хірургії та травматології лікарні POVISA, Віго, Понтеведра, Іспанія Отримано 10 грудня 2010 р .; прийнято 6 квітня 2011 р. Доступно в Інтернеті 11 червня 2011 р

КЛЮЧОВІ СЛОВА Задній міжкістковий клапоть; Рани рук; Реконструкція

КЛЮЧОВІ СЛОВА Задня міжкісткова fl ап; Рани рук; Реконструкція

Досвід роботи із задніми міжкістковими аплікаціями: серія випадків Анотація Мета: Описати 10 пацієнтів, які отримували травматичні рани або втягування рубцевої тканини із зворотними задніми міжкістковими аплікаціями. Матеріал та методи. Десять послідовних пацієнтів, прооперованих для покриття ран у період з березня 2007 р. По квітень 2010 р., Ретроспективно обстежені з точки зору демографічних факторів, етіології, розташування рани, розмірів ап, кінцевого результату та ускладнень. Результати: Один пацієнт був виключений через анатомічні варіації. З решти дев’яти пацієнтів повне виживання було досягнуто у семи; часткове виживання (10% fl втрати на дистальному рівні

Відповідний автор. Електронна адреса: [електронна пошта захищена] (J.N. Melo-Pabón).

Досвід роботи з задньою міжкістковою заслінкою: серія корпусів

Завдання Завданням дослідження є опис використання дистального клапана AIP для покриття ран із втратою речовини на тильній стороні кисті, першій комісурі та передньому аспекті зап’ястя.

Матеріал і методи. Десять послідовних пацієнтів, яким було заплановано покриття рани на тильній стороні кисті, першу комісуру і передній аспект зап'ястя в період з березня 2007 р. По квітень 2010 р., Ретроспективно обстежено на предмет демографічних факторів, етіології, місця ран, розміру клапоть, кінцевий результат та ускладнення. Демографічні дані були зібрані з медичної документації нашого центру. Розміри, як ширина, так і довжина клапана, вимірювались інтраопераційно

за допомогою стерильної лінійки. Венозний застій і виживання клаптя оцінювали за клінічними критеріями. Загалом 10 пацієнтів були втручені для покриття задніми міжкістковими клаптями (9 чоловіків та 1 жінка). Середній вік становив 44,8 року (22-72 роки). Правий бік постраждав у 7 пацієнтів, а лівий - у трьох. Всі вони були правшами. Дані про етіологію та розташування ран відображені в таблиці 1, а дані про розміри клаптя та обробку ділянки донора - у таблиці 2. Середній час спостереження становив 21 місяць (5 - 43 місяці).

М. Санмартін-Фернандес та ін

Рисунок 1 Схематичне зображення судинних осей верхньої кінцівки. Передні структури представлені червоним, а задні синім кольором. Передня і задня міжкісткові артерії беруть початок із загального міжкісткового стовбура, гілки ліктьової артерії. Виділено перфоратор, який перфузує клапоть і точку перев’язки задніх міжкісткових судин.

Таблиця 1 Випадок 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Демографічні характеристики у 10 пацієнтів, оперованих для покриття задньою міжкістковою заслінкою Стать

Чоловік Чоловік Чоловік Чоловік Чоловік Чоловік Чоловік Чоловік Жінка

28 27 70 72 36 69 39 54 31 22

Рука уражена a

D Ib D D D I I D D D

Дата втручання

13.03.2007 26.05.2008 31.07.2008 19.08.2008 29.09.2008 13.11.2008 26.11.2008 01.10.2009 15.04.2010 03.05.2010

Втягування рубця Посттравматична рана Посттравматична рана Посттравматична рана Втягування рубця Втягування рубця Втягування рубця Посттравматична рана Втягування рубця Посттравматична рана

гострий гострий гострий

a: праворуч; б: зліва.

дистальна третина ліктьового краю клаптя, залишаючи жировий проміжок між ним і клаптем і по всій його траєкторії (рис. 3). Другою метою було знайти та відкрити п'ятий та шостий відсічні відділення. Після відділення сухожиль Extensor Digiti Quinti (EDQ) та Extensor Carpi Ulnaris (ECU), задня міжкісткова артерія та супутні вени були легко знайдені в перегородці, яка проходить між цими сухожиллями. Анастомоз між міжкістковими судинами

передній і задній виявлені у всіх пацієнтів, що проксимальніше дистального радіовульцевого суглоба. Потім ніжку розсікали з дистальної на проксимальну шляхом лігування всіх перфораторів поліглактином 5-0 (Vicryl, Ethicon, NJ, США). Після того, як педикула була розсічена, променевий край клаптя розрізали і розріз поглибили до субфасціального рівня. Потім фасцію пришивали до підшкірної клітковини, щоб уникнути випадкових розривів. Хід задніх міжкісткових судин був

Характеристика клаптя у дев'яти пацієнтів, прооперованих для покриття задньою міжкістковою клаптем.

