Автор/автори: В. Дж. Турон Гіл
Дата публікації: 01.03.2006
Тема: Розлади особистості .
Вид роботи: Конференція

нервовій булімії

АНОТАЦІЯ

За наявності хронічного захворювання, мабуть, із поганим прогнозом, як ніколи потрібен багатовимірний терапевтичний підхід, коли індивідуальна та групова психотерапія та дієтичні заходи поєднуються з фармакотерапією.

З моменту свого появи булімія Це було викликом для професіоналів не лише з точки зору його клінічних та етіопатогенних аспектів, а й з фармакологічної точки зору.

Ключові слова: нервова булімія

Коротка URL-адреса цієї сторінки: http://psiqu.com/1-3238

Повний вміст: текст, згенерований з оригінальних файлів PDf або html із компіляцій, може містити помилки макета/провідних елементів, а зображення/таблиці опускати.

Фармакологічне лікування при тугоплавкій та мультімпульсивній нервовій булімії.

М. дель Кастільо Франко; М. Санчес Поведано; В. Дж Турон Гіл.

Вступ

За наявності хронічного стану, мабуть, із поганим прогнозом, як ніколи необхідний багатовимірний терапевтичний підхід, що поєднує індивідуальну та групову психотерапію та дієтичні заходи з фармакотерапією. З моменту свого появи булімія була викликом для професіоналів не лише у своїх клінічних та етіопатогенних аспектах, але і з фармакологічної точки зору. (1)

Перші спостереження за булімічним явищем змусили нас припустити, що стан неконтрольованої булімічної поведінки може бути пов’язаний із первинними неврологічними змінами типу судом, ця теорія була підтримана з огляду на спостереження про те, що існує велика кількість хворих на булім з легкими змінами ЕЕГ, отже, було запропоновано використання протисудомних препаратів.

Були використані фенітоїн та карбамазепінам. Подальші дослідження перевіряли як неефективність, так і ризик цих препаратів. Однак згодом карбамазепін продемонстрував роль у зменшенні деяких форм поведінки, пов’язаних із булімічним розладом, особливо імпульсивності та прикордонних розладів особистості. Його контроль та вторинні ефекти запобігли його дифузії (2), (3), (4).

Аноректики також не обгрунтовували гіпотезу про те, що булімія була зумовлена ​​дисбалансом між полегшуючими або гальмуючими системами центрів апетиту та насичення в гіпоталамусі, вживанням препаратів, що пригнічують апетит, особливо амфетаміном та фенфлураміном, які, як виявилося, частково ефективний у деяких дослідженнях, але зі значними побічними ефектами, амфетамін та його похідні не тільки не рекомендуються як лікування булімії, але також несуть значний ризик. (1), (5), (6), (7).

В іншому порядку відомо, що антагоністи опіоїдів зменшують споживання, піднята гіпотеза про те, що ендогенні опіоїди можуть бути задіяні в етіопатогенезі булімії (булімія повідомляє про епізоди ненажерливого прийому, пов'язаних зі стресом і тривогою, а неконтрольований прийом всередину нагадує про поведінку наркоманів). ідея, що блокування цих рецепторів може покращити булімію. Дослідження налоксону та налтрексону дали частково позитивні, але не надто сподіваючі результати; їх застосування було обмежене ризиком гепатоксичності, який слід було припустити. (8), (9).

Безперечно, серед усіх фармакологічних методів лікування, які виявились найбільш ефективними, безперечно були антидепресантами. Численні та серйозні подвійні сліпі дослідження підтверджують це твердження: ці речовини зменшують булімічну поведінку, активуючи постсинаптичні серотонінергічні рецептори на центральному та периферійному рівнях. Центральна стимуляція сприяє відчуттю ситості на додаток до зменшення тяги до прийому вуглеводів. На рівні шлунково-кишкового тракту це також посилює відчуття ситості завдяки дії холецистокініну.

