ЕНДОСКОПІЧНА ЛІГАТУРА ЕЗФАГОВИХ ВЕБРІК
* Доктор. Гумберто Серпа Т
Ендоскопічна перев’язка варикозу стравоходу - це методика, розроблена Stiegmann та співавт. Для лікування кровоточить варикозних розширень стравоходу, яка виявилася такою ж ефективною, як ендоскопічний склероз, з меншою частотою ускладнень.
Різні дослідження показали, що ендоскопічна перев’язка варикозного розширення є перспективною альтернативою склеротерапії.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Ендоскопічна перев’язка, кровотеча варикозу стравоходу, методика.
Ендоскопічна ліґляція варикозного розширення стравоходу - це техніка, розроблена Штігманом та його колегами, намагаючись забезпечити ендоскопічне лікування варикозу стравоходу, яке є принаймні настільки ж ефективним, як ендоскопічна склеротерапія, але має меншу частоту ускладнень. Кілька досліджень показали, що ендоскопічне перев'язування гумової стрічки варикозу стравоходу є перспективною альтернативою сциеротерапії.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Ендоскопічне перев’язування гумкою, кровотеча варикозу стравоходу, методика.
Ендоскопічне перев’язування варикозу стравоходу - це методика, розроблена Штігманом та співавторами 1 для лікування варикозу варикозу стравоходу, яка виявилася такою ж ефективною, як ендоскопічний склероз, з меншою частотою ускладнень.
Кілька досліджень показали, що ендоскопічна перев'язка варикозного розширення є перспективною альтернативою склеротерапії 2. Шлунково-кишкові кровотечі внаслідок варикозу стравоходу виникають у пацієнтів з цирозом печінки або позапечінковою портальною гіпертензією в результаті підвищення портального тиску, 3 серед інших факторів. Для розриву вершини повинні існувати такі фактори: а) Збільшення більше, ніж на 12 мм. рт. ст. портальний тиск, б) збільшення діаметра варикозної судини, в) зменшення товщини варикозної стінки, фактори, що збільшують натяг варикозної стінки 4 .
Метою лікування геморагії варикозу є досягнення гемостазу в місці кровотечі, запобігання новим епізодам кровотечі, спроба викорінення варикозного розширення та уникнення ускладнень.
В рамках ендоскопічного лікування ми маємо різні методики. Ендоскопічна склеротерапія, що застосовується впродовж декількох десятиліть і виявила свою ефективність у контролі активної кровотечі через варикоз, для запобігання рецидиву кровотечі, однак ускладнення трапляються у 20% пацієнтів; лихоманка, біль у грудях, плевральний випіт, бактеріємія, глибокі виразки в місці ін’єкції склерозуючих речовин, перфорація стравоходу, медіастиніт та стриктура стравоходу 5 .
Ендоскопічна перев’язка стравоходу - це техніка, розроблена доктором. Stiegmann and Goff у 1986 р. 1, дотримуючись принципів внутрішньої перев'язки геморою за допомогою еластичної стрічки 6, виявився таким же ефективним, як і склеротерапія, з меншою кількістю ускладнень.
Іншими описаними методами є нанесення металевих затискачів 6; та ендолуп, який діє подібно до ендоскопічної перев’язки.
1) Відео ендоскоп або волоконний ендоскоп.
2) Набір лігатури Штігмана Гоффа 7 виробляється компанією Bard Interventional Products.
Набір Штігмана Гоффа складається з наступних елементів:
а) Захисна трубка, виготовлена з пластику, 25 см. довгий і 20 мм. діаметр.
б) Циліндри: один зовнішній і один внутрішній, зовнішній або адаптер розміщений на кінчику ендоскопа; внутрішній циліндр, менший, куди йдуть еластичні смуги. Він має внутрішній проріз, де розміщена капронова нитка.
в) Еластичні стрічки або підв'язки, які попередньо прикріплені до внутрішнього циліндра
г) Нейлоновий дріт, який має 2 кінці, проксимальний із бруском, що дозволяє зняти внутрішній циліндр адаптера, а дистальний - з невеликим кулькою, який закріпить циліндр, дозволяючи при витягуванні дроту вихід гумки до смоктаної верхівки
Пацієнти отримують планову премедикацію та ендоскопічну допомогу. Захисну трубку поміщають на ендоскоп з достатньою кількістю мастила, щоб спочатку виконати діагностичну ендоскопію. Якщо показано лігування, захисну трубку насувають на ендоскоп, вводячи її в стравохід, доки насадка не поміщається між зубами, залишаючи захисну трубку в стравоході, що полегшить повторне потрапляння ендоскопа для лігування найбільшої кількості варикозного розширення. Після проведення лігування ендоскоп видаляють, щоб розмістити новий циліндр з його гумкою і продовжують процедуру. Останнім часом випускаються аксесуари для безперервної перев'язки, які дозволяють розмістити 3, 5 і до 6 еластичних стрічок, що потрапляють у стравохід лише один раз.
Щоб підготувати набір для перев’язки на ендоскопі, виконайте наступні дії 8:
1) Прикріпіть адаптер або зовнішній циліндр до дистального кінця ендоскопа, обережно натискаючи.
2) Капронова нитка пропускається через біопсійний канал ендоскопа, виходячи через дистальний отвір, фіксуючи його в канавці внутрішнього циліндра.
3) Потім циліндр вставляється в адаптер, залишаючи комплект озброєним, готовим до початку процедури.
4) До нього легко потрапити ендоскопом через захисну трубку, наближаючись до варикозних лімфів.
5) Легким натисканням варикозного канатика застосовується безперервне всмоктування, що змушує вихор входити всередину циліндра, спостерігаючи жорстке бачення у всьому полі зору.
6) У цей момент капронова нитка швидко натягується, що дозволяє гумці вийти, задушивши вайбер. Рис. 1.
7) Нарешті ендоскопію видаляють, витягуючи внутрішній циліндр, щоб обернути комплект і продовжувати нову лігування.
Відповідно до методики, описаної доктором Штігманом, лігування активних варикозних кровотеч проводиться без активної кровотечі.
Варикозне розширення вен з активною кровотечею: якщо місце кровотечі виявлено, воно має бути безпосередньо пов’язане; Якщо ідентифікувати це неможливо, він приступає до поперемінної лігації дистальної та проксимальної частини до місця кровотечі. Якщо є згустки, які перешкоджають ідентифікації місця кровотечі, лікування проводиться шляхом перев’язки найбільш дистальних канатиків, а потім продовження в безпосередній близькості, як це відбувається у пацієнта, який не кровоточить.
Варикозне розширення вен без активної кровотечі: починається з перев’язки найбільших варикозних розширень у дистальній частині стравоходу, поблизу шлунково-стравохідного з’єднання, продовжується канатиками на цьому рівні, а потім проксимально спірально.
Сеанс перев'язки закінчується, починається відпочинок і дієта на 24 години, прийом оральних антацидів та блокаторів Н2. Ацетаміонофен може бути призначений залежно від болю, що виникає при проходженні захисної трубки. На наступний день свіжа нормальна дієта. Сеанси перев'язки можна повторювати кожні 7-14 днів.
В середньому на кожну сесію поміщається від 5 до 10 ліг, поки не буде викорінено варикозне розширення вен.
Перев’язана верхівка задушена еластичною стрічкою, утворюючи венозну непрохідність, застій, тромбоз і пізніше фіброз. Він відривається протягом 3-7 днів, залишаючи виразку рівномірною за розміром і глибиною, яка зазвичай поширюється на підслизову оболонку, не порушуючи м’язовий шар, який заживає швидше, ніж виразки, спричинені склеротерапією. .
Контрольовані дослідження склеротерапії проти ендоскопічного перев'язування показують, що обидва методи ефективно контролюють активну кровотечу з варикозу. У нашій групі у 11 пацієнтів з активною кровотечею контроль кровотечі був досягнутий через 72 години у 90,9%. Повторне кровотеча протягом 30 днів відбулося у 4 хворих (36%), у двох з них це було контрольовано новим сеансом перев'язки, у іншого пацієнта кровотеча контролювалася перев'язкою та склерозом, четвертий пацієнт пройшов операцію без спроб ендоскопічного лікування. 2-річна виживаність становила 63%.
У пацієнтів із кровотечами в анамнезі, у яких проводиться лігування, рецидив кровотечі зменшується після кожного сеансу лігування, становлячи 28% через 30 днів та 7% через 90 днів. .
СКЛЕРОТЕРАПІЯ проти ЕНДОСКОПІЧНА ЛІГАТУРА
Склероз варикозного розширення стравоходу викликає облітерацію вершини, викликаючи хімічне запалення від склерозуючої речовини. Ускладненнями, спричиненими цим, є: глибокі виразки, навіть перфорація стінки стравоходу; Легеневі наслідки (плевральний випіт, інфільтрат, ателектаз) - відомі причини захворюваності та смертності. Механізм облітерації варикозного розширення, утворений лігуванням, не викликає цих ускладнень, властивих склеротерапії, оскільки не вводять розчин.
Переваги лікування перев'язки перед склеротерапією показані в порівняльному дослідженні доктора Штігмана 11. 65 пацієнтів отримували лікування склеротерапією, а 64 - ендоскопічну перев’язку. Лікування продовжували до тих пір, поки варикозне розширення вен не викорінили сеансами від 5 до 21 дня. Спостереження тривало 10 місяців, спостерігаючи частоту ускладнень, рецидив кровотечі, кількість проведених сеансів та виживання, виражених у наступній таблиці.
| Склероз | Лігатура | |
| Рецидив кровотечі Кількість сеансів Смертність Ускладнення | 48% 5 + 2 Чотири. П’ять% 22% | 36% 4 + 2 28% 02% |
| Посилання: Stiegmann and Goff, New England J Medicine 1992. | ||
Ускладненнями склеротерапії були переважно стриктури стравоходу, пневмонія та інші інфекції.
Laine 12 рандомізованим чином досліджував 77 пацієнтів, порівнюючи склероз та перев’язку у пацієнтів з важкою активною кровотечею через варикозне розширення стравоходу. За класифікацією Чайлда пацієнти групи перев’язки мали більші ураження печінки. Обидва методи були однаково ефективними у контролі кровотечі, вимагали однакової кількості одиниць крові для переливання та однакової кількості днів госпіталізації, різниця між обома процедурами наведена в таблиці.
| Склероз | Лігатура | |
| Проведені сесії Повторне кровотеча Стриктура стравоходу Ускладнені виразки | 6.2 44% 33% п'ятнадцять% | 4.1 26% 00% 02% |
| Посилання: Laine et al. Annals Internal Medicine 1993. | ||
В обох групах 3 пацієнти (8%) померли від кровотечі.
Саїд та ін. 13 у дослідженні 10 пацієнтів з активною кровотечею, у яких склеротерапія зазнала невдачі (в середньому 45 сеансів), досягли контролю з перев’язуванням у 90% (44). Повторне кровотеча відбулося у 6 пацієнтів через 90 днів спостереження, ця нова кровотеча контролювалася у 5 пацієнтів з ендоскопічним перев’язуванням. Виживання становило 66% через 22 місяці. пацієнти Померла дитина В і С. Автори припускають, що перев’язка безпечна, контролює кровотечі та викорінює варикозне розширення вен у пацієнтів, у яких склеротерапія не була успішною.
КОМБІНОВАНА ТЕРАПІЯ: ЛІГАЦІЯ + СКЛЕРОЗ
Після першого епізоду кровотечі ризик кровотечі зберігається до тих пір, поки варикоз не буде знищений. Спробовано поєднання склерозу та перев’язки для швидкого викорінення варикозу.
Koutsomanis 14 порівнював ефективність варикозного перев'язування у поєднанні зі склеротерапією із застосуванням невеликого об'єму склеросанту (2-3 мл 1% полідоканолу на вену) та лише склеротерапія (25-30 мл 1% полідоканолу на сеанс). Викорінення варикозного розширення було досягнуто меншою кількістю сеансів у комбінованому лікуванні, ніж лише у склеротерапії, відсоток повторного кровотечі та ускладнень був однаковим в обох способах лікування. Автор приходить до висновку, що комбінована терапія дозволяє викорінити варикозне розширення вен швидше, ніж виконувати лише склеротерапію. .
Лайне та ін. 15 в іншому рандомізованому дослідженні порівняно лігування та склеротерапію з лігуванням лише у пацієнтів із значною кровотечею з варикозного розширення стравоходу. Він вивчив 20 пацієнтів, у яких проводили лише лігування, та 21 пацієнта, у яких проводили лігування плюс склероз 1 мл. 1,5% ін'єкції тетрадецилу вище кожної перев’язаної верхівки. Лікування проводили щотижня до ерадикації варикозу, проводять нову ендоскопію при повторному кровотечі та кожні 3 місяці після ерадикації варикозу. Він не виявив суттєвих відмінностей між перев'язкою та комбінованою терапією з точки зору повторного кровотечі, кількості одиниць перелитої крові, днів госпіталізації, ускладнень або летальних випадків. Комбінована терапія вимагала більшої кількості сеансів для знищення варикозу (4,9 + 0,6 проти 2,7 + 0,4) та більше часу на сеанс (18,3 + 1,7 проти 13,3 + 0,5 хвилин). Автори роблять висновок, що комбінована терапія перев’язки та склерозу не зменшує кількість сеансів з метою викорінення варикозного розширення вен порівняно з лише перев’язкою. Комбінована терапія вимагає більше часу на процедуру, не покращуючи ефективність та не зменшуючи ускладнень, і вони рекомендують не застосовувати комбіновану терапію пацієнтам із кровотечами варикозу стравоходу.
Йошикава та ін. 16 вивчали ефективність лише склеротерапії, лише перев’язки, порівняно з комбінацією обох методів. Лише 32 пацієнта пройшли склеротерапію та 25 - лише перев’язку, більшість з яких - пацієнти дитини В та С, із варикозними зв'язками типу F3 японської класифікації, усі з RCS + (червоний кольоровий знак: ураження з високою можливістю кровотечі). За допомогою склеротерапії варикозне розширення вен було ліквідовано у 4 з 32 пацієнтів (13%), а у решти 28 спостерігалось зменшення їх розміру, РКС стає негативним у 64% (20/3 1) після 3,1 сеансу лікування. У 21 пацієнта (66%) виявлено ускладнення, гіпотонію (25%) та кровотечу з місця ін’єкції склерозанта (25%). З іншого боку, при перев’язуванні загальна ерадикація варикозу була досягнута у 12 пацієнтів (48%), РКС став негативним у 80% (20/25) із середнім значенням 1,1 сеансу. Системних ускладнень не спостерігалося, болі в грудній клітці спостерігались у 6 пацієнтів (24%) та лихоманки у 3 (12%), тоді як у 15 (60%) ускладнень не було. Завдяки цим результатам ендоскопічне перев’язування виявилося безпечною та ефективною процедурою порівняно зі склеротерапією.
Однак при ендоскопічному перев’язуванні мали незначні залишкові варикозні розширення у 13 випадках. З цих 10 пацієнтів продовжували лікування склерозу. Ця комбінована терапія привела до повного знищення варикозного розширення у 7 пацієнтів (70%). Автори роблять висновок, що лігування ефективно знищує варикозний розширення за короткий проміжок часу, є безпечною процедурою з невеликим кількістю ускладнень, і роблять висновок, що лігування є методом вибору варикозу стравоходу. Однак у деяких випадках виявляються невеликі залишкові варикозні розширення. Поєднання первинної перев’язки, а потім склеротерапії призводить до повного знищення варикозу.
Останні повідомлення вказують на те, що при кровоточивих варикозах стравоходу використання внутрішньовенних отеотридів у перші дні госпіталізації в поєднанні з ендоскопічним лікуванням дає добрі результати 17 .
Ускладнення можуть бути викликані захисною трубкою або еластичною стрічкою. У нашому дослідженні пацієнти повідомляли про терпимий біль у ротоглотці через проходження захисної трубки у 30% пролікованих пацієнтів, який покращувався із симптомами.
Повідомлялося про декілька випадків ускладнень, спричинених введенням захисної трубки, які спричинили розриви та навіть перфорацію стінки стравоходу. Беркельхаммер 18 робить висновок, що травма зазвичай спричинена затиском слизової стравоходу між внутрішньою стінкою захисної трубки та ендоскопом. Рішенням цієї проблеми є розміщення захисної трубки з розширювачем типу Саварі, щоб повністю заповнити просвіт захисної трубки і полегшити введення в стравохід, потім розширювач видаляється і вводиться ендоскоп.
Ускладнення, пов’язані з перев’язками, зустрічаються рідше. Saltzmann та Arora 19 повідомили про тимчасову перешкоду стравоходу перев’язаною тканиною.
У рідкісних випадках перев’язана Венера може кровоточити із виразки, спричиненої лігатурою. Легеневі ускладнення рідше, ніж після склеротерапії. Захисна трубка, яка використовується для перев'язки, ймовірно, запобігає ризику аспірації.
Недолік видалення та введення ендоскопа після кожного перев'язування означає, що тривалість процедури довша, чого можна уникнути розробкою аксесуарів для багаторазового перев'язування, що дозволяє виконувати декілька лігатур одним входом в стравохід. також можна відмовитися від захисної трубки. Про цю нову техніку повідомляють Shibuya et al. 20, розробивши "три стрілялки" (три постріли), що дозволяє розмістити до 3 ліг, останнім часом компанія Wilson Cook розробила ще одне обладнання; (шість шутерів), що дозволяє постійно розміщувати до 6 гумок.
Ендоскопічна перев’язка виявилась ефективною та безпечною альтернативою лікування варикозу стравоходу. Контрольовані дослідження, що порівнювали перев'язку зі склерозом, показали меншу частоту ускладнень та повторного кровотечі у пацієнтів, які отримували перев'язку. Поєднання лігування на початкових сеансах, а потім закінчується склеротерапією, отримує найвищий відсоток ерадикації варикозу 16 .
Варици очного дна шлунка є проблемою лікування як склеротерапії, так і перев’язки. В даний час ін’єкція у варикозну судину ціаноакрилату (гістоакрилу) та ліпіодолу є методом вибору для контролю кровотечі, результати якого досягають 100%. Останні звіти двадцять один повідомляють про хороші результати з B-RTO (ретроградна трансвеннальна облітерація, що закупорюється повітряною кулею) при лікуванні варикозу шлунка.
* Гастроентерологічна служба в Сан-Борха