Місце розташування рани

Довжина стулки (см)

Ширина стулки (см)

Обробка донорської ділянки

1 2 3 4 5 7 8 9 10

Перша комісія Дорсо Дорсо-ліктьова Перша комісія Долонна зап'ястя Гіпотенарна область Дорсо-ліктерна Перша комісія Перша комісія

8 8 7 6 5 6 8 7 9

5 5 4 4 3 3 5 4 5

Пряме закриття Шкірний трансплантат Шкірний трансплантат Пряме закриття Пряме закриття Пряме закриття Шкірний трансплантат Шкірний трансплантат

частковий частковий частковий

Досвід роботи з задньою міжкістковою заслінкою: серія корпусів

Рисунок 2 Інтраопераційне планування заднього міжкісткового клаптя. Вісь задніх міжкісткових судин представлена ​​червоною лінією, що з’єднує латеральний надмищелок і точку, безпосередньо проксимальну від дистального радіовулькового суглоба. Перфоратор розташований на цій лінії в точці на 1 см відстані від її середини. Проксимальна межа клаптя не повинна перевищувати точки, яка знаходиться на відстані 6 см від бокового епіконділу. Також зображена поверхнева вена, яка включена для поліпшення венозного дренажу.

слідом за центральним перфоратором. Гілки були зв’язані, а судини відокремлені від заднього міжкісткового нерва. Ніжка була прив’язана в точці, безпосередньо проксимальній від виходу головного перфоратора (рис. 4). Не робилося спроб включити перфоратори, розташовані ближче до цієї точки, щоб уникнути перерізу гілки заднього міжкісткового нерва для викрадача pollicis longus. Потім розріз робили по ліктьовому краю і поглиблювали так само, як і променевий край. Клапоть піднімали від проксимального до дистального відділу, а більшість ліктьових гілок згодом перев'язували до дистальних анастомозів, які підтримували зрошення клаптя. На цьому рівні було важливо розділити розширення

Рисунок 3 Розсічення вени в задньому міжкістковому клапті з підшкірною та інтерстиціальною клітинною тканиною.

фасціали, які були з'єднані з ніжкою, щоб забезпечити її більшу довжину. Потім манжету ішемії здували, щоб перевірити перфузію клаптя. Далі між точкою повороту та місцем рецептора розсікали широкий підшкірний місток. Заслінку обережно проходили по цьому мосту, поки вона не дійшла до рани. Знову перевіряли перфузію, щоб переконатись, що ніжка вільна від кручення або стиснення. Клапоть зашили 4-0 поліамідними мононитними стібками (Далон, Браун, Барселона, Іспанія)

Рисунок 4 Трупна підготовка заднього міжкісткового клаптя з його судинною віссю. * Точка перев'язки задніх міжкісткових судин безпосередньо проксимально до перфоратора, який перфузує клапоть. ** Задній міжкістковий нерв. *** Задні міжкісткові судини (ніжка стулки).

252, а ділянку донора ушивали безпосередньо або з частковою товщиною шкірного трансплантата. Зап'ястя було іммобілізовано після операції мінімум на тиждень.

Результати З дев'яти пацієнтів, у яких виконували клапоть, виживання було загальним у 7 (рисунки 5, 6 і 7) та частковим (втрата 10% кінцівки навпроти педикули) у двох пацієнтів, які були першими двома серійними випадками. У них спостерігалося страждання клаптя на дистальному кінці

М. Санмартін-Фернандес та ін. Рана, яка врешті зажила без ускладнень та без гіпертрофії рубця. У перших трьох випадках серії було відзначено легку та помірну венозну застійну ситуацію, яка не порушила кінцевий результат. У одного з цих пацієнтів спостерігався епідермоліз, який заживав спонтанно. Результати відображені в таблиці 3. Чотирьох пацієнтів не задовольнили косметичні результати в донорській зоні. У них закриття ділянки донора проводили частковим трансплантатом шкіри. П'ятеро пацієнтів не відчували дискомфорту. У двох пацієнтів (випадки 2 та 10) клапоть витончився через його надмірність після припинення набряку, спричиненого травмою

Рисунок 5 А і Б) Травма руки (ДТП) у 19-річної жінки. Пацієнт був направлений через шкірний некроз у першій комісурі та на височінні тенара. П’ятий радіус був ампутований.

