Вступ
У системах, які намагаються мінімізувати перебування в лікарні після операцій на черевній порожнині, одним з основних обмежуючих факторів є відновлення адекватної функції кишечника, що може затримати виділення або призвести до реадмісії пацієнта. Післяопераційний ілеус (ІПО) - це термін, який припиняють роботу кишечника після операції. Хоча всі хірургічні процедури піддають пацієнта ризику проведення ІРО, зокрема, операції на шлунково-кишковому тракті пов’язані з тимчасовим припиненням роботи кишечника.
Тривалість IPO коливається від кількох годин до декількох тижнів. Тривале IPO, також відоме як патологічне IPO, може бути спричинене безліччю процесів захворювання, які лікуються з обмеженим успіхом за допомогою клінічного та фармакологічного управління. Дослідження з великих адміністративних баз даних показують, що в середньому пацієнти з діагнозом POI проводять у лікарні після операцій на черевній порожнині ще 5 днів, ніж пацієнти без POI [1]. За останнє десятиліття було докладено значних зусиль для мінімізації тривалості IPO, яке, схоже, не було пов'язане з фізіологічними перевагами, і в даний час є основним фактором, що затримує одужання у більшості пацієнтів. У цьому огляді автори визначають IPO, описують патогенез та коротко обговорюють клінічне ведення, перш ніж детально викласти сучасні варіанти лікування лікарськими засобами.
Визначення
IPO було визначено по-різному, але воно передбачає тимчасове припинення функції кишечника зі змінним зниженням активності, достатнім для запобігання ефективному транзиту вмісту кишечника. Його патогенез пов’язаний із складною серією взаємозв’язків між гальмівними нервовими рефлексами, вивільненням нейромедіаторів та ендогенними та екзогенними опіоїдними та запальними медіаторами [2]. До недавнього часу не існувало стандартних описів відповідної тривалості IPO, і дослідження не суперечили вибору змінних для визначення припинення ілеусу. Розумним робочим визначенням IPO є "час від операції до проходження газу або стільця з допуском до пероральної дієти, якщо це доречно". Класифікатор "за необхідності" необхідний, оскільки деяким пацієнтам може не пропонуватись пероральна дієта через тип операції, яку вони перенесли (наприклад, операція на дванадцятипалій кишці, верхня ієюностомія) або через такі ускладнення, як ентерокутанна фістула. Автори описали толерантність до дієти в іншому місці [3] як "толерантність до частини або всіх 3 послідовних прийомів їжі без нудоти або блювоти, що свідчить про IPO".
Нещодавно на консенсусному засіданні було запропоновано стандартизоване визначення IPO; стан визначали як "тимчасове припинення узгодженої моторики кишечника після хірургічного втручання, що перешкоджає ефективному переходу вмісту кишечника та/або толерантності до прийому всередину" [1].
Унікальна та важлива форма IPO, яка стала клінічно значущою проблемою, виникає, коли симптоми відсутні або, здається, вирішуються, але виявляються через 1 або більше днів. Коли ця серія подій відбувається після виписки пацієнта із лікарні, це часто представляється як припинення виділення газу або стільця з відрижкою та/або нудотою та блювотою, що вимагає реадмісії, щоб виключити механічну непрохідність тонкої кишки та допомогти в реабілітації функції кишечника та полегшенні симптомів.
Важливо мати можливість виявити пацієнтів, у яких IPO триває досить довго, щоб вважатись клінічно неприйнятним або проблематичним. Хоча стандартного визначення не існує, прикладом може бути IPO, що триває більше 5 днів після лапаротомії - хоча це може відбутися приблизно у 40% пацієнтів з лапаротомією в США - або через 3 дні після лапаротомії. Лапароскопічна хірургія [1]. Багато хірургів вважають, що пацієнти, які не мали функції кишечника після цих періодів часу, вступають у клінічно значущу тривалу фазу IPO. У літературі описано три клінічні форми ІРО: пантестинальну, де відбувається зміна моторики в тонкому і товстому кишечнику; верхня частина шлунково-кишкового тракту, де порушення моторики вражає лише тонку кишку і нижню частину шлунково-кишкового тракту, а порушення руху лише у товстій кишці.
