Валова гематурія є відносно частим приводом для консультацій і відповідає приблизно 4-20% урологічної консультації, з яких 35% можуть мати серйозні патології, такі як рак сечового міхура, нирок або простати. 1 Висока наявність гематурії змушує лікаря загальної практики та уролога вичерпати ресурси для уточнення етіологічного діагнозу. Макроскопічна гематурія, як ми вже говорили, - це наявність крові під час сечовипускання. Мікроскопічна гематурія визначається, коли принаймні у двох дослідженнях сечового осаду виявляються дві або більше еритроцитів на поле.
Це тривожний знак як для пацієнта, так і для лікаря, оскільки це ознака захворювання, яке може варіюватися від простої інфекції до злоякісного новоутворення. Розрізнення між гематурією сечовивідних шляхів та гематурією через дифузну хворобу нирок є дуже важливим та необхідним для визначення терапевтичного підходу. Певні клінічні та мікробіологічні характеристики дозволяють їх диференціювати: наприклад, гематурія сечовидільної системи повинна бути достатньо рясною, щоб викликати зміну кольору сечі, тоді як мікроскопічне дослідження виявляє наявність еритроцитів з мінімальними морфологічними змінами. На відміну від цього, гематурія, що включає клубочок, майже завжди пов’язана з гематичними викидами, а еритроцити виявляють помітне спотворення форми, як це спостерігається у креноцитах. Протеїнурія може супроводжувати гематурію місцевого походження, якщо вона важка, але вона завжди виявляється при гематурії, вторинній до дифузного захворювання нирок.
Клінічна, діагностична, етіологічна та клінічна оцінка
Спадково-сімейна історія. Сімейна історія захворювань нирок та глухоти, іноді з очними аномаліями (катаракта, кератоконус) призводить до синдрому Альпорта (гломерулопатія). Родичі пацієнта першого або другого ступеня, які мають схильність до крововиливів, орієнтуються на коагулопатію із ураженням нирок.
Сімейна полікістозна хвороба не рідкість у батьків, братів і сестер чи бабусь і дідусів, те саме при хворобі Фон Реклінгхаузена, яка може супроводжуватися раком нирок. Проковтування деяких ліків може спричинити гематурію, тому їх слід дослідити, особливо знеболюючих та антикоагулянтів. Азобарвники дають помаранчевий колір різної інтенсивності в сечі відповідно до дози, призначеної пацієнту, і не слід плутати її з кровотечею. Обробники куріння та аніліну (шкіряні речовини) є предметами високого ризику розвитку уротеліального раку (папілярні пухлини нирок або сечового міхура).
У дитячому віці частіше спостерігаються гломерулопатії, нефрити, пієлонефрити та вроджені аномалії. У зрілому віці про літіаз, пієлонефрит, травми та туберкульоз не слід забувати як про можливу причину, і цей симптом не рідкість у жінок із запальним синдромом нижніх сечових шляхів. Після 50 років переважають рак нирок і сечового міхура та захворювання передміхурової залози (аденома та карцинома). Так само часто трапляються камені та сечові інфекції. два
Супутні симптоми
Загальна гематурія, тотальна, безсимптомна, зі згустками або без, періодична або безперервна у дорослих, завжди викликає необхідність виключити будь-яке новоутворення сечовивідних шляхів. Деякі симптоми є показовими: наприклад, ниркова коліка, яка супроводжується гематурією, призводить до літіазу, але якщо в цьому контексті витягнуті згустки усуваються, слід враховувати захворювання новоутворень нирок (рак). Якщо на додаток до гематурії спостерігається лихоманка та біль у попереку без болю за типом ниркової кольки, це може бути гострий пієлонефрит, і якщо до цього симптому у діабетика додається анурія та елімінація тканин, ми повинні розглянути некротизуючий нирковий папіліт. Гіпогастральний біль, що іррадіює на пеніс, із закупоркою сечового потоку тенезмами, що супроводжують гематурію, призводить до літіазу сечового міхура.
Якщо вона спочатку безсимптомна, безболісна гематурія або поступово супроводжується низькими сечовими симптомами, такими як терміновість, ніктурія, частота та дизурія, це говорить про патологію простати. Зниження калібру сечі із втратою сили може свідчити про стриктуру уретри. Аритмія серцевого ритму (фібриляція передсердь) в анамнезі з гематурією, з болем у попереку або без нього, призводить до підозри на ниркову емболію. Післяопераційна гематурія з проблемами передміхурової залози не рідкість, як правило, у безпосередній післяопераційний період і рідко в пізній період.