Рисунок 6 A і B) Інтраопераційний вигляд після обробки. В) Зовнішній вигляд після перенесення заднього міжкісткового клаптя. У той же час, вільний паховий клапоть був перенесений, щоб покрити тенарну височину і передній аспект великого пальця.

Досвід роботи з задньою міжкістковою заслінкою: серія корпусів

Рисунок 7 A, B, C і D) Післяопераційний вигляд через 6 місяців після реконструкції із поєднанням заднього міжкісткового клаптя та вільного пахового клаптя.

Таблиця 3 Результати у 9 пацієнтів, прооперованих задній міжкістковий клапоть. Випадок 6 був виключений через анатомічні варіації, які перешкоджали реалізації N клаптя.

Дискомфорт в області донорів

1 2 3 4 5 7 8 9 10

Частково Частково Всього Всього Всього Всього Всього Всього Всього

Помірно Помірно Помірно Відсутній Відсутній Відсутній Відсутній Відсутній Відсутній

Немає Зовнішній вигляд Немає Немає Немає Зовнішній вигляд Зовнішній вигляд Зовнішній вигляд

Ні Так Ні Ні Ні Ні Ні Ні Так Так

початковий. Цю процедуру проводили через 6 та 8 місяців після первинного втручання. З остаточних результатів було виключено одного пацієнта (випадок 6), оскільки хід задньої міжкісткової артерії під час розсічення проксимально був направлений міжкістковою мембраною і не мав зв’язків з перфоратором. Розсічення променевої кістки та ліктьової кістки було нездійсненним і відмовилися від неї, не піднявши клаптя. У цього пацієнта була важка контрактура Дюпюітрена четвертого пальця, і вона повторювалася двічі за три роки. Накриття проводили в кінці гетероцифровим клаптем на основі дорсальної ліктьової пальцевої артерії третього пальця, яка покривала дистальні 90% рани, залишаючи найбільш проксимальну область відкритою для цілеспрямованого загоєння.

Обговорення Обробка ран із втратою речовини, при яких спостерігається оголення кісток і сухожиль на передній або

неприємний неприємний неприємний

задня частина зап'ястя або тильна сторона кисті, вимагає покриття клапанами. Серед доступних варіантів ми маємо вільні щитки, острівці, що перекриваються, та паховий клапан, який зараз не використовується. В оперованих випадках цієї серії ми не використовували вільні клапті, щоб зменшити час втручання та уникнути ускладнень, спричинених проведенням анастомозу. Однак у пацієнтів, травма яких пошкодила безперервність долонної дуги або однієї з основних артерій передпліччя, слід використовувати вільні клапті3. Коли є цілісність променевої та ліктьової артерії, існують різні стулки передпліччя, описані для складного покриття зап’ястя та кисті, в яких ми виділяємо променевий клапоть, спинний ліктьовий клапоть, передній міжкістковий артеріальний клапоть та задній міжкістковий клапан артерії 4. Радіальний клапоть неминуче вимагає жертви однієї з великих артерій передпліччя. Дорсокубітальні та міжкісткові клапті артерії

У 255 випадках не було необхідності розміщувати частковий шкірний трансплантат у цій області, але якби це було так, ми б не вагалися це зробити. Не було точної кореляції між шириною клаптя та необхідністю покривати ділянку донора частковим трансплантатом шкіри. Пацієнти з донорськими ділянками шириною чотири сантиметри потребували покриття трансплантатами, тоді як у інших шириною п’ять сантиметрів шкіра була безпосередньо закрита. Найважливішими факторами з точки зору необхідності покриття трансплантата були закриття до декомпресії манжети ішемії (яка варіювала залежно від необхідності проведення відповідних процедур), розміри передпліччя та ступінь набряку кінцівки.

Висновки Задній міжкістковий клапоть виявився надійною та ефективною альтернативою для покриття ран, що знаходяться в межах діапазону його ніжки, за винятком випадків, коли виявляються анатомічні відхилення, що трапляється в поодиноких випадках. Включення підшкірної вени великого калібру, розсіченої підшкірною клітковиною, проведене з четвертого випадку, не призвело до проблем з набряком через венозний застій. Крім того, ці ускладнення не виникали під час проведення цієї процедури, на відміну від того, що траплялося в перших випадках.

