Вступ

Діабетична периферична нейропатія (ПДН) пов’язана із серйозною захворюваністю та смертністю та помітним зниженням якості життя. Цей стан характеризується болем, парестезією та втратою чуття та вражає до 50% пацієнтів з діабетом. В абсолютному вираженні, якщо загальна поширеність діабету у 472 мільйони людей буде оцінена до 2030 року, ПНР торкнеться 236 мільйонів пацієнтів у всьому світі. Витрати, пов'язані з хворобою, також високі; вартість, пов’язана з ПНР, оцінюється в 10,9 млрд. доларів на рік лише в США. Ці дані вказують на те, що PDN, разом з виразками стопи та невропатичним болем, з яким часто асоціюється ця хвороба, далеко не є доброякісною аномалією, і є проблемою як для медичної професії, так і для суспільства в цілому.

нейропатія

Клінічна характеристика ПДН

PDN був визначений як симетрична рухово-сенсорна полінейропатія, яка пояснюється метаболічними та мікросудинними змінами, що виникають як наслідок хронічної гіперглікемії. Першим об’єктивним кількісним показником цієї хвороби, як правило, субклінічним, є зміна тестів нервової провідності. Клінічно цей тип невропатії починає проявлятися в пальцях ніг, а потім прогресує проксимально. Потрапивши в нижні кінцівки, він зазвичай вражає верхні кінцівки, приймаючи схему розподілу сенсорного дефіциту «в рукавичках і панчохах». Руховий дефіцит не є поширеним на ранніх стадіях, тому симптоматична м’язова слабкість, як правило, з’являється в кінці хвороби.

Хворобливі симптоми, такі як печіння, поколювання, поколювання тощо, спостерігаються у третини пацієнтів з PDN та приблизно у 20% усіх пацієнтів з діабетом. Загалом, ці симптоми погіршуються вночі і призводять до порушень сну, що, крім денних симптомів, призводить до значного зниження здатності людини виконувати звичні завдання. Постійний хронічний біль пов’язаний з депресією та тривогою. У будь-якому випадку слід мати на увазі, що ці симптоми не є надійним показником тяжкості ураження нервів, оскільки деякі пацієнти з важкими симптомами мають легкий сенсорний дефіцит і навпаки.

З іншого боку, відсутність чутливості може сприяти появі травм ніг або рук, що іноді може призвести до виразок та серйозних інфекцій, які можуть закінчитися ампутацією.

Фактори ризику та патогенез PDN

Численні дослідження пацієнтів з діабетом 1 і 2 типу показали, що неадекватний контроль глікемії є фактором ризику розвитку ПДН. Однак існують також інші фактори ризику. Сюди входять тривалість діабету, вік та фактори ризику серцево-судинної системи, такі як гіпертонія, гіперліпідемія, ожиріння та куріння. У зв'язку з цим було висунуто припущення, що підвищений рівень тригліцеридів корелює зі втратою мієлінових волокон незалежно від тривалості захворювання, віку або контролю діабету. Тому гіперліпідемія відіграватиме важливу роль у прогресуванні PDN.

Щодо етіології та патогенезу PDN, відомо, що беруть участь як метаболічні, так і судинні фактори. Причиною відсутності відчуттів є втрата нервових волокон. Мікросудинні дефекти ендоневрию, такі як потовщення базальної мембрани, проліферація та гіпертрофія ендотеліальних клітин, а також зниження напруги кисню були виявлені у біопсіях зовнішніх підшкірних нервів у пацієнтів з PDN. У свою чергу, також були виявлені зміни в епіневриї, а також атеросклероз на поверхні нерва та зміни в кровообігу.

Точний фізіопатогенний механізм, за допомогою якого генерується невропатичний біль при цукровому діабеті, досі невідомий, хоча було постульовано кілька механізмів, таких як нестабільність глюкози в крові, посилений епіневральний кровообіг периферичних нервів, зміна шкірної мікроциркуляції ніг, зменшення внутрішньошкірного нерва щільність клітковини або вегетативна дисфункція.

Зображення центральної нервової системи при PDN

Мікросудинні та макросудинні зміни в головному мозку, що виникають у хворих на цукровий діабет, пов’язані з когнітивними порушеннями та атрофією мозку. У цьому сенсі все більше доказів вказує на зв'язок між ураженням центральної нервової системи та PDN.

Існує постулат, що при ПДН може бути компроміс спинного мозку. Використовуючи магнітно-резонансну томографію (МРТ), одне дослідження виявило значне зниження інтенсивності сигналу в шийному та верхньому відділах грудного відділу спинного мозку у пацієнтів із встановленою PDN порівняно зі здоровими суб’єктами. Інше більш масштабне дослідження, яке було проведене для підтвердження цих висновків, виявило значне зниження сигналу в області спинного мозку, навіть у тих пацієнтів з субклінічним PDN. Отже, нейропатичний процес не буде обмежений периферичними нервами, а, схоже, залучає спинний мозок і, власне, відбуватиметься на початку природної історії захворювання.

Нарешті, функціональна МРТ була використана для оцінки реакцій мозку на пекучий біль у різних пацієнтів з діабетом 1 типу (без PDN, з PDN та хворобливими симптомами та пацієнтів з безболісною PDN). Результати показали, що пацієнти без PDN отримували відповіді більшої величини, ніж пацієнти з безболісною PDN; у свою чергу, пацієнти з хворобливою PDN отримали значно більші відповіді, ніж пацієнти з безболісною PDN. Це можна пояснити зменшенням висхідного ноцицептивного подразника, що виникає у пацієнтів з безболісним PDN. Однак необхідні додаткові дослідження для вивчення конкретних шляхів болю для створення нових та більш ефективних методів лікування.

Хворобливе лікування PDN

Сучасний підхід до лікування хворобливого ПДН полягає в першу чергу у досягненні та підтримці рівня глюкози в крові якомога ближче до норми. Однак багатьом хворим на цукровий діабет, особливо хворим на діабет 2 типу, важко досягти цієї мети.

Відповідно до сучасних рекомендацій, медикаментозна терапія PDN, пов’язана з болем, складається з прийому трициклічного антидепресанту, інгібітора зворотного захоплення серотоніну норадреналіну (SNRI) або агоніста альфа2дельта як першої лінії лікування. Вибір SNRI - це дулоксетин, тоді як найбільш рекомендованим агоністом альфа2дельта є прегабалін. Якщо адекватного контролю болю не вдається досягти, можна використовувати комбінацію препаратів. Зрештою, може бути вказано додавання опіоїдів, таких як трамадол або оксикодон. У будь-якому випадку, вибір препарату або препаратів для використання залежить від оцінки можливих протипоказань, супутніх захворювань та вартості лікування.

Окрім контролю рівня глікемії, було досягнуто незначного прогресу у розробці сполук, які можуть зупинити невропатичний процес. Хоча в даний час досліджується кілька агентів, лише один потужний антиоксидант, альфа-ліпоєва кислота, виявив деяку корисність і вже продається в деяких країнах.

PDN дуже поширений серед хворих на цукровий діабет; контроль глікемії - головний компонент вашого лікування. Оскільки серцево-судинні фактори ризику відіграють важливу роль у діабеті та патогенезі PDN, їх також слід контролювати. Хворобливий PDN важко піддається лікуванню. Препарати першої лінії від цієї хвороби включають трициклічні антидепресанти, дулоксетин або прегабалін. Комбінована терапія може бути корисною при сильних болях, хоча з цією темою потрібні додаткові дослідження. Нарешті, результати візуалізаційних досліджень, які вказують на те, що центральна нервова система також бере участь у PDN, повинні відкрити нові напрямки досліджень, щоб знайти більш ефективні методи лікування.

♦ Стаття написана SIIC –Ібероамериканське товариство наукової інформації