Патогенез
Нормальна робота кишечника вимагає координації моторики шлунково-кишкового тракту, транспорту слизової та рефлексів дефекації, і на ці дії впливають нейрогенні, запальні та фармакологічні механізми [1]. Як анестезія, так і хірургічне втручання змінюють активність цих модифікаторів і, отже, можуть мати глибокий вплив на перистальтику кишечника. Обмеження ефектів цих змінених шляхів становить основу багатьох терапевтичних варіантів зменшення тяжкості та тривалості ІРО, і тому перед розумінням варіантів лікування необхідно розуміти патогенез [1].
Нейрогенні механізми
Нейрогенні механізми відіграють найважливішу роль на початку IPO. Симпатична стимуляція пригнічує моторику шлунково-кишкового тракту, тоді як парасимпатична активність в першу чергу стимулює її. Після операції симпатична система, як правило, значно активніша, ніж парасимпатична, що призводить до зниження моторики та клубової кишки [4]. Однак очевидно, що інші механізми сприяють тривалому IPO.
Запальні механізми
Механізми запалення, ймовірно, відіграють важливу роль, але точний характер та ступінь їх участі недостатньо вивчені [4]. Дослідники, працюючи з тваринами, запропонували причинно-наслідковий зв'язок між міграцією лейкоцитів у слизовій оболонці кишечника та паралічем кишечника. Це може бути спричинено прямими маніпуляціями з кишечником, особливо під час відкритої операції. Існують також дослідження, які припускають, що травма тканин, що призводить до вивільнення простагландинів, оксиду азоту та різних цитокінів, включаючи фактор некрозу пухлини альфа, інтерлейкін-1b та інтерлейкін-6, діє безпосередньо на кишкову нервову систему (ENS). змінює нормальну моторику шлунково-кишкового тракту [1].
Фармакологічні механізми
Показано також, що фармакологічні механізми відіграють важливу роль у тривалому ІРО через ендогенні та екзогенні опіоїди, зменшуючи рухову активність шлунково-кишкового тракту [1,5]. У всьому організмі та шлунково-кишковому тракті є 3 різні типи опіоїдних рецепторів, які називаються д, µ і κ, і вплив опіоїду на шлунково-кишковий тракт є рецептор-специфічним. Вважається, що Μ-опіоїдні рецептори відіграють центральну роль у регуляції перистальтики кишечника і, отже, стали мішенню нових терапевтичних методів лікування [5].
Клінічне управління
Донедавна можливості лікування тривалого POI полягали в основному у введенні назогастрального зонда, корекції порушень електролітного режиму та введенні внутрішньовенних рідин. Кілька нових досліджень ставлять під сумнів ефективність рутинного розміщення назогастрального зонда для запобігання підозрі на POI і припускають, що ця загальноприйнята практика може насправді продовжити тривалість POI [1]. Ранні післяопераційні прогулянки та годування були запропоновані як методи зменшення тривалості IPO, але результати клінічних випробувань суперечливі. Потрібні більш ретельно розроблені випробування, щоб дослідити справжні наслідки та зробити вагомі висновки, але в даний час обидва методи здаються безпечними, хоча рання амбулація, здається, не зменшує тривалість IPO, а починається рано на чіткій рідкій дієті після хірургія, здається, [1].