Фізичний іспит
Нирки, як правило, не пальпуються, за винятком новонароджених та немовлят і, врешті-решт, коли нирка птозична. Якщо є безболісна нефромегалія, підвищеної консистенції, одностороння, це може призвести до раку нирок; якщо вона двостороння і неохоча, це говорить про гідронефроз або полікістоз нирок. Якщо вона болюча, одностороння і їй передує ниркова коліка, це може відповідати літіазічному гідронефрозу. Позитивні перкуторні удари можуть призвести до інфекції, літіазу, туберкульозу або інфаркту нирки. Пальпація та перкусія підребер’я дадуть нам дані про патологію сечового міхура та/або гостру затримку сечі. Не слід забувати, що ректальний огляд допоможе нам дізнатись про стан передміхурової залози і не повинен бути відкладеним.
Коли гематурія пов’язана з болем у попереку, дизурією, прискоренням сечовипускання, частотою, ніктурією та надлобковим дискомфортом, слід дослідити ймовірне походження кровотечі в нижніх відділах сечовивідних шляхів. Якщо гематурія виявляється на початку або в кінці сечовипускання, уретра та сечовий міхур можуть бути порушені. Гематурія, пов’язана з нирковими болями типу кольки, найімовірніше через нефролітіаз або літіаз сечоводу.
Якщо вона безсимптомна, періодична, тотальна гематурія зі згустками у дорослого старше 40 років, з наявністю поперекової маси або без неї, це може бути злоякісна пухлина нирки. Слід пам’ятати, що фізичні вправи можуть спричинити минущу мікроскопічну гематурію. Потрібно взяти повну історію хвороби, і при обстеженні не слід забувати вимірювати артеріальний тиск, огляд живота для дослідження пухлин або наявність балону сечового міхура. У поперекових відділах досліджуватимуть попереково-поперековий біль, біль при перкусії або наявність пухлин. У чоловіків слід провести ректальне обстеження, щоб дізнатися особливості простати та статевих органів. У жінок вагінальне обстеження не слід відмовлятися. Захворювання нирок можуть бути ниркової паренхіми, інтерстицію та кровоносних судин, або вивідних проток нирок (чашечки та ниркової миски) або навколопрохідного простору.
Серед захворювань ниркової паренхіми - гломерулопатії, в їх первинних та вторинних різновидах системні захворювання (колагенози, васкуліти) та ниркова карцинома. В якості захворювань інтерстицію та канальців: пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит внаслідок знеболення. Судинні причини: інфаркт нирки через тромбоз ниркової вени або артерії. Патологія набряків і ниркової миски: літіаз, карцинома. Туберкульоз нирок вражає, з одного боку, інтерстицій та ниркові канальці, а також чашечки та таз або сечовід і сечовий міхур в процесі їх розвитку.
Лабораторні іспити
Тест щупом, який змінює колір внаслідок індукованого пероксидом окислення ортотолуїдину, є керівним і простим для проведення в офісі, однак він не є специфічним для виявлення гематурії, оскільки може бути позитивним у пацієнтів з гемоглобінурією або міоглобінурія, тому позитивні результати повинні бути підтверджені мікроскопічним дослідженням осаду сечі. Деякі продукти харчування та ліки (наприклад, феназопіридин) можуть змінити колір сечі, але в цьому випадку стрічковий тест та мікроскопічне дослідження є негативними. 3
Повний аналіз сечі має важливе значення, перш за все для підтвердження гематурії, особливо якщо вона мікроскопічна, і для виключення пігментації через інші елементи, крім крові. Дані аналізу сечі, що підтверджують гематурію, є позитивною реакцією на гемоглобін при хімічному дослідженні та виявленні еритроцитів в осаді, як ізольованих, згрупованих, так і утворюючих зліпки. Пам'ятайте, що при мікроскопічній гематурії при аналізі сечі вважається, що існує гематурія, коли на мікроскопічне поле підраховується більше двох еритроцитів при збільшенні в 40 разів, або коли в підрахунку Аддіса з 12-годинною сечею міститься більше 500 000 елементів на мл . Коли гематурія походить від нирок, особливо за наявності неруйнівних клубочкових або канальцевих захворювань, еритроцити виглядають деформованими, зламаними, іноді мають спікулятний або грушоподібний вигляд (дисморфічні еритроцити) і утворюють зліпки з ідентифікованими еритроцитами (еритроцитарні зліпки). або, не ідентифікуючи еритроцити, але забарвлені гемоглобіном (відливки гемоглобіну). При деструктивних захворюваннях нирок (карцинома, папілярний некроз тощо) та при крововиливах нижче нирки відсутні дисморфічні зліпки або еритроцити.