Рівень доказовості Рівень доказовості V.

Захист людей та тварин Автори заявляють, що дотримувані процедури відповідали етичним нормам відповідального комітету з експериментів на людях, а також відповідно до Всесвітньої медичної асоціації та Гельсінської декларації.

Конфіденційність даних Усі пацієнти, які брали участь у дослідженні, отримали достатньо інформації та дали письмову інформовану згоду на участь у ньому. Автори заявляють, що дотримувались протоколів свого робочого центру щодо публікації даних про пацієнтів.

Право на конфіденційність та інформована згода Автори отримали інформовану згоду пацієнтів та/або суб'єктів, зазначених у статті. Цей документ знаходиться у власності відповідного автора.

Конфлікт інтересів Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Бібліографія 1. Zancolli EA, Angrigiani C. Спинний острівний клапоть передпліччя (Ніжка задніх міжкісткових судин). Преподобний Асок Арг Ортоп Травматол. 1986; 54: 161-8. 2. Penteado CV, Masquelet AC, Chevrel JP. Анатомічна основа фасціо-шкірної fl ап задньої міжкісткової артерії. Surg Radiol Anat. 1986; 8: 209-15. 3. Парк Дж. Дж., Кім Дж. С., Чунг Дж. Задній міжкістковий вільний клапоть: різні типи. Пласт Реконстр Сур. 1997; 100: 1186-97. 4. Agir H, Sen C, Alagöz S, Onyedi M, Isil E. Дистальна задня задня міжкісткова заслінка. Основна роль у реконструкції м’яких тканин кисті. Ann Plast Surg. 2007; 59: 291-6. 5. Коста Н, Сутар DS. Дистально заснований острів задній міжкістковий fl ап. Br J Пластичний хірург. 1988; 41: 221-7. 6. Mazzer N, Barbieri CH, Cortez M. Задній міжкістковий острів передпліччя - ап для шкірних дефектів кисті та ліктя. Проспективне дослідження 51 випадку. J Hand Surg Br.1996; 21: 237-43. 7. Imanishi N, Nakajima H, Fukuzumi S, Aiso S. Венозний дренаж дистально заснованого менш підшкірно-сурального венонеороідафасциального педикюльованого фасціокутанного fl ap: дадіографічне перфузійне дослідження. Пласт реконструює Сур. 1999; 103: 494-8. 8. Chen HC, Cheng MH, Schneebergen AG, Cheng TJ, Wei FC, Teng YB. Задня міжкісткова аплікація та її варіації для покриття ран рук. J Травма. 1998; 45: 570-4.

M. Sanmartín-Fernández et al. 9. Fujiwara M, Kawakatsu M, Yoshida Y, Sumiya A. Модифікований задній міжкістковий fl ap при реконструкції рук. Tech Hand Up Extrem Surg. 2003; 7: 102-9. 10. Чанг С.М., Хоу КЛ. Роль великих поверхневих вен у дистальних відділах кісток кісток. Пласт Реконстр Сур. 200; 106: 230-1. 11. Дель Піналь Ф, Тейлор Г.І. Глибока венозна система та зворотні потоки апс. Br J Пласт Сур. 1993; 46: 652-64. 12. Nakajima H, Imanishi N, Aiso S, Fujino T. Венозний дренаж променевого передпліччя та передніх зворотних потоків великогомілкової кістки: анатомічні та рентгенологічні перфузійні дослідження. Br J Пласт Сур. 1997; 50: 389-401. 13. Shima H, Ohno K, Shimizu T, Michi K, Egawa K, Takiquchi R. Анатомічне дослідження клапанів поверхневих вен передпліччя. J Cranimaxilofac Surg. 1992; 20: 305-9. 14. Puri V, Mahendru S, Rana R. Задня міжкісткова артерія fl ap, фасціо-підшкірна педикулярна техніка: дослідження 25 випадків. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60: 1331-7. 15. Еге А, Тунджай І, Ерцетін О. Задня міжкісткова артерія fl ap при травматичних травмах кисті. Arch Orthop Trauma Surg. 2003; 123: 323-6. 16. Брунеллі Ф, Валенті П, Дюмонтьє С, Панчіера П, Гілберт А. Задній міжкістковий реверс: досвід з 113 ап. Ann Plast Surg. 2001; 47: 25-30.