жінки

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Кубинський медичний журнал

друкована версія ISSN 0034-7523 Інтернет-версія ISSN 1561-302X

Rev cubana med vol.49 No.3 Місто Гавана липень-вересень. 2010 рік

Геморагічний асцит та кахексія у 39-річної жінки

Геморагічний асцит та кахексія у жінок віком 39 років

Cosme M. Cand Huerta; I Карлос Домінгес Альварес II

I Служба внутрішньої медицини.
II Патологоанатомічна служба.

39-річна жінка з геморагічним асцитом та кахексією

Перший прийом: червень 2007 р.

У листопаді 2005 року їй зробили операцію з приводу дивертикуліту (Меккеля) у провінції походження, а через 24 дні її прооперували з приводу 2-мм перфорації передньої стінки шлунка з фібрино-гнійним перитонітом.

Відтоді у неї почали збільшуватися обсяги живота, відсутність апетиту та втрата ваги. Заперечує наявність температури, болю, діареї, порушення менструального циклу або інших орієнтирів.

Фізичне обстеження виявило: пацієнт білого кольору, зріст 160 см і вага 36 кг, індекс маси тіла: 14, без токсичних звичок, легкий набряк годе в нижній третині обох ніг, зменшення везикулярного шуму біля основи правої легені, пульс у 80/хв і артеріальний тиск 110/70. Напружений асцит виявився в животі, не вимагаючи вісцеромегалії, і загальне зниження м’язової трофіки.


Прикладні дослідження

- Гемоглобін (Hb): 117 г/л; тромбоцити: 781 × 10 9; глюкоза: 3,8 ммоль/л з креатиніном 34,2. Нормальна формула лейкоцитів, загальний вміст білків: 60 г/л з альбуміном 32,7 г/л; Холестероли: 3,68 з молочною дегідрогеназою (ЛДГ) при 223 м/л; лужна фосфатаза (ALP): 197; амілаза в сироватці крові при 353 (до 90 ОД/л) і коагулограма в межах норми. Сечова кислота: 224 ммоль/л (90-416). Звичайні амінотрансферази, а також білірубін і тригліцериди. Лейкоцити: 9,6 × 10 9/л.

- D-димер менше 0,5 мкг/мл (норма).

- Еритроседиментація (ШОЕ): 43 мм/год.

- CA-125 при 59,2 м/мл (0-35).

- VDRL: Не реагує.

- Рентген грудної клітки: відшарування правого кутовідного кута. Решта було нормальним.

- УЗД черевної порожнини: велика кількість асцитичної рідини. Маленька печінка з правильними контурами.

- Цитохімічна рідина асциту: геморагічна.

- Глюкоза: 3,5 ммоль/л.

- Амілаза: 4 907,6 од/л.

- Холестерини: 1,38 ммоль/л.

- Альбумін: 32,4 г/л.

- Градієнт альбуміну/асциту в сироватці крові: 0,3.

- Бактеріологічний асцит: негативний.

- ABB в асцитовій рідині: Кодування 0.

- Перша цитологія асциту. Реактивний мазок з численними гістіоцитами, негативний для новоутворених клітин.

- Цитологія другого асциту: серофібринозний мазок з рясними поліморфами та гістіоцитами, групи клітин, які дуже підозрілі на злоякісні новоутворення.

- Проба Манту: 0 мм

- Цитологічний тест: Негативний.

- Панендоскопія: легкий еритематозний хронічний пангастрит.

- КТ живота: Просте дослідження з вираженим асцитом без патологій печінки або спленомегалії

- КТ з оральним та внутрішньовенним контрастуванням: (після евакуації відверто геморагічного асциту) повідомляється про дещо збільшену матку з помітною порожниною. Кіста в правому яєчнику з потовщеною шийкою матки з появою пухлини.

- Лапароскопія: пригнічене підняте білясте ураження в центрі на рівні лівої частки печінки, яке зменшено в розмірах з деякими рубцевими западинами, жовчним міхуром з потовщеними стінками, нормальними внутрішніми статевими органами та селезінкою. Було зроблено висновок, що хронічне захворювання печінки (взята біопсія), можлива інфільтрована печінка та неушкоджене післяопераційне приєднання.

- Біопсія печінки: Ніяких змін, що мають специфічне патологічне значення.

- Трансвагінальне УЗД: матка і лівий яєчник у нормі, правий яєчник трохи збільшений з кістозним зображенням 24 мм і дуже тонкий, на цьому рівні на очеревині приклеєно кілька дуже маленьких вузликових зображень.

- Гінекологічна КТ (внутрішньовенна): важкий асцит з кістозним зображенням правильних стінок і перегородкою всередині в проекції правого яєчника розміром 49 × 44 × 50 мм. Відсутність пухлинної маси.

Це було оцінено Групою гінекології, онкології та харчування, і було вирішено негайно розпочати спеціалізоване споживання їжі, але без конкретних діагностичних вказівок, враховуючи результати абсолютно нормального гінекологічного обстеження та поточні результати.

- Ендоскопічна холангіопанкреатографія (ERCP): У нормі.

- УЗД портальної вени (доплер): зображення діаметром 5 мм, з поліпоїдним виглядом, прикріплене до задньої стінки жовчного міхура. Патентна вена з педальним потоком, а також спленопортальна вісь, калібр якої становить 9