Профілактика ІРО може бути найбільш економічно ефективним підходом до лікування, орієнтованого на пацієнта; однак наразі не існує жодної методики запобігання ілеусу. Для зменшення клінічних наслідків клубової кишки можна використовувати кілька стратегій, включаючи мінімізацію травм кишечника під час операції, використання епідуральної анестезії середньої частини грудної клітки та зменшення потреби в опіоїдах для лікування болю; було показано, що всі ці стратегії зменшують ризик тривалого IPO [1]. Детальне обговорення даних, що лежать в основі цих методів, виходить за рамки даної роботи; однак слід зазначити, що обговорювані тут фармакологічні методи є найбільш ефективними, коли вони використовуються як частина мультимодальної стратегії, поєднуючи клінічні та фармакологічні методи управління як частина узгоджених зусиль із зменшення тривалості IPO. Решта цього огляду буде зосереджена на фармакологічному управлінні ІРО, яке може бути використано як частина комплексної мультимодальної стратегії для його профілактики та лікування [6].
Фармакологічний менеджмент
Багато методів фармакологічного управління, доступних хірургу, все ще перебувають під активним розслідуванням щодо їх ефективності і значною мірою базуються на відомих патофізіологічних впливах, які раніше були висвітлені. Мінімізація симпатичного гальмування моторики шлунково-кишкового тракту, зменшення запалення та стимуляція шлунково-кишкових µ-опіоїдних рецепторів є кінцевими цілями фармакологічного управління, і їх можна досягти з перемінним успіхом за допомогою декількох препаратів.
Мінімізуйте симпатичне гальмування
Мінімізація симпатичного гальмування моторики шлунково-кишкового тракту досягла найбільших успіхів, запобігаючи активації симпатичної системи за допомогою адекватного лікування болю, мінімальної хірургічної травми та відповідного підбору інтраопераційної анестезії. Коли є підозра, що підвищена еферентна симпатична інгібуюча активність впливає на ІРО, антагоністи α та β рецепторів, парасимпатоміметики, мідоторакальний епідуральний блок або місцеві анестетики успішно використовуються для прискорення тривалості клубової кишки [7,8].
Для лікування ІРО досліджували як пропанолол, неспецифічний антагоніст β-рецепторів, так і дегідроерготамін, антагоніст α-рецепторів; однак вони показали змінні результати [8]. Незважаючи на деякі багатообіцяючі результати в кількох випробуваннях, ефекти цих препаратів не були вивчені належним чином, і тому вони не використовуються при лікуванні тривалого IPO.
Неостигмін - це інгібітор ацетилхолінестерази, який викликає посилення холінергічної (парасимпатичної) активності в стінці кишечника, що, як вважають, стимулює рухливість товстої кишки. Деякі дослідження показали помірну ефективність для полегшення гострої псевдообструкції товстої кишки, але клінічна корисність неостигміну у післяопераційних хворих може бути обмежена його несприятливими ефектами, включаючи спазми в животі, надмірне слиновиділення, блювоту та брадикардію [8].
Повідомляється, що використання едрофонію хлориду та бетанехолхлориду, які конкурують пригнічення ацетилхоліну в місці зв'язування ацетилхолінестерази, свідчить про поліпшення ІРО [9]. Однак, як і у випадку з іншими інгібіторами ацетилхоліну, побічні ефекти, такі як спазми в животі, надмірне слиновиділення, блювота та брадикардія, обмежують його клінічну корисність.
Цизаприд - антагоніст серотонінових рецепторів, що сприяє вивільненню ацетилхоліну з постгангліонарних нервових закінчень у брижовому сплетенні та, як вважають, опосередковано покращує моторику шлунково-кишкового тракту [8]. Хоча кілька досліджень продемонстрували його ефективність у лікуванні тривалого IPO, його було вилучено з ринку через неприпустимо високий рівень серцево-судинних несприятливих явищ і більше не слід розглядати як відповідний варіант лікування.
Підозрюється, що метоклопрамід підвищує моторику шлунково-кишкового тракту, не стимулюючи шлункову секрецію, але його використання не підтверджено для проведення IPO. Більшість клінічних випробувань, що оцінюють вплив метоклопраміду на зниження IPO, не показали різниці у порівнянні з пацієнтами, які отримували плацебо, щодо газу, звуків кишечника та дефекації [8].
Зменшити запалення
Зниження запалення може бути показано у пацієнтів, які збираються перенести велику операцію на кишечнику, оскільки це вважається важливим фактором, що сприяє IPO [10]. Запалення також призводить до вторинного ІРО (наприклад, запалення, спричинене абсцесом черевної порожнини або малого тазу, сепсис від інфекції рани; хірургічна травма кишечника, що спричиняє параліч кишечника). Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) можна застосовувати разом з опіоїдними анальгетиками для їх подвійного впливу на контроль болю та пригнічення запалення. Ізольованих клінічних випробувань, що демонструють вплив НПЗЗ на IPO, бракує, проте їх використання як частини мультимодального шляху надання допомоги добре відоме [3]. Вивільнення медіаторів запалення як частина стресової реакції на хірургічне втручання вважається важливим медіатором перистальтики кишечника і може підтримувати використання протизапальних засобів, навіть за відсутності інфекції.
Стимуляція шлунково-кишкових µ-опіоїдних рецепторів
Стимуляція шлунково-кишкових µ-опіоїдних рецепторів може теоретично безпосередньо впливати на моторику шлунково-кишкового тракту; тому блокування периферичних шлунково-кишкових ефектів опіоїдів центральної дії, що використовуються для знеболення, може допомогти запобігти IPO. З цієї причини досліджуються два нових препарати: альвімопан та метилналтрексон. Обидва препарати є антагоністами µ-опіоїдних рецепторів, і обидва, мабуть, дають багатообіцяючі результати у запобіганні довготривалому IPO. Післяопераційна опіоїдна терапія хронічного болю часто пов’язана з побічними ефектами, найпоширенішими є обмеження дози та ослаблення функції кишечника, тому альвімопан та метилналтрексон також можуть бути корисними при лікуванні кишкової дисфункції.
І екзогенна, і ендогенна активація µ-опіоїдних рецепторів у шлунково-кишковому тракті пов’язані з пригніченням моторики кишечника; тому інгібування цієї активації стає оптимальною мішенню для індукованої опіоїдами дисфункції кишечника [11,12]. На жаль, наявні в даний час опіоїдні антагоністи, такі як налоксон, застосовуються обмежено, оскільки вони також діють на центральні опіоїдні рецептори, зворотно знеболюючи та стимулюючи виведення опіоїдів.
Альтернативні ліки
Альтернативні ліки менш вивчені при лікуванні ІРО. Наприклад, різні проносні засоби зазвичай використовуються для лікування запорів, але їх значення при лікуванні IPO невідоме. У рандомізованому дослідженні бісакодилу проти плацебо двічі на день, починаючи з післяопераційного 1-го дня, пацієнти, які отримували бісакодил, мали значно раніше випорожнення кишечника, ніж ті, хто отримував плацебо (25 годин проти 56 годин), проте необхідні подальші дослідження для оцінки ефекту проносних про IPO [4].
Завершення
Скорочення тривалості IPO полягає у зменшенні післяопераційного перебування пацієнта в лікарні, і, отже, може мати глибокий вплив на задоволеність пацієнта, ефективність роботи лікарні та економічне навантаження на основні операції на черевній порожнині для системи охорони здоров'я. Хоча тривалість IPO варіюється, ми тепер краще розуміємо вплив періопераційної опіоїдної аналгезії, переваги грудної епідуральної аналгезії під місцевою анестезією та переваги уникнення розміщення назогастрального зонда. Кілька способів мультимодальної допомоги ефективно суттєво скоротили тривалість перебування в лікарні після серйозних операцій на черевній порожнині, і результати цих досліджень показують перспективну користь агресивного післяопераційного ведення для профілактики та лікування непрохідності кишки. Розробляються нові фармакологічні засоби, такі як антагоністи µ-опіоїдних рецепторів, які показують обнадійливі результати у прискоренні одужання пацієнтів від ІРО та поверненні до звичного режиму харчування за коротший проміжок часу після лікування.
♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Родольфо Д. Альтруді
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут