Преподобний Кубанський педіатр. 2015; 87 (4)

алергією

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВ

Еозинофільний коліт у дітей, спричинений алергією на білок коров’ячого молока

Еозинофільний коліт у дітей, спричинений алергією на білок коров’ячого молока

Доктор Йохан Себастьян Лопера Валле, I Dra. Сара Рохас Хіменес, II Доктор Марія Каміла Ортіс Шуга, III Доктор Едуар Ферні Валенсія Паласіо, II Доктор Люсі Роза Діазгранадос Куенка III

I Школа наук про здоров'я. Папський Боліваріанський університет. Медельїн Колумбія.
II педіатрична служба. Клініка університету Боліваріана. Медельїн Колумбія.
III Патологічна служба. Клініка університету Боліваріана. Медельїн Колумбія .

Білок коров’ячого молока вважається основним харчовим алергеном у немовлят. Еозинофільний коліт через алергію на цей білок є доброякісним, він також зустрічається у дітей з виключним вигодовуванням, і значній кількості пацієнтів не діагностують або залишаються незареєстрованими. Відсутність пошуку та підозри щодо цього стану сприяє великій захворюваності та споживанню медичних ресурсів у постраждалій віковій групі. Далі подано звіт про два випадки та огляд літератури, анонсовано презентацію цієї сутності в нашому середовищі та наголошено на постійній потребі розглянути її діагноз, що дозволить активніше шукати та впливати на довготермінову діагностику.

Ключові слова: коліт, харчування немовлят, гіперчутливість молока, еозинофілія.

Білок коров’ячого молока вважається основним харчовим алергеном у немовлят. Еозинофільний коліт через алергію на молочний білок доброякісний; це також трапляється у виключно немовлят, що перебувають на грудному вигодовуванні, і значна частина цих пацієнтів не діагностується або залишається незареєстрованою. Неможливість шукати та підозрювати цей стан сприятиме високому рівню захворюваності та споживанню ресурсів здоров’я у постраждалій віковій групі. Це звіт про два випадки та огляд літератури, де презентація цієї організації відома в наших умовах, і підкреслюється постійна потреба розглянути її діагноз, що все дозволить зробити активний пошук та мати довгостроковий вплив.

Ключові слова: коліт, харчування немовлят, гіперчутливість молока, еозинофілія.

ВСТУП

Еозинофільний алергічний коліт (ЕК), здебільшого, є пізньою проявою алергії на білок коров’ячого молока, головного харчового алергену у немовлят. Його поширеність оцінюється у 2-6% педіатричного населення, вона переважає протягом першого року життя, і це також спостерігається у дітей з виключним вигодовуванням. 1.2

Частота виникнення цього захворювання невідома через значну кількість пацієнтів, яким не діагностують або залишаються без документації. 1.2

На сьогоднішній день звітів про такий стан у нашій країні немає. З цієї причини проводиться презентація двох випадків та огляд літератури, щоб зробити цю сутність відомою у нашому середовищі та наполягати на постійній необхідності розглядати її діагноз у цій віковій групі, щоб провести пошук активний і довгостроковий вплив на його недостатню діагностику, що запобігає появі нових терапевтичних форм поведінки з високим рівнем доказовості.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВ

Клінічний випадок 1

2-річна пацієнтка, яку доправили до лікарні швидкої допомоги через 3-годинну еволюцію, що складається з 10 епізодів блювоти та непереносимості перорального шляху. Вірусна етіологія підозрюється через епідеміологічний контакт, оскільки його батько повідомляє про подібні симптоми. Мати повідомляє, що починаючи з 7 місяців пацієнт починає з рясного рідкого стільця за кількістю та частотою, від 5 до 7 на день, іноді із залишками слизу та їжі; заперечує кров у калі або лихоманці. Стан повторювався, епізоди ремісії становили кілька тижнів, і це пов’язано із слабким прогресуванням ваги. Вона провела кілька екстрених візитів та 2 попередні госпіталізації через діарею, під час яких лікувалась сульфатом цинку та пробіотиками. Сімейної історії алергії немає. Її годували груддю до 10 місяців, прикорм з 6 місяців.

