Для того, щоб отримати доступ до цього вмісту, ви повинні бути ПІДПИСЧИКОМ FAPap 2021

рівня білірубіну

Або якщо ви хочете, ви можете придбати цей товар за 10 €, натиснувши на піктограму

ЦІНИ

Підписка на FAP ap:
Це включає

  • Журнал: 4 модулі + 2 оціночні тести + акредитація + доступ до навчального змісту, опублікованого в попередні роки.
  • Монографія 2021: оновлення сну + тест на оцінку + акредитація.
ТарифиFAPap + Монографія 2021
Партнери AEPapПрофесіонали80 €
Мешканці60 €
Немає партнерівПрофесіонали100 €
Мешканці70 €
Інституційний170 €
Непідписані завантажують статтю: 10 €

КЛЮЧОВІ МОМЕНТИ

  • Жовтяниця - поширений процес у здорових новонароджених протягом першого тижня життя.
  • Візуальна оцінка жовтяниці може призвести до помилок в оцінці значної гіпербілірубінемії новонароджених у перші дні життя.
  • Основними причинами жовтяниці в неонатальному періоді є фізіологічна жовтяниця та жовтяниця грудного молока.
  • Видима жовтяниця в перші 24 години життя завжди є патологічною.
  • Новонароджені, яким важко розпочати ефективне грудне вигодовування, загрожує підвищення рівня білірубінемії.
  • Грудне вигодовування може продовжити фізіологічну жовтяницю до другого місяця життя; діагностика жовтяниці грудного молока вимагає виключення інших причин.
  • Завжди слід оцінювати тривалу жовтяницю, попередньо виключивши холестаз новонароджених.
  • Холестаз новонароджених є надзвичайною діагностикою, оскільки прогноз залежить від раннього лікування.

ПОНЯТТЯ. ОПИС ПРОБЛЕМИ

Жовтяниця - клінічна ознака, що характеризується жовтуватою пігментацією шкіри та слизової, спричиненою підвищеним рівнем білірубіну в сироватці крові. Клінічно це спостерігається у новонародженого (НБ), коли білірубінемія перевищує 5 мг/дл.

Це поширений стан у період новонародженості, яким можуть страждати 40-60% народжених у термін і до 80% недоношених дітей протягом першого тижня життя 1 .

Хоча це здебільшого фізіологічний факт, який протікає як доброякісний та самообмежений процес, важливо знати, як визначити новонароджених, у яких може розвинутися важка гіпербілірубінемія або потрібне негайне лікування. Рання виписка з пологових відділень і той факт, що пік білірубіну досягається між третім і шостим днем ​​життя (і до тижня у передчасно народжених НБ 35-38 тижнів вагітності) ставлять проблему оцінки та моніторингу жовтяниця новонароджених у первинній медичній допомозі 2 .

З цієї причини важливо врахувати: а) коли жовтяниця новонародженого може бути зумовлена ​​патологічною причиною (табл. 1) 3; б) хто є НБ, які зазнають найбільшого ризику; в) у яких випадках достатньо клінічного моніторингу жовтяниці або, навпаки, коли необхідно проводити визначення рівня білірубіну в сироватці крові та інші додаткові тести.

Фізіологічна жовтяниця новонародженого

Це обумовлено опосередковано переважною гіпербілірубінемією, вторинною до незрілості печінки та суми ряду факторів, що визначають більшу продукцію білірубіну у новонароджених: поліглобулія, коротший період напіввиведення еритроцитів, посилена ентерогепатична циркуляція тощо.

Він характеризується тим, що: односимптомний і за рахунок майже виключно непрямого білірубіну; видимий з другого дня життя, він розсмоктується до семи-десяти днів у новонародженого (два тижні у недоношених); і помірний (рівень білірубіну в сироватці крові досягає максимальних значень 13 мг/дл у доношених дітей - до 17 мг/дл у тих, хто годується грудним молоком-) 3. Зазвичай не вимагає лікування.

Тривала жовтяниця

Це жовтяниця, яка зберігається протягом перших 14 днів у доношених пологах і 21 дня у недоношених дітей; часто спостерігається у немовлят на грудному вигодовуванні.

Але тривала жовтяниця також може бути вторинною щодо основного гепатобіліарного захворювання і повинна бути ретельно оцінена 1. Особливо важливо виключити холестатичну жовтяницю, яка завжди є патологічною і вимагає раннього виявлення, оскільки вона пов’язана з пошкодженням печінки або жовчних шляхів і вимагає термінового хірургічного лікування. .

Пізньо проявлена ​​жовтяниця

Нарешті, пізня жовтяниця, яка виникає після першого тижня життя. Це повинно змусити нас задуматися про інші можливі причини жовтяниці та оцінити загальні стани дитини, шукаючи ознаки інфекції або холестазу (наявність колурії та ахолії).

Фактори ризику гіпербілірубінемії 1

Існують докази того, що існує більший ризик значної гіпербілірубінемії у тих новонароджених із:

  • Гестаційний вік
  • Видима жовтяниця в перші 24 години життя.
  • Сімейна історія брата, який потребував фототерапії для лікування жовтяниці новонароджених.

Сучасні клінічні рекомендації також розглядають "намір матері давати виключно грудне вигодовування" як пов'язаний фактор ризику, якщо неналежне споживання калорій через труднощі або затримку початку грудного вигодовування може бути причиною збільшення вищих непрямих значення білірубіну. Ця рекомендація має практичне значення сприяння та прийняття необхідних заходів підтримки для забезпечення успішного грудного вигодовування з перших годин життя (як у пологовому залі, так і під час різних лікарняних, а також після виписки з вагітності та пологів).

Інші фактори, такі як етнічна приналежність (чорна раса або східноазіатське походження) або наявність кефалогематоми, традиційно асоціюються з гіпербілірубінемією, але немає переконливих даних, щоб розглядати їх як фактори ризику.

ПРИЧИНИ НООНАТАЛЬНОЇ ЖОВТИНИ

Найпоширенішими причинами жовтяниці в неонатальному періоді є фізіологічна жовтяниця та жовтяниця грудного молока; та найбільш клінічно значущі патології: несумісність груп крові при ранній жовтяниці та холестатична жовтяниця при затяжних формах. Однак багато інших обставин можуть викликати жовтяницю в цей час життя (табл. 2) 3,5 .

Жовтяниця грудного молока

Подовження непрямої гіпербілірубінемії до 1 місяця у доношених та здорових новонароджених, які перебувають на грудному вигодовуванні, вважається ще однією, як правило, доброякісною формою жовтяниці новонароджених; хоча це може збігатися з іншими причинами жовтяниці.

Висловлювались різні патогенні механізми, пов'язані з наявністю деяких факторів у грудному молоці, таких як високий рівень бета-глюкуронідази, що сприяло б збільшенню ентерогепатичної циркуляції білірубіну, або підвищений вміст жирів (ліпаз), що перешкоджають їх печінковій екскреції 5 .

Це безсимптомна жовтяниця (здорове новонароджене, яке добре харчується), що настає між третім і шостим днем ​​життя і повільним розсмоктуванням (вона може тривати до другого місяця життя). Хоча деякі випадки можуть досягати високого рівня білірубіну (до 20 мг/дл на другий-третій тиждень), діагноз є клінічним після виключення інших причин; і не вимагає специфічного лікування.

Перинатальна гемолітична хвороба (несумісність групи крові матері та плода)

Це наслідок материнської ізомунізації, при якій антитіла виробляються проти мембранних антигенів еритроцитів плода у відповідь на попередній контакт матері із зазначеним антигеном. Він проявляється видимою жовтяницею в перший день життя і завжди є патологічним.

У новонароджених із гемолізом внаслідок резус-ізомунізації спостерігається сильна анемія та жовтяниця, з швидким підвищенням рівня білірубіну, що важко контролюється за допомогою фототерапії та високим ризиком неврологічних пошкоджень. Несумісність ABO може спричинити менш важкий гемоліз.

В даний час ця ситуація, як правило, контролюється пренатально, з визначенням групи крові та непрямим тестом Кумбса для всіх вагітних під час першого візиту та введенням анти-D гама-глобуліну тим, у кого Rh (-) група та Rh (+).

Холестатична жовтяниця. Атрезія жовчної протоки

Найбільш серйозною причиною жовтяниці з кон'югованою гіпербілірубінемією в неонатальному періоді є холестатична жовтяниця, спричинена неможливістю виведення кон'югованого білірубіну з гепатоцитів у дванадцятипалу кишку; він може бути позапечінкового або внутрішньопечінкового походження, хоча в неонатальний період він може бути змішаним.

Перший діагностичний підхід до холестатичного синдрому спрямований на визначення того, чи є це атрезія жовчних шляхів або холестаз, вторинний внаслідок ураження печінки.

Атрезія жовчних проток відбувається внаслідок облітерації біліарного дерева, яка може бути тотальною або частковою; Його етіологія невідома, і захворюваність становить 1: 8000 до 1: 15000 живих NB. Це є надзвичайною діагностикою, оскільки прогноз залежить від раннього лікування.

Клінічно вона характеризується холестатичною жовтяницею з перших днів або тижнів життя, яка навряд чи порушує загальний стан або збільшення ваги новонародженого. Це, мабуть, здорові новонароджені з помірною або помірною жовтяницею (загальний білірубін 8-10 мг/л), яку можна додати до фізіологічної або жовтяниці грудного молока; і наявність гіпо- або ахолічного стільця та колурії. При фізичному огляді ми можемо виявити легку гепатомегалію, а через два місяці можна виявити спленомегалію. Лікування хірургічне, з резекцією ниючої жовчної протоки та біліарного травного анастомозу (процедура Касая); успіх залежить від віку, в якому він виконується, і стає кращим, коли це робиться до восьми тижнів життя; в іншому випадку вони прогресують до цирозу та ранньої печінкової недостатності, збільшуючи шанси на необхідність пересадки печінки 4 .

ДІАГНОСТИЧНЕ ОРІЄНТУВАННЯ

Виключивши жовтяницю в перший день життя, яка завжди є патологічною, більшість випадків жовтяниці новонароджених, які трапляються в Первинній ланці, мають легкий та самообмежений перебіг, як правило, через фізіологічну жовтяницю та/або жовтяницю грудного молока, хоча це і є важливо оцінити ступінь жовтяниці та визначити, коли необхідні клінічні спостереження або додаткові дослідження.

Таким чином, у всіх випадках ми повинні зробити наступне:

Візуальний огляд жовтяниці

Іноді виявити зміну зміни кольору непросто, особливо у немовлят із смаглявою шкірою або поліцитемією, а також у тих, у кого світла шкіра здається «засмаглою». Жовтяницю новонароджених слід оцінювати у новонародженого оголеним і в добре освітленому приміщенні, бажано при природному освітленні, натискаючи на ділянку шкіри (частіше носа) та оцінюючи склеру і піднебіння очей.

Деякі автори вважають, що приблизна оцінка рівня білірубіну в крові може бути зроблена відповідно до шкірної міри жовтяниці, яка слідує за цефалокаудальним прогресуванням (рис. 1); однак цей метод скринінгу ненадійний для виключення значної гіпербілірубінемії новонароджених, особливо в перші дні життя. Крім того, при жовтяниці, спричиненій захворюваннями печінки, рівень загального білірубіну мінливий, і ступінь жовтяниці не корелює з тяжкістю процесу.

