Для того, щоб отримати доступ до цього вмісту, ви повинні бути ПІДПИСЧИКОМ FAPap 2021

езофагіт-еозинофільний

Або якщо ви хочете, ви можете придбати цей товар за 10 €, натиснувши на піктограму

ЦІНИ

Підписка на FAP ap:
Це включає

  • Журнал: 4 модулі + 2 оціночні тести + акредитація + доступ до навчального змісту, опублікованого в попередні роки.
  • Монографія 2021: оновлення сну + тест на оцінку + акредитація.
ТарифиFAPap + Монографія 2021
Партнери AEPapПрофесіонали80 €
Мешканці60 €
Немає партнерівПрофесіонали100 €
Мешканці70 €
Інституційний170 €
Люди, які не підписалися, завантажують статтю: 10 €

КЛЮЧОВІ МОМЕНТИ

  • Еозинофільний езофагіт (ЕЕ) - це хронічне захворювання з повторюваними симптомами, яке, здається, не зменшує тривалість життя тих, хто цим страждає, хоча воно вимагає моніторингу супутніх патологій, які можуть розвиватися у дітей з ЕЕ, таких як затримка росту або алергія на їжу.
  • Це захворювання аутоімунного етіопатогенезу, яке викликає симптоми дисфункції стравоходу та запалення з переважанням еозинофілів у гістології. Це пов’язано з іншими алергічними проявами, такими як астма, алергічний риніт, атопічний дерматит та харчова алергія.
  • Симптоми можуть бути періодичними або періодичними.
  • Основний диференціальний діагноз слід проводити з гастроезофагеальним рефлюксом (ГЕР), при якому спостерігається еозинофілія стравоходу (особливо в нижній третині та в поверхневих шарах) з реакцією на інгібітори протонної помпи (ІПП). Також з іншими причинами дисфагії або нездатності процвітати у дітей.
  • Діагноз - клінічний, ендоскопічний та гістологічний.
  • Лікування включає дієтичні заходи (для яких можуть бути важливими дослідження харчової алергії) та фармакологічне лікування ІПП та проковтнутим флутиказоном, зберігаючи механічні методи для ускладнень.

КЛІНІЧНИЙ ПРИКЛАД: ДИСПФАГІЯ

Восьмирічний пацієнт чоловічої статі з 20-денною історією дисфагії без одинофагії, переносить рідину та пов'язані з цим випадкові болі в області грудної клітки. Раніше подібних епізодів не було.

Його особиста історія включає легкий атопічний дерматит, алергію зі слабким позитивним пробним тестом на півня, позитивним тестом і ріст на трави та оливкові дерева та відзначений весняний ринокон'юнктивіт. Він лікувався під’язиковою вакциною протягом року до появи дисфагії.

Фізичне обстеження виявило вагу 25100 кг (Р3), зріст 126 см (Р10-25), решта без значних знахідок.

Було проведено аналіз крові з гемограмою, біохімією та коагуляцією, з виділенням 3960 лейкоцитів з 30% еозинофілів, IgE 1440 КО/л, решта - в нормі. З огляду на аналітичні результати та анамнез, було вирішено провести новий тест на укол (слабо позитивний на нут та арахіс) та верхню ендоскопію, спостерігаючи поздовжні ерозії в середній та верхній третині стравоходу. Біопсія стравоходу проведена з результатом> 20 еозинофілів/поле, подовження сосочка та негативний хелікобактер пілорі.

З огляду на отримані висновки, у нього діагностували езофагіт-езофагіт і йому призначили лікування лансопразолом 30 мг/24 години, флутиказоном 250 мкг (одна доза кожні 12 годин) та дієту без бобових, півня та горіхів.

Через місяць після початку лікування спостерігали клінічну нормалізацію. Через три місяці проводять контрольну ендоскопію, яка візуалізує нормальний зовнішній вигляд стравоходу та відсутність еозинофілів у біопсії. В даний час він залишається безсимптомним без лікування і на повноцінному харчуванні, за винятком елімінації півня.

ОБГОВОРЕННЯ

При вивченні дисфагії у дітей необхідно проводити диференціальний діагноз з іншими патологіями, такими як гастроезофагеальний рефлюкс, ахалазія, потрапляння стороннього тіла, психогенна дисфагія тощо. У описаному вище випадку спочатку підозрювали еозинофільний езофагіт (ЕЕ) через характерні симптоми (дисфагія та болі в грудній клітці) у дитини з атопією, харчова алергія в анамнезі, респіраторна алергія та гіпереозинофілія. ЕЕ - це хронічне захворювання з аутоімунним етіопатогенезом, яке викликає дисфункцію стравоходу і при якому в гістології спостерігається еозинофільна інфільтрація. Частота захворювання - 1-2/10 000 пацієнтів і існує у всьому світі, крім Африки. Це переважає серед чоловіків та дітей та молодих людей, як у випадку, описаному раніше.

Діагноз підозри на ЕЕ завжди слід враховувати в анамнезі на вплив їжі, стійку дисфагію у молодих пацієнтів (особливо, якщо у них в анамнезі є атопія, як у нашого пацієнта) та ГЕР, не стійких до лікування 2 .

Хоча це правда, що симптоми варіюються залежно від віку пацієнта, 3 - це відмова від їжі, відмова від процвітання та частіше блювота у немовлят та дітей дошкільного віку, дисфагія, вплив їжі та симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) без покращення ІПП є найбільш частими симптомами у школярів та підлітків 1 .

Іншими симптомами ЕЕ у дітей є нудота, печія, болі в грудній клітці, біль у грудях. У дорослих, навпаки, переважають дисфагія до твердих речовин, вплив їжі та задньогрудинний біль, який не реагує на антациди.

Як ми вже коментували, і як це сталося у нашого пацієнта, ЕЕ може асоціювати інші симптоми, такі як певний стан атопії (у 77% пацієнтів) 1-3: риносинусит, астма, кропив'янка та/або харчова алергія. З цієї причини можуть спостерігатися сезонні зміни симптомів.

Структурні зміни стравоходу (наприклад, стриктура стравоходу) є найбільш часто описуваними ускладненнями, а також синдром Бурхаве (спонтанний розрив стравоходу) та дефіцит харчування.

Диференціальний діагноз слід проводити з різними суб’єктами із симптомами або морфологічними та/або гістологічними даними, подібними до тих, що виявляються при ЕЕ, таких як ГЕРХ (який може призводити до еозинофілів при біопсії), паразитарних та грибкових інфекцій, вроджених стравохідних кілець, хвороби Крона, їжі алергія, ахалазія, целіакія або потрапляння стороннього тіла, серед іншого.

Тому діагноз цієї сутності є клінічним, ендоскопічним та гістологічним.

Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, яка є тестом вибору 1-4, показує численні зміни слизової оболонки стравоходу, такі як поздовжні борозенки/ерозії (рис. 1), еозинофільні мікроабсцеси (рис. 2), трахеалізація стравоходу (рис. 3), скорочення стравоходу калібр, кругові звуження, розриви стравоходу та/або розрив стравоходу, жоден з яких не є патогномонічним для цієї сутності 2. У нашого пацієнта були виявлені поздовжні ерозії як у середній, так і у верхній третині стравоходу, що надалі підтримує діагностику ЕЕ порівняно з основним диференціальним діагнозом - ГЕР, що вражає переважно нижні відділи.

Під час ендоскопії у пацієнта слід проводити біопсію із симптомами, що свідчать про ЕЕ, незалежно від появи слизової оболонки стравоходу. Виходячи з поточних даних, рекомендується брати 2-4 біопсії як з проксимального, так і з дистального відділу стравоходу, щоб підвищити чутливість тесту. Гістологічно еозинофіли можуть бути визначені кількісно, ​​при цьому діагноз становить> 15 еозинофілів/поле потужної потужності. У нашого пацієнта було> 20 еозинофілів на поле (рис. 4), завжди пов'язаних із симптомами, сумісними з ЕЕ 1,2 .

Через цю гістологічну характеристику ЕЕ необхідно проводити диференціальний діагноз з іншими патологіями, які мають вторинну еозинофільну інфільтрацію, такими як гастроезофагеальний рефлюкс, кандидоз, герпес, паразити, хвороба Крона, гіперреактивність на ліки, захворювання сполучної тканини або гіпереозинофільні синдроми.