Знаходження інших відхилень у сечі є корисним. Наприклад, існування збережених або дегенеруючих нейтрофілів або некроз (піоцити) призводять до пієлонефриту, циститу, простатоуретриту або туберкульозу. Якщо на додаток до нейтрофілів є лімфоцити, слід враховувати небактеріальний інтерстиціальний нефрит. У разі рясних кристалів в осаді можна думати про сечовий літіаз. Якщо крім гематурії існує протеїнурія більше 1 г на добу та циліндрурія, слід враховувати гломерулонефрит. Якщо є підозра на рак сечоводу або сечового міхура, фарбування осаду мазком ПАП може виявити анапластичні клітини.
До вищезазначеного слід додати: бактеріологію сечі, хімію крові переважно з визначенням сечовини, креатиніну та сечової кислоти; глюкоза, холестерин, електроліти, бактеріологічні дослідження в сечі, кількість Аддіса, 24-годинна протеїнурія, імунологічні дослідження в крові та ті, які обґрунтовано необхідні для правильного діагнозу. Гематична біометрія з кількістю та морфологією тромбоцитів, тести на згортання крові, антинуклеарні антитіла, функції печінки та кріоглобуліни, посів сечі та інші, коли це необхідно.
Візуалізація
Вони включають звичайну рентгенологію, екскреторну урографію, УЗД та комп’ютеризовану осьову томографію, знаючи, що проста черевна плівка та УЗД можуть бути початковою частиною дослідження пацієнта і що вони будуть вказувати лише форму, розміри та контур нирок; а на УЗД збільшення об’єму за рахунок твердих, рідких або кістозних мас та стану ниркових порожнин.
У всіх випадках важливо оцінити співвідношення витрат та вигод досліджень, щоб не змусити пацієнта робити непотрібні витрати. Технологічний прогрес у візуалізації різко підвищив діагностичну визначеність. Слід зазначити, що у урологічних хворих часто виникають хронічні проблеми з нирками, і нефротоксичність, яка викликає невропатії при застосуванні йодованих речовин, добре відома. Так само ми можемо навести випадок гадолінію, який може спричинити нефрогенний фіброз, руйнівну хворобу, що характеризується прогресуючим витонченням шкіри та інших тканин, що може ускладнитися згинальними контрактурами суглобів і яке використовується як контрастна речовина У магнітно-резонансних томографіях, де клубочкова фільтрація менше 30 мл на хвилину на 1,73 м/SC7 визнана фактором ризику, внутрішньовенна гідратація до дослідження рекомендується як профілактичний захід. 8
У деяких нефропатіях спостерігається дифузне двостороннє зменшення розмірів нирок, що дозволяє запідозрити діагноз. Ультразвукова та комп’ютерна комп’ютерна осьова томографія слугують орієнтиром, коли бажано провести біопсійну пункцію ураження нирки або евакуювати рідинний збір. Екскреторна урографія та УЗД є більш дешевими методами, однак, як ми вже говорили раніше, ми не повинні забувати, що використовуються потенційно токсичні або алергенні внутрішньовенні йодовані речовини.
МРТ є дорожчим і може також вимагати використання контрасту з уже згаданими проблемами. Ретроградна або висхідна пієлографія застосовується при підозрі на уретеропельвіальну обструкцію, а пацієнт має азотемію більше 1%, за якої нирка не може виділити йодований контраст, а це означає, що сечовидільна система не може помутніти. Висхідна пієлографія - це інвазивний метод, за допомогою якого в сечовід вводять катетер і через нього застосовують контрастну речовину. Використовується все менше. Може спричинити травму та/або висхідну інфекцію нирок.
Ендоскопічні дослідження
Уретроцистоскопія та уретероскопія є методами діагностики та лікування. Вони дозволяють розташувати в передміхуровій залозі, сечовому міхурі, сечоводі та нирках різні типи уражень, і можна взяти біопсію цих органів.
Висновки
Тому ми можемо встановити такі поняття про гематурію:
1. Немає прямої залежності між інтенсивністю гематурії та значенням причини, яка її породжує, наприклад, пухлина нирки може проявлятися мікроскопічною гематурією, виявленою випадково при загальному дослідженні сечі, або мізерною безболісною гематурією, а інтерстиціальний цистит може проявлятися важка макроскопічна гематурія, яка навіть може призвести пацієнта до гострої затримки сечі, без точок порівняння між прогнозом вищезазначених станів та інтенсивністю гематурії.
два. Сама по собі гематурія ніколи не призведе до смерті пацієнта, за винятком тих політравматизованих, які супроводжуються серйозними травмами нирок з пошкодженням ниркової низки. В цих умовах гематурія може бути і не дуже важливою, але причиною смерті є велика заочеревинна гематома, яка формується, та тяжкість інших травматичних ушкоджень.
3. Гематурія може зникнути тимчасово, спонтанно, не зникаючи причини, що її породили. Переважна більшість лікарів загальної практики розглядають гематурію як хворобу, намагаючись ввести протимікробні засоби або сечові антисептики (це серйозна помилка), що симптом зникає, не досліджуючи його походження.
4. Певним чином ми можемо розглядати гемоглобінурію як гематурію внаслідок розриву еритроцитів у сечі, що має різну осмолярність, а інші гемоглобінурії - як специфічні стани: пароксизмальна гемоглобінурія, фрігорі-гемоглобінурія тощо.
5. Це може бути на початку або в кінці сечовипускання. Якщо гематурія є на початку сечовипускання, причина знаходиться від шийки сечового міхура до проходу уретри. Якщо це в кінці, це говорить про проблеми тригону або сечового міхура. Якщо воно загальне, це свідчить про проблеми з нирками або сечоводом, але це може також виникати при проблемах із сечовим міхуром.
6. Це називається уретрорагія, коли свіжа кров виходить з уретри. Зазвичай він є вторинним у порівнянні з травмою або пухлинами.
7. Можуть існувати систематичні стани, які зумовлюють гематурію.
а) Порушення коагуляції: тромбоцитопенічна, алергічна або інфекційна пурпура, гемофілія, Гудпастир, синдром недостатності спинного мозку будь-якої етіології, синдром внутрішньосудинної коагуляції тощо.
б) Систематичні інфекційні процеси: септицемія, кір, вітряна віспа, сальмонельоз та ін.
c) Отруєння наркотиками свинцем, миш’яками, сульфатом, гентаміцином, канаміцином, антикоагулянтами, щоб назвати декілька.
8. Проковтування азобарвників. (мигдальна кислота, феназопіридин та ін.) та деякі продукти викликають помилкову гематурію (буряк, пітайя, опунція та ін.), а також надмірне введення вітамінів комплексу групи В. Етіологічний діагноз не може бути визначений між 12,7% та 21% справи.
9. Найголовніше не те, що гематурія зникає. Етіологічну причину, яка зумовила її, слід дослідити, використовуючи всі діагностичні засоби для адекватного лікування пацієнта.10 Тому необхідно, щоб пацієнт спостерігався протягом тривалого періоду.
Бібліографічні посилання
1 Baeza R, Cortes M, Caceres M, Catalan G, Flores C, Mandujano R. Безсимптомна макроскопічна гематурія: Етіологічний діагноз. Служба урології, лікарня клініки Сан-Борха-Арріаран. Сантьяго, Чилі. Revista Chilena de Urologia 2004; Т. 84:69.
2 Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powel PH, Neal DE, Messing M. Проспективний аналіз 1930 пацієнтів з гематурією для оцінки поточної діагностичної практики. J Urol 2000; 163: 524.
3 Мігель Г Флорес-Паділья, Мануель Раміро Х. Гематурія. Інтерніст, т. 1. Третє видання. Мануель Раміро Х. Ніето Едіторес. Мексика. 2008, с. 527.
4 Аслаксен А, Гадгеольт Т.Г., Готін Дж. Ультрасонографія проти внутрішньовенної урографії при оцінці пацієнтів з мікрогематурією. Br J Urol 1990; 66: 144.
5 Маріані А та ін. Значення гематурії у дорослих: 1000 оцінок гематурії, включаючи аналіз ризику та вигоди та економічної ефективності. J Urol 1989; 141: 350
6 Альбані Дж. Ciaschini MW, Streem SB, Herts BR, Angermeier KW. Роль комп’ютеризованої томографічної урографії у початковій оцінці гематурії. Відділ рентгенології, клініка Клівленда, Клівленд, штат Огайо, США. J Urol 2007; 177 (2): 644-648.
7 Рікардо А Наталін, Мартін Р Принс, Марк Е Гроссман, Девід Сільверс, Хайме Ландман. Сучасне застосування та обмеження магніту. J Urol 2010; Т. 183: 27-33.
8 Dussol B, Morange S, Loundoun A, et al. Рандомізоване дослідження гідратації сольовим розчином для запобігання контрастній нефропатії у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2120.
9 Baeza R, Cortez M, Caceres M, Catalan G, Flores C, Mandujano R. Симптоматична мікроскопічна гематурія. Етіологічна діагностика. Revista Chilena de Urologia 2004; 84:69.
10 Хвороби сечовидільної та статевої системи чоловіків. Гематурія В: Компендіум медицини
Загальні. Том VI, кап. 35. Доктор Карлос Гарсія Ірігоєн та Луїс Мартін Абреу Мендес Едідорес, 2001,
Мексика, с. 353-354.
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є рахунок IntraMed або ви хочете зареєструватися, введіть тут