Збір клінічних даних

У всіх новонароджених з жовтяницею ми повинні спочатку оцінити фактори ризику, пов'язані з більшою ймовірністю розвитку важкої гіпербілірубінемії після народження, такі як термін вагітності, час появи жовтяниці або наявність сімейної історії та інші перинатальні фактори.

Направлений анамнез повинен збирати наступні дані:

  • Сімейна історія: расова чи етнічна приналежність; група крові, резус і непрямі Кумбси матері; історія спадкової гемолітичної хвороби або братів і сестер з неонатальною жовтяницею; патологія матері, така як діабет.
  • Проблеми під час поточної вагітності: інфекція матері, багатоводдя тощо; прийом наркотиків або токсичний вплив.
  • Пологи: гестаційний вік, тип передлежання, інструментальний розрод (кефалогематома), оцінка Апгара та необхідність реанімації.
  • Фактори новонародженості: вага при народженні та втрата ваги у перші дні життя; початок грудного вигодовування; момент появи жовтяниці; наявність супутніх симптомів, що свідчать про перинатальну хворобу, вроджену інфекцію або холестаз (холурія, гіпоколія або ахолія; гепатоспленомегалія).
  • Асоційована патологія: труднощі з годуванням або відмова від годування, наявність блювоти, переохолодження, лихоманка, діарея, змінений стан свідомості.

Клінічне спостереження та домашнє спостереження

  • Усі НБ, які виписуються до 48 годин, повинні пройти обстеження у кваліфікованого педіатра або медичного працівника (медсестри чи акушерки) протягом двох-трьох днів, щоб оцінити їх загальний стан, наявність або відсутність жовтяниці, а також встановлення ефективної годування груддю.
  • Здорові НБ, які виписуються з білірубіном> 15 мг/дл, повинні бути призначені для клінічного та аналітичного контролю протягом 24 годин, особливо якщо існують пов'язані фактори ризику; та перевірити, чи не спостерігається тенденція до зростання рівня білірубіну в сироватці крові.
  • У випадку новонароджених з гіпербілірубінемією ≥ 18 мг/дл та виключним грудним вигодовуванням слід докласти зусиль для забезпечення ефективного грудного вигодовування та запобігання жовтяниці, спричиненій гіпотрофією. З цієї причини ми також проведемо ретельне спостереження, щоб переконатися у відсутності гіпогалактії або неадекватного споживання калорій (надмірна втрата ваги> 10%), запропонуємо кваліфіковану підтримку матері в управлінні грудним вигодовуванням та рекомендуємо збільшення грудного вигодовування частота годувань (навіть більше 8-10 на день) 7,8. Добавки з сумішшю, водою або сироваткою глюкози не вказані.
  • У випадку здорового немовляти з видимою жовтяницею після перших 24 годин життя, яке триває не більше двох тижнів, без інших цікавих клінічних даних необхідно лише повідомити батьків, щоб вони могли спостерігати очікуваний розвиток жовтяниця.
  • Рекомендація розміщувати новонародженого з жовтяницею на сонячному або добре освітленому місці в будинку на кілька хвилин на день все ще діє, хоча клінічних доказів його ефективності немає.
  • Близько 10% немовлят на грудному вигодовуванні все ще мають жовтяницю у віці одного місяця. Якщо клінічних ознак холестазу немає, ріст адекватний і фізичне обстеження нормальне, ми можемо рекомендувати клінічне спостереження та навчати батьків щодо клінічних параметрів для моніторингу (зміни кольору випорожнень або сечі, втрата апетиту або поганий стан) збільшення ваги, дратівливість тощо).
    Пам'ятайте також, що тривала жовтяниця через непряму гіпербілірубінемію може бути найранішим проявом вродженого гіпотиреозу; і не забувайте, що сечова інфекція може призвести до жовтяниці через холестаз.

Коли замовляти додаткові тести?

Рішення вимагати рівня білірубіну в сироватці крові залежить від моменту появи жовтяниці та її розвитку 9 .