Дослідження харчової алергії та вторинної алергії на аероалергени проводиться за допомогою шкірного тесту на реакції гіперчутливості I типу, опосередкованого IgE, та тесту шкірного пластиру для реакцій гіперчутливості IV типу, опосередкованого Th2. Ця крайність важлива, щоб підтвердити, як і в нашому випадку, стан атопії та запропонувати лікування уникнення дієти. Інші додаткові тести, які слід виконати, це гемограма, швидкість осідання еритроцитів, паразити та дослідження неінвазивних маркерів, які зараз досліджуються (рівень загального та специфічного сироваткового IgE, еотаксинів та продуктів еозинофільної дегрануляції) 4 .

Після встановлення діагнозу ЕЕ лікування розпочали з дієти, вільної від бобових, півня та горіхів, лансопразолу у дозах 30 мг/24 години та флутиказону у дозах 250 мкг: проковтнутої дози/12 годин. Управління ЕЕ включає дієту, фармакологічне лікування та ендоскопічні втручання, якщо це необхідно, і базується на клінічному досвіді, серії випадків та невеликій кількості досліджень 1,2,5 .

Існують вагомі докази того, що їжа сприяє патогенезу ЕЕ у дітей, і, як було показано, елімінація харчових антигенів спричиняє як клінічне, так і гістологічне поліпшення ЕЕ у більшості пацієнтів. Для виведення цих харчових антигенів з раціону було розроблено два способи:

Елементарна дієта: складається із заміни всієї твердої їжі повноцінною елементарною формулою, в якій джерело білка складається лише з синтетичних амінокислот. Він ефективний у 98% пацієнтів, із зменшенням симптомів у середньому на восьмий день та майже повним зникненням еозинофільної інфільтрації через 4-5 тижнів. Однак він переноситься погано.

Елімінаційна дієта: може бути стандартною (виключаючи з раціону шість продуктів, які найчастіше викликають алергію: білок з коров’ячого молока, сої, клейковини, яєць, горіхів та риби/молюсків; ефективний у 74% після тижнів, продукти повторно вводяться послідовно) або конкретно, як у випадку з нашим пацієнтом (уникаючи тих продуктів, які ідентифікуються як алергени у кожного пацієнта окремо за допомогою тесту на укол або пластирового тесту, повторне введення цих продуктів поступово кожні шість днів та оцінка симптомів; ефективний у 78% випадків) 4 .

Фармакологічне лікування включає використання ІПП. Дійсно, діагноз ЕЕ повинен включати демонстрацію стійкості еозинофільного інфільтрату в слизовій оболонці стравоходу, незважаючи на лікування ІПП. Повна відповідь на ІЦП свідчить про існування ГЕР 1,4 .

Кортикостероїди для місцевого застосування протягом 6-8 тижнів для зменшення запалення стравоходу застосовувались у нашого пацієнта з адекватною реакцією, з нормалізацією симптомів та біопсією. Вводять інгаляційні безкамерні кортикостероїди, які потрібно ковтати, не вдихаючи і не проковтуючи нічого протягом наступних півгодини. Частота симптоматичної та гістологічної відповіді становить 50-100% протягом максимум чотирьох місяців. У 15% випадків це призводить до несприятливих наслідків (кандидоз стравоходу). Однак системні кортикостероїди, хоча вони продемонстрували свою ефективність у дітей, із симптоматичним поліпшенням на восьмий день в середньому та гістологічним поліпшенням на четвертому тижні, призводять до побічних ефектів у приблизно 40% дітей та рецидивів у 45%, для яких зарезервовано для випадків, коли необхідно швидко досягти ремісії еозинофільного запалення (наприклад, гостра дисфагія, ризик перфорації процедурами, значна втрата ваги) або невдача інших методів лікування 1,4 .

Стеноз стравоходу різного ступеня є відносно частим ускладненням, саме тому іноді доводиться вдаватися до механічних засобів, таких як розширення стравоходу, хоча медично-дієтичне лікування завжди слід намагатися спочатку, через високий ризик ускладнень (розриви слизової оболонки) та перфорації) через крихкість слизової оболонки стравоходу при ЕЕ 4 .

Вивчаються інші способи лікування, такі як антигістамінні препарати, імунодепресанти або імуномодулятори.