Першими антидепресантами, що використовувались, були трициклічні антидепресанти, на сьогоднішній день опубліковано численні контрольовані дослідження з трициклічними антидепресантами, і було помічено, що в короткостроковій перспективі трициклічні антидепресанти ефективні для зменшення запоїв та блювоти, однак довготривалих досліджень бракує. (1), (10). Незважаючи ні на що, лише лікарська терапія не здатна повністю зменшити симптоми; Можливо, що це є модифікуючим фактором у короткостроковій та середньостроковій перспективі, але не в довгостроковій перспективі, навіть якщо лікування продовжується.

Побічні ефекти, особливо антихолінергічні засоби, гіпотонія, седація та збільшення ваги є серйозною проблемою цих препаратів. Антидепресанти інгібітора зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) - це ті антидепресанти, з якими на сьогодні отримані найкращі результати. Вони показали свою ефективність порівняно з плацебо у всіх контрольованих дослідженнях, з низькою частотою побічних ефектів і без обумовленості можливим збільшенням ваги, з помітною дією, що знижує апетит.

Вони ефективно зменшують поведінку та пізнання, пов’язані з булімією, включаючи тягу до вуглеводів. Його дія не пов'язана з наявністю депресії, і зменшення патологічної поведінки може бути обумовлено специфічною дією на пізнання. Найчастіше використовуються флуоксетин та флувоксамін, хоча різні роботи також говорять про користь пароксетину, сертраліну та циталопраму. (11, (12), (13), (14), (15).
Зовсім недавно міртазапін та велафаксин показали свою ефективність у лікуванні булімії, пов’язаної з депресією.

Після демонстрації ефективності більшості антидепресантів порушуються три питання: вибір препарату, оптимальна доза та тривалість лікування.

Нарешті, можна зробити висновок, сказавши, що роль фармакотерапії антидепресантами у лікуванні нервової булімії посідає важливе місце, однак неправильно вважати, що єдине вживання ліків може вирішити проблему: правильне лікування полягає в асоціації психотерапії та фармакотерапії. (16), (17), (18).

В останні роки спостерігається поява різних статей, що свідчать про ефективність так званих протиімпульсних препаратів при нервовій булімії.
Це препарати, які спочатку застосовувались у різних дозах та вказівках при патології судом. На додаток до демонстрації ефективності при біполярних розладах спостерігалося значне зниження імпульсивності. (19)

Антимпульсив із найбільшою кількістю бібліографічних посилань для контролю імпульсивності та розладів харчової поведінки є топірамат.

Здається, що першими спостереженнями було значне зниження ваги пацієнтів із ожирінням з діагнозом епілепсії або біполярних розладів, водночас спостерігалося зменшення неконтрольованого прийому всередину, дуже характерне для деяких з цих пацієнтів. (20) (21)

Згодом з’являються дослідження щодо розладів харчової поведінки, зокрема розладів переїдання, де показано, що топірамат ефективний і добре переноситься у зменшенні неконтрольованого прийому їжі. (22)

Перші дослідження, що використовують топірамат при розладах харчової поведінки, роблять це у пацієнтів із супутніми симптомами порушення запою та ожиріння, біполярного розладу чи епілепсії.

Однак дуже скоро його застосовували виключно при нервовій булімії, у подвійних сліпих дослідженнях спостерігалося дуже значне зниження частоти та інтенсивності запою та очищення, зменшення ваги у пацієнтів із середньою високою вагою та хорошим препаратом толерантність.