Після допуску до фізикального обстеження виявився насторожений пацієнт, не порушуючи загального стану, афебрильний, з адекватним насиченням киснем, з тахікардією та ознаками зневоднення. Його госпіталізували та звернулись до параклініки (таблиця). Крім того, ротавірусний антиген та специфічні антитіла до імуноглобуліну Е замовляються проти змішаного м’яса (свинини, курки, телятини та індички), риби/тріски, вівса, ячменю та глютену, які є негативними; колоноскопія призначається з біопсією для анатомопатологічного дослідження.

В анатомопатологічному звіті товстої кишки проміна пластина з лімфоплазмоцитарним запальним інфільтратом, еозинофіли, що досягають 50 в полі 40Х, і поліморфні ядерні нейтрофіли в незначній кількості (рис. 1).


Патологоанатомічний звіт сумісний з діагнозом СЕ, саме тому починається лікування екстенсивно гідролізованою сумішшю, призупиняється коров’яче молоко та його похідні, таким чином отримуючи повне вирішення діарейної хвороби за 3 дні. Згодом проводиться контртест шляхом контрольованого повторного введення коров’ячого молока в раціон, і перевіряється швидка повторна поява стану.


Клінічний випадок 2

Пацієнт 9-місячного віку, якого доставляють до відділення невідкладної допомоги через 2-місячний анамнез, що складається з рясного рідкого стільця за кількістю та частотою, від 7 до 8 на день, що пов’язано з періодичною наявністю блискучої крові кількість калу та залишків їжі; заперечує лихоманку, нудоту або блювоту, не змінюючи прогресування ваги. Він провів 2 госпіталізації з цієї причини з діагностичним враженням дизентерії, лікував без поліпшення пероральну соль для регідратації, сульфат цинку, пробіотики та цефтріаксон. Сімейної історії алергії немає. Мати посилається на виключне грудне вигодовування до 6 місяців; На даний момент, при повноцінному харчуванні, він їсть всіляку їжу, крім грудного молока протягом дня та коров’ячого молока на сніданок.

Під час фізикального обстеження при вступі пацієнт виявився настороженим, без компромісів із загальним станом, афебрильним, гідратованим, без інших висновків. Його госпіталізували, і було запропоновано провести параклінічні дослідження (таблиця), серед яких були нормальні показники сироваткового креатиніну, протромбінового часу (ПТ), часткового тромбопластинового часу (ПТТ), аналіз сечі, грам сечі та посів сечі. Крім того, він представляє моноклональні аутоантитіла для виявлення позитивного гемоглобіну людини в калових речовинах. Ректосигмоїдоскопію проводили під загальним наркозом, при якій спостерігали короткий сегмент сигмовидної кишки з підслизовими крововиливами; біопсії беруть для патологічного дослідження.


В анатомопатологічному звіті сигмовидної кишки, метаплазії клітин Панета, власної пластинки з лімфоїдним вузликом, лімфоплазмацитарного запального інфільтрату та вогнищево, еозинофілії більше 50 у полі 40X (рис. 2 та 3).


Діагноз СЕ підтверджено, розпочато широко гідролізовану суміш для немовлят, пов’язану із повним витісненням молочних продуктів з раціону, лікуванням яких досягається вирішення кишкових кровотеч та діареї. Перед випискою проводять контрольований контрольний тест з повторним введенням коров’ячого молока в раціон, і клінічна картина з’являється знову.

Алергічний коліт або проктоколітисеозинофільний характеризується запальною реакцією імунного походження, що виникає після прийому в організм екзогенних білків, що присутні в раціоні. 3 Це було пов’язано з різними продуктами харчування, але коров’яче молоко є найпоширенішим. ЕК у більшості випадків є пізньою алергією на білок коров’ячого молока та є однією з основних причин харчової алергії через змішані імунологічні механізми. 4 Його поширеність коливається від 2 до 6% педіатричного населення, зачіпає 2% дітей у віці до 2 років, з дозволом, як правило, у дитинстві. 5.6

Бичачий β-лактоглобулін 1 і α-s1 казеїн, 2, два основні алергени в коров’ячому молоці, секретуються в жіночому молоці і можуть спричинити сенсибілізацію, що пояснює, чому деяких хворих пацієнтів вигодовують виключно грудним молоком. Β-Лактоглобулін викликає дегрануляцію тучних клітин та еозинофільний хемотаксис у стінці шлунково-кишкового тракту, з подальшим вивільненням цитоплазматичних гранул з еозинофілів, що призводить до цитотоксичності тканин та запалення, які в кінцевому рахунку відповідають за симптоми. 7

ЕК характеризується швидкою появою криваво-мукоїдної діареї після прийому алергену, не змінюючи загального стану немовляти або зменшуючи збільшення ваги. Оскільки до 65% шлунково-кишкових кровотеч у дитячому віці обумовлені алергічним колітом, у будь-якому випадку необхідно виключити СЕ. 6,8 На відміну від двох раніше повідомлених пацієнтів, близько 75% випадків мають сімейну історію алергії або атопії. 9

При ЕК гематологічні дослідження зазвичай є нормальними, включаючи негативні результати щодо імуноглобуліну Е та алергічні проби. 10 Еозинофілія спостерігається у 5–35% пацієнтів, як це можна було спостерігати у зареєстрованих випадках; однак не існує взаємозв'язку між його величиною та ступенем інфільтрації тканин або пошкодження епітелію. 9

Враховуючи підозру щодо цього суб’єкта, рекомендується провести стілець та/або копроскопію, щоб виключити наявність кишкових паразитів, а також, якщо це можливо, також виявити стеаторею легкого та середнього ступеня у 30% пацієнтів, як у випадку 1. 7 Крім того, для виявлення причини кровотечі з нижніх відділів травного тракту пацієнти проходять ректосигмоїдоскопію під загальним наркозом. 6

Незважаючи на те, що ендоскопічні висновки є неспецифічними, дослідження дозволяє оцінити ступінь тяжкості та ступеня ураження, і може бути виявлена ​​панколонічна участь; 11 Крім того, помірне гостре запалення з вогнищевою еритемою слизової оболонки, екхімозом, афтозними виразками, 6 рихлістю 12 та модулярністю може бути підтверджено з деякою частотою. 11 Сигмовидна кишка є найбільш частою і найважчою. 10.11

Діагноз повинен бути підтверджений гістологічно за допомогою колоректальних біопсій, отриманих на 4, 7 і 10 см від анального отвору, щоб спостерігати запальні зміни зі збільшенням кількості еозинофілів, головним чином у власній пластині. 10,11 Однак чітких діагностичних критеріїв СЕ немає, тому його діагностика є складною. Деякі автори рекомендують наявність більше 15-25 еозинофілів на поле великої потужності (CAP) як діагностичну точку відключення. одинадцять Ю. та інші, зі свого боку, встановлюють діапазон 5-15 еозинофілів на одну ЗАР, асоційований з лімфоїдними вузликами. 6 Для інших, у здоровій товстій кишці присутність еозинофілів коливається від 5 до 35 на САР. Отже, діагноз залежатиме від гістологічних доказів надмірної еозинофільної інфільтрації, одного або декількох сегментів шлунково-кишкового тракту, без ознак інших основних захворювань, що пояснюють цей стан. 12

У свою чергу, було встановлено, що для перевірки алергічної основи захворювання необхідно отримати 3 позитивні подвійні сліпі тести протидії, щоб повторно ввести коров’яче молоко в раціон після досягнення терапевтичної відповіді з його дієтичним придушенням. Однак через ризик анафілаксії та важких негативних реакцій, 13 його слід проводити під пильним медичним наглядом, щоб гарантувати безпеку пацієнтів, як це було зроблено з повідомленнями про випадки.

Що стосується лікування, то в даний час не вистачає терапевтичних альтернатив, визнаних науковою спільнотою, оскільки багато рекомендацій суперечливі і випливають із спостережень за невеликою кількістю випадків, що демонструють ефективність дієтичних втручань, а також протизапальних та протиалергічних препаратів. 14

На щастя, СЕ через алергію на білок коров'ячого молока зазвичай розсмоктується після виведення цієї їжі з раціону немовляти та її матері та заміщення гідролізованими або елементарними сумішами. 8,14 У деяких пацієнтів застосування кортикостероїдів протягом 2 тижнів показало до 90% позитивної відповіді. Так само кетотифен, антигістамінні препарати Н1, антилейкотрієни та кромолін мають перспективні протизапальні профілі при лікуванні захворювання. 9.13

Зроблено висновок, що СЕ через алергію на білок коров'ячого молока, незважаючи на доброякісність, є суб'єктом з високим рівнем поширеності протягом першого року життя, навіть у дітей з виключним грудним вигодовуванням, ідентифікація та діагностика яких є проблемою через неможливість впізнай це. Хоча рідко, у деяких випадках його пред’явлення може бути серйозним, і повідомляється про затор, інвагінацію кишечника, непрохідність кишечника та перфорацію. Ось чому його пізнє виявлення може спричинити велику захворюваність та споживання медичних ресурсів у цій віковій групі, саме тому необхідно розробити стратегії ранньої діагностики та своєчасного лікування цих пацієнтів, щоб вплинути на якість їх життя.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Høst A, Husby S, Osterballe O. Проспективне дослідження алергії на коров’яче молоко виключно на грудному вигодовуванні. Захворюваність, патогенетична роль раннього ненавмисного впливу суміші коров’ячого молока та характеристика білка бичачого молока в жіночому молоці. Acta Paediatr Scand. 1988 вересень; 77 (5): 663-70.

2. Coscia A, Orrù S, Di Nicola P, Giuliani F, Rovelli I, Peila C, et al. Білки коров'ячого молока в жіночому молоці. J Biol Regul Homeost Агенти. 2012; 26 (3 доповнення): 39-42.

3. Kurppa K, Lohi O, Vornanen M, Ruuska T. Еозинофільні захворювання шлунково-кишкового тракту. Дуодецим. 2012; 128 (3): 275-82.

4. Ніггеманн Б. Діагностика часто пропускається або є передчасною. Як розпізнається алергія на білок коров’ячого молока? (інтерв’ю доктора Біт Шумахер). MMW Fortschr Med.2013; 155 (3): 24.

5. Ведуча А. Частота алергії на коров’яче молоко в дитячому віці. Енн Алергія Імунол. 2002; 89 (додаток 1): 33-7.

6. Ю. MC, Цай CL, Ян YJ, Ян SS, Wang LH, Lee CT та ін. Алергічний коліт у немовлят, пов’язаний з коров’ячим молоком: клінічні характеристики, патологічні зміни та імунологічні дані. Педіатр Неонатол. 2013; 54 (1): 49-55.

7. Arguedas Y, Revierto T, Lorente S. Еозинофільний гастроентерит. Ліки. 2012; 11 (3): 166-73.

8. Гонсалвес Н. Харчова алергія та еозинофільні шлунково-кишкові захворювання. Gastroenterol Clin North Am.2007; 36: 75-91.

9. Окпара Н. Еозинофільний коліт. Світ J Gastroenterol. 2009; 15 (24): 2975-9.

10. Gaertner WB, Macdonald JE, Kwaan MR, Shepela C, Madoff R, Jessurun J, et al. Еозинофільний коліт: досвід університету Міннесоти та огляд літератури. Gastroenterol Res Pract. 2011; 2011: 857508.

11. Фернандес Салазар Л.І., Боррего Пінтадо Х, Велайос Хіменес Б. Диференціальна діагностика та лікування гістологічного еозинофільного коліту. J Колін Крона. 2013; 7: e20-1.

12. Альфадда А.А., Сторр М.А., Шаффер Е.А. Еозинофільний коліт: епідеміологія, клінічні особливості та сучасне лікування. Therap Adv Gastroenterol. 2011; 4 (5): 301-9.

13. Fleischer DM, Atkins D. Оцінка стану пацієнта з підозрою на еозинофільне захворювання шлунково-кишкового тракту. Immunol Allergy Clin North Am.2009; 29 (1): 53-63.

14. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Hoffmann B, Link E, Beckmann C, et al; Дослідницька група GINI плюс. Алергія у школярів високого ризику після раннього втручання з гідролізатами білків коров’ячого молока: 10-річні результати німецького дослідження з питань харчування дітей (GINI). J Allergy Clin Immunol. 2013; 131 (6): 1565-73.

Отримано: 30 жовтня 2014 року.
Затверджено: 5 червня 2015 року.