Оригінальні твори

медичного

Ефективність медичного лікування мізопростолом відповідно до дози, введеної при пропущеному аборті менше 12 тижнів

Хоакін Ерразуріз В. 1, Мілена Стамбук Б. 1, Феліпе Рейєс З. а, Франсіско Сумар У. а, Карлос Рондіні F-D. 1, Фернандо Тронкозо Р. 1

1 Відділення гінекології, відділення клінічного ведення жінок та новонароджених. Лікарня Падре Хуртадо, факультет німецької клінічної медицини, Університет розвитку, Сантьяго, Чилі.
студент, медичний факультет, Університет дель Десарролло.

Передумови: Терапевтичне лікування пропущеного аборту полягає у спонтанній евакуації порожнини матки або використанні мізопростолу до хірургічного кюретажу. Мета: Для оцінки необхідності механічного розширення після дозрівання шийки матки мізопростолом та швидкості перфорації матки після кюретажу використовують різні дози мізопростолу у пацієнтів з діагнозом пропущений аборт менше 12 тижнів. Методи: Демографічні та гінекологічні дані реєстрували з ретроспективної когорти пацієнтів з діагнозом пропущений аборт менше 12 тижнів, у період з січня 2008 р. По грудень 2010 р. Створено 3 робочі групи відповідно до дози мізопростолу, яку вводили вагінально, дорівнюючи 100 (n = 131), 200 (n = 231) та 400 мкг (n = 230), а також спостерігалися ускладнення, пов'язані з процедурою. Результати: Потреба в механічному розширенні була значно вищою у групі, яка отримувала 100 мкг мізопростолу порівняно з 200 мкг та 400 мкг (р

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Пропущений аборт, мізопростол, розширення шийки матки

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Пропущений аборт, мізопростол, розширення шийки матки

ВСТУП

Пропущений аборт - це клінічний стан, який спостерігається приблизно у 20% вагітностей першого триместру (1). Лікування може бути вичікувальним, медичним або хірургічним. Перший - дозволити матці мимовільно вигнати вміст, без втручання. Недавні дослідження роблять висновок, що відсоток успіху з вичікувальним лікуванням нижчий, ніж медичний чи хірургічний (2), і був пов’язаний з вищим ризиком неповного аборту, необхідності хірургічної евакуації та кровотечі (3).

Лікування здійснюється за допомогою мізопростолу, аналога простагландину Е1, який має маткові звужуючі та абортивні властивості (4). Цей препарат широко задокументовано як лікування пропущеного аборту менше або дорівнює 12 тижнів (5). У кількох дослідженнях медичне лікування порівнюється з хірургічним втручанням для лікування спонтанного аборту (6,7). Середній коефіцієнт успішності мізопростолу та хірургічного втручання становив 92% та 98% відповідно. Weeks та співавт. (8) отримали 96,3% успіху при застосуванні мізопростолу, тоді як при хірургічному лікуванні він становив 91,5%. Незважаючи на те, що евакуаційні хірургічні процедури мають високий рівень успіху, вони не звільняються від таких ускладнень, як інфекція, розрив шийки матки, крововилив та перфорація матки, із смертністю 0,05% (9). Загалом, мізопростол можна застосовувати для дозрівання шийки матки до хірургічних абортів, у жінок з попереднім кесаревим розтином у першому або другому триместрі, оскільки розрив матки рідко трапляється в таких умовах (10).

Завдання цього дослідження - проаналізувати необхідність розширення шийки матки після дозрівання вагінальним мізопростолом у різних дозах та швидкість перкурації матки після кюретажу у пацієнтів з діагнозом пропущений аборт менше 12 тижнів.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ

Ретроспективне дослідження, в якому використана інформація, що зберігається в комп’ютерній системі гінекологічного відділення лікарні Падре Уртадо, Сантьяго, Чилі. Були включені всі пацієнти з діагнозом пропущений аборт менше 12 тижнів, які відвідували заклад, у період з січня 2008 року по грудень 2010 року. Демографічні характеристики досліджуваної популяції та гінекологічні дані про паритет, кількість абортів реєструвались попередні. звітів, введеної дози мізопростолу, відмови у лікуванні та перфорації матки, пов’язаної з хірургічним лікуванням. Ніякого різницевого аналізу не проводили у пацієнтів, які в анамнезі мали попередні рубці.

Було створено 3 робочі групи відповідно до дози мізопростолу, що вводиться вагінально: 100, 200 або 400 мкг. Медичну недостатність визначали як пацієнтів, яким необхідна механічна дилатація шийки матки принаймні через 6 годин після введення мізопростолу, і всі вони пройшли подальший кюретаж. Статистичний аналіз проводили за допомогою критерію хі-квадрат. Значення р вважалося значною різницею

Протягом досліджуваного періоду було загалом 592 пацієнти з діагнозом пропущений аборт менше 12 тижнів. Середній вік становив 23,7 року (діапазон: 16-46 років), 474 (80%) відповідали жінкам віком до 40 років та 118 (20%) тим, хто старше 40 років.

Вагінно 100 мкг мізопростолу вводили 131 пацієнту, 200 мкг - 231 пацієнту та 400 мкг - 230 пацієнтам (Таблиця I). Загальний коефіцієнт відмови від лікування становив 5,7% (34/592). Аналіз за групою становив 16% (21/131), 2,2% (5/231) та 3,5% (8/230) відповідно відповідно до введеної дози. Однофакторний аналіз для оцінки необхідності механічного розширення після дозрівання шийки матки виявив суттєві відмінності між пацієнтами, які отримували 100 мкг мізопростолу, та тими, хто отримував 200 та 400 мкг, відповідно (p

АНАЛІЗ ГРУП, ЩО ПОТРІБНО МЕХАНІЧНЕ РОЗШИРЕННЯ З РІЗНИМИ ДОЗАМИ МІЗОПРОСТОЛУ

Фігура 1. Ефективність мізопростолу при різних дозах.

Було 4 пацієнтки, які ускладнилися перфорацією матки, із коефіцієнтом 1,5% (2/131), 0% (0/231) та 0,8% (2/230) для пацієнтів, які отримували 100, 200 та 400 мкг мізопростолу відповідно без суттєвих відмінностей між групами (p = 0,4). У нашій серії не було смертності.

Наявність медичних процедур для спонукання пацієнтів з пропущеним абортом створило нові варіанти лікування. Мізопростол - найпоширеніший засіб як такий. Безпека та ефективність були встановлені в результаті численних рандомізованих контрольованих досліджень. Перевагами перед іншими препаратами є їх низька вартість, легка доступність та низька частота ускладнень (11). Найбільш частими описаними побічними ефектами є: лихоманка, озноб, біль у животі, почуття нудоти та запаморочення, які частіше виникають при пероральному застосуванні (12). Trinder et al (13) у рандомізованому контрольованому дослідженні щодо викидня з медикаментозним, хірургічним або вичікувальним лікуванням не виявили суттєвих відмінностей у частоті зараження або серйозних побічних явищ між цими трьома методами.

Ефективність медикаментозного лікування мізопростолом залежить від дози та способу введення, проте єдиної думки щодо оптимального вибору немає. Північноамериканські дослідження порівнюють медичне лікування з одноразовою пероральною дозою 400 мізопростолу проти тієї самої пероральної дози кожні 4 години, отримуючи показник успішності 13% проти 50-70% відповідно (14). Пероральне введення, здається, є таким же ефективним, як і вагінальне, але пов'язане з більшою кількістю побічних ефектів, можливо пов'язаних з різницею у фармакокінетиці (15).

Перспективні дослідження порівнюють мізопростол як окремо, так і в поєднанні з міфепристоном, отримуючи подібні показники успіху при пропущеному аборті, однак додавання антагоніста прогестерону є сумнівним і дорогим (16). Neilson et al (17), отримали швидкість вигнання, використовуючи дози від 600 до 800 мкг вагінально від 70 до 90%. Європейські дослідження досягли цифр, близьких до 46% та 66% повних абортів із дозами 200 мкг та 400 мкг мізопростолу відповідно (18). Cobe Rabey (19) під час переривання вагітності між 9 та 12 тижнями, отримавши 2 дози 200 або 400 мкг мізопростолу, отримали частковий/повний аборт 9 та 11% відповідно.

Перфорація матки є серйозним ускладненням, хоча частота її захворювання низька, коли вона виникає, діагноз повинен бути раннім та своєчасним веденням, із застосуванням ретракторів матки, медикаментозної терапії антибіотиками та в окремих випадках хірургічного вирішення (20). Відсоток перфорації матки становив менше 1%, подібний до опублікованого в літературі (21).

Кілька досліджень показали, що оптимальна доза з точки зору балансу між ефективністю та побічними ефектами становить 400 мкг (22). Оцінено пероральний, вагінальний та сублінгвальний шлях введення. Ефективними схемами є: 400 мкг вагінального мізопростолу, що вводиться за 3-4 години до хірургічної процедури евакуатора, 400 мкг перорально за 8-12 годин до цього, або 400 мкг сублінгвально за 2-4 години до (23). У нашій серії спостерігались вищі показники невдалої медичної допомоги у групі пацієнтів, які отримували дози 100 мкг мізопростолу, а рівень успіху при одноразовій дозі мізопростолу 200 мкг та 400 мкг через 6 годин після вагінального застосування становив 97,8 % та 96,5% відповідно. Жодної групи підвищеного ризику перфорації матки не виявлено. Хоча побічні ефекти, пов'язані з цим препаратом, не оцінювались, відповідно до введеної дози не повідомлялося про серйозні ускладнення або смерті матері.

Незважаючи на ці докази, в даний час в Чилі не існує протоколів, які б вказували безпечні та ефективні дози для лікування пропущеного аборту, необхідні перспективні дослідження для порівняння доз мізопростолу з більшою кількістю пацієнтів, які дозволяють отримати статистичні результати, що визначають ефективність, на додаток до оцінки частоти інших можливих ускладнень препарату та змінних, що визначають рівень успіху.

Потреба в механічному розширенні після дозрівання шийки матки у пацієнтів з діагнозом пропущений аборт менше 12 тижнів менша, якщо застосовується 200 або 400 мкг мізопростолу без збільшення швидкості перфорації матки через кюретаж матки.

ЛІТЕРАТУРА

1. Юркович Д, Овертон С, Бендер-Атік Р. Діагностика та лікування викидня першого триместру. BMJ 2013; 346: f3676. [Посилання]

2. Сотириадіс А, Макридімас Г., Папатеодору С, Іоаннідіс Дж. Майбутнє, медичне або хірургічне лікування викидня першого триместру: мета-аналіз. Obstet Gynecol 2005; 105: 1104-13. [Посилання]

3. Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Вичікувальна допомога проти хірургічного лікування викидня. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD003518. [Посилання]

4. Норман Дже, Тонг К.Дж. Скорочення матки та індукція аборту на ранніх термінах вагітності мізопростолом та міфепристоном. Lancet 1997; 338: 1233-6. [Посилання]

5. Blum J, Winikoff B, Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Schiavon R, Weeks A. Лікування неповного аборту та викидня мізопростолом. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99: S186-S189. [Посилання]

6. Demetroulis C, Saridogan E, Kunde D, Naftalin AA. Проспективне рандомізоване контрольне дослідження, що порівнює медичне та хірургічне лікування на ранніх термінах вагітності. Human Reprod 2001; 16: 365-9. [Посилання]

7. Sahin HG, Sahin HA, Kocer M. Рандомізоване амбулаторне клінічне випробування медичної евакуації та хірургічного кюретажу при неповному викидні. Eur J Contracep Reprod Health Care 2001; 6: 141-4. [Посилання]

8. Тижні A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, та ін. Рандомізоване дослідження мізопростолу порівняно з ручною вакуумною аспірацією при неповному аборті. Obstet Gynecol 2005; 106: 540-7. [Посилання]

9. Гарріс Л.Х., Далтон В.К., Джонсон Т.Р. Хірургічне лікування невдалої вагітності на ранніх термінах: історія, політика та безпечна, економічна допомога. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 445.e1-445.e5. [Посилання]

10. Fox MC, Hayes JL; Товариство планування сім'ї. Підготовка шийки матки до хірургічного аборту другого триместру до 20 тижнів вагітності. Контрацепція 2007; 76: 486-95. [Посилання]

11. Graziosi GC, van der Steeg JW, Reuwer PH, Drogtrop AP, Bruinse HW, Mol BW. Економічна оцінка мізопростолу при лікуванні невдалої вагітності на ранніх термінах порівняно з кюретажем після очікуваного лікування. Hum Reprod 2005; 20: 1067-71. [Посилання]

12. Тижні А, Фаундес А. Мізопростол в акушерстві та гінекології. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99: S156-S159. [Посилання]

13. Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Лікування викидня: очікуваний, медичний чи хірургічний? Результати рандомізованого контрольованого дослідження (дослідження викидня (MIST)). BMJ 2006; 332: 1235-40. [Посилання]

14. Chung T, Leung P, Cheung LP, Haines C, Chang AM. Медичний підхід до лікування спонтанного аборту з використанням мізопростолу. Подовження лікування мізопростолом максимум на 48 годин може ще більше покращити евакуацію затриманих продуктів зачаття при спонтанному аборті. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 248-51. [Посилання]

15. Zieman M, Fong SK, BenowitzNL, Banskter D, Darney PD. Кінетика всмоктування мізопростолу при пероральному або вагінальному введенні. Obstet Gynecol 1997; 90: 88-92. [Посилання]

16. Stockheim D, Machtinger R, Wiser A, Dulitzky M, Soriano D, Goldenberg M, та ін. Рандомізоване проспективне дослідження мізопростолу або міфепристону з подальшим застосуванням мізопростолу, коли це необхідно для лікування жінок з раннім періодом вагітності. Фертил Стерил 2006; 86: 956-60. [Посилання]

17. Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Медичне лікування ранньої смерті плода (менше 24 тижнів). Cochrane Database Syst Rev 2006; CD002253. [Посилання]

18. Koopersmith TB, Mishell DR. Застосування мізопростолу для переривання вагітності на ранніх термінах. Контрацепція 1996; 53: 237-42. [Посилання]

19. Rabe T, Basse H, Thuro H, Kiesel L, Runnebaum B. Вплив аналога метилового мізопростолу PGE1 на вагітну матку в першому триместрі. Geburtshilfe Frauenheilkd 1987; 47: 324-31. [Посилання]

20. Форна Ф, Гюльмезоглу А.М. Хірургічні процедури для евакуації неповного аборту. Кокранівська база даних Syst Rev 2001; CD001993. [Посилання]

21. Мейрік О, My Huong NT, Piaggio G, Bergel G, von Hertzen H; Дослідницька група ВООЗ з постовуляторних методів регулювання народжуваності. Ускладнення абортів у першому триместрі вакуумною аспірацією після підготовки шийки матки з мізопростолом та без нього: багатоцентрове рандомізоване дослідження. Lancet 2012; 379: 1817-24. [Посилання]

22. Сінгх К, Фонг Ю.Ф. Підготовка шийки матки до хірургічного переривання вагітності в першому триместрі. Оновлення Hum Reprod 2000; 6: 442-8. [Посилання]

23. Аллен Р.Х., Голдберг А.Б. Правління Товариства планування сім'ї. Розширення шийки матки перед хірургічним абортом у першому триместрі (

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, Депто. 205, Провіденсія

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]