Інші протисудомні засоби, що також використовуються як стабілізатори настрою та протиімпульсні препарати, здається, ефективні для зменшення запою та очищення, проте не було продемонстровано вищої ефективності топірамату або кращої переносимості. На даний момент є мало досліджень, які висвітлюють подібність або відмінності між різними протиімпульсними препаратами, хоча досвід показує, що топірамат, можливо, є найефективнішим, найкраще переноситься і з додатковою перевагою зменшення зайвої ваги. (2,3)

Фармакологічне лікування мультипульсивної нервової булімії

Терапевтичний підхід до мультипульсивної нервової булімії тривалий, складний і незадовільний. З точки зору моделі психологічного втручання, це базується на характеристиках імпульсивності, якщо наявність розладів особистості є найбільш актуальним супутнім станом, буде вказано динамічну та міжособистісну орієнтаційну психотерапію, а також новий терапевтичний простір, такий як Вони є захищеними підлогами для цього типу пацієнтів. Наркоманія або зловживання наркотичними речовинами також вимагає, щоб мультидисциплінарні групи лікувальних підрозділів мали терапевтів, які є експертами з цих патологій, і те саме відбувається у випадку афективної патології та агресивної поведінки.

Фармакологічний підхід, який стосується нас, наразі страждає від того недоліку, що існує мало препаратів, які можуть бути корисними при цих патологіях.

Перш за все, ми повинні звернутися до карбамазепіну, який хоч і не був дуже корисним при нервовій булімії, але був ефективним при розладах особистості, пов’язаних із порушеннями харчової поведінки чи не, ми вже коментували труднощі призначення рецептів та його ризики.

· У підході імпульсивності існує безліч бібліографічних посилань, як ми вже зазначали, що стосуються серотонінергічних шляхів у етіопатогенезі неконтрольованого імпульсу. Існує безліч досліджень із застосуванням флуоксетину при цих патологіях, також пов’язаних із нервовою булімією чи ні.

Медикаментозне лікування мультиімпульсивної булімії та розладу переїдання

Як ми вже говорили, існує безліч бібліографічних посилань на імпульсні неконтрольовані розлади, які включають серотонінергічні шляхи при цих патологіях і при яких рекомендується використання СІЗЗС, але доза, яку слід застосовувати, або час лікування чітко не визначені. досвід нервової булімії, що СІЗЗС будуть вказуватися у підгрупі багатоімпульсної булімії у високих дозах протягом тривалого часу. СІЗЗС, особливо флуоксетин, (14), флувоксамін (11), (12), (15) та сертралін, демонструють значну ефективність у зменшенні частоти запоїв та в покращенні самоконтролю, але не будемо забувати про сучасні труднощі призначити СІЗЗС дітям та підліткам через їх передбачуваний потенціал генерувати самодеструктивні ідеї або спонукати до самогубства - питання, яке більш ніж сумнівне, але на даний момент підтримується органами охорони здоров’я.

Досвід використання інших препаратів, таких як венлафаксин, який є інгібітором зворотного захоплення серотоніну, норадреналіном та, що застосовується у великих дозах, інгібітором дофаміну, показує, що він також ефективний у зменшенні булімічних симптомів, а також, можливо, частково для самоконтролю завдяки дії на дофамін, хоча в даний час досвіду мало.

Більшість із цих пацієнтів із цими патологіями не реагують на методи лікування, рекомендовані доказовими настановами, і слід розглянути нові (і старі) стратегії. Нещодавно з’явилися деякі протисудомні препарати, еутемізуючі та протиімпульсні дії яких були вже відомі відкрити нові терапевтичні можливості. Вже на той час карбамазепін демонстрував значну дію проти поведінкових та особистісних розладів, хоча його побічні ефекти зменшували його користь.

Дивовижна ефективність стабілізаторів настрою, особливо топірамату, була вигідним варіантом при лікуванні нервової булімії, особливо для багатоімпульсної підгрупи. (24)

Його дії на настрій, вагу та апетит підтримують його ефективність. Хоча механізм його дії на булімію глибоко не відомий; Цілком можливо, що це знижувач апетиту або підсилювач відчуття ситості, тим самим зменшуючи частоту запою та діє не так, як СІЗЗС, можливо, завдяки дії цього препарату на блокування глутаматергічних рецепторів (не забуваємо, що глутамат стимулює споживання). Він також має значну дію на зменшення ваги, особливо жирової маси, а не м’язової маси, саме тому він є більш ефективним у людей із ожирінням і може бути пов’язаний із блокуванням жирових відкладень або стимулюванням енергетичних витрат. Нарешті, дуже можливо, що потенціал регулювання настрою топірамату відрізняється від інших стабілізаторів настрою і що він має дію, яка може вийти за рамки афективності та втручатися в контроль імпульсів. (26), (27), (28).

Хоча консенсусу немає, здається, що дози від 100 мг/день до 400 мг/день, згідно з літературою, є найбільш використовуваними, хоча ми не знаємо, чи є вони найбільш ефективними. Важливо дотримуватися терапевтичної ескалації, починати лікування із доз 25 мг до 50 мг у дві добові дози та збільшувати на 25 мг до 50 мг кожні 4-6 днів. Безпека препарату надзвичайна, а відсутність значних побічних ефектів робить його хорошим терапевтичним внеском. Двома найпоширенішими побічними ефектами є парестезії (які зумовлені пригніченням вуглекислої ангідрази препаратом і які стихають при хорошому надходженні води) та поява повільності у пацієнтів (ця повільність, якщо когнітивна, може перешкоджати розумовій діяльності, у цих випадках доцільно знизити дозу, у випадку студентів на іспитах це зниження може бути тимчасовим) Пов’язання СІЗЗС з топіраматом при лікуванні мультиімпульсної булімії рекомендується у найважчих випадках, і природно, коли є асоційована депресія.

Можливо, інші протисудомні препарати зі стабілізуючою дією мають дії, подібні до топірамату, але на даний момент не опубліковано важливих робіт про його потенційну дію при мультиімпульсивній булімії.

Але не будемо забувати, що підхід до цих патологій є не лише фармакологічним. Правильним є лікування, яке охоплює фармакологію з програмами психотерапії, відповідаючи повній та протокольованій моделі лікування, обов’язково тривалої та з періодичним контролем. Зазвичай такі методи лікування тривають не менше двох років у найкращих випадках, і, на жаль, результати не такі задовільні, як хотілося б (28).

Бібліографія

1. Турон, В. Дж .: (1997) фармакологічне лікування нервової булімії. У Туроні В. Дж. Розлади харчування. Массон. Барселона.

2 Онг, Ю.Л .; Чеклі, С. А. і Рассел, Г. Ф. М .: (1983) Придушення булімічних ситомів метиламфетаміном. Б. Дж. З психіатру. 143, 288-293.

3. Уолш, БТ. . (1988). Харчова поведінка при харчових розладах. Американська психіатрична преса. Вашингтон.

4. * Морлі, Дж. Е .: (1987) Нейропептидна регуляція апетиту та ваги. Endocr. Перемотати 8, 256-287.

5. * Койл, Дж. Т .: Неврологія та психіатрія. у Талботті, Дж. А .; Хейлз Р. Е. та Юдофський С. С. (реж.).: (1989) "Трактат про психіатрію". Анкора, Барселона

6 * Робінзон, П.Х .; Чеклі, С.А .; і Рассел, Г. Ф. М.: (1985) Придушення прийому їжі фенфлураміном у пацієнтів з нервовою булімією. Б. Дж. З психіатру. 146: 169-176,

7. Vanderlinden, J. & Vandereycken, W. (1997). Травна та дисоціація. Іспанське видання. Границя. Буенос-Айрес.

8. * Фуллертон Д. Т. та Свіфт, В. Дж .: (1986) Імунореактивний бета-плазма? Ендорфін у буліміці. Психол. Мед., 16: 59? 63,

9. * Уолш, Б. Т .: (1991) психофармакологічне лікування нервової булімії. Дж. Клін. Психіатр. 52, (10), 34-38.

10. * Джонас, Дж. М. і Голд, С.: (1986) Налтрексон змінює булімічні симтоми. Лансет, I, 807,

11. * Абелл, С; Фарквар, Д. Gallway, S .; Стівен, Ф. та співавт. (1986) Плацебо-контрольоване подвійне сліпе дослідження флувоксаміну малеату на ожирінні. Дж. Псикосом. Дослідження. 30, 2, 143-146

12. * Амін, Н. М; Анан, Дж .; Coleman, B. et al.: (1984) Ефекти антидепресантів флувоксаміну підтверджені в плацебо-контрольованому міжнародному дослідженні. Клін. Нейрофармак. (додаток 1) 7, 580-581

13. * Ayuso-Gutierrez, J. L .; Палазон, М. та Аюсо-Матеос, Дж. Л.: (1994) Відкрите випробування флувоксаміну при лікуванні нервової булімії. Внутрішнє харчування. Дис. 15, 245-249. 3.

14. * Спільна дослідницька група з флуоксетиновою нервовою булімією: (1992) Флуоксетин у лікуванні нервової булімії: Ультіцентр, плацебо-контрольоване, подвійне сліпе дослідження. Арх. Психіатр. 49, 139-147.

15. * Goldbloom. D. S. та Olmted, M. P .: (1993) Фармакотерапія нервової булімії з флуоксетином: оцінка клінічно значущих змін у ставленні. Am. J. Psychiatr. 150, 770-774.

16. *. Джонас, Дж. М. і Голд, С.: (1987) Лікування стійкого до антидепресантів
булімія з налтрексоном. Інтер. Дж. Психіатр. Мед. 16, 305-309. .

17 * Турон, В. і Томас, П.: (1995) антидепресанти при нервовій булімії, У Вальєхо, Дж. І Гасто, С. (реж.): "Антидепресанти в психіатричній клініці" Мосбі/Дойма, Барселона

* 18 Гарсія-Камба, Е .: (2001) Фармакологічне лікування розладів харчування. У Гарсія-Камба, (редагувати). Массон. Барселона

19. Barbee, J .: (2003) Топірамат у лікуванні важкої нервової булімії з коморбідними розладами настрою: Серія випадків. Внутрішнє J з’їдання. Розлад., 33, 468-472.

20. Апполінаріо, Дж .; Фонтенел, Л.; Папельбаум, М. та ін.: (2002) Застосування топірамату у пацієнтів із ожирінням із розладом переїдання: відкрите дослідження. Пес. Дж. Психіатр. 47, (3), 271-3,

21. Брей, Г.; Голландер, П .; Кляйн, С. та співавт.: (2003) 6-місячне рандомізоване, контрольоване плацебо дослідження дози з топіраматом для зниження ваги при ожирінні. Дослідження ожиріння. Том 11 No6.

22. Макелрой, С.Л.; Шапіра, Л.М.; Кек, ПЕ. І колби.: (2003) Топірамат при лікуванні розладів переїдання, пов’язаних із ожирінням: рандомізоване плацебо-контроль Am. J. Psychiatr. 160, (2), 255-6.

23. Рось, С .; Періс, Шапіра, М.Д .; Грація, Р .: (2004) імпульсивність. Ред. Ars Medica. Барселона

24 Рос, С .; Періс, Д.; Arranz, E .: (2002) Топірамат у лікуванні розладів імпульсивності. Біологічна психіатрія. Том 9, Додаток 2.

25 Апполінаріо, Дж .; Coutinho, W. and Fontenelle, L .: (2001) Топірамат розлад харчової поведінки. Вип. J. 159, (6), 967-8, 2001.

26. Felstrm, A. and Blackshaw, S .: (1993)) Топірамат для нервової булімії з біполярним розладом ii. Am. J. Psychiatr. 159, (7), 1246-7, Йорк,

27. Кнебл, М .: (2001) Топірамат при нервовій булімії при епілепсії. Am. J. Psichiatr. 158, (2), 322-3,

28. Schmidt, P. and Bacalchuck, J .: (2002) топірамат при резистентній до лікування депресії та побічному харчуванні 1 розлад. Біполярний дис. 4, (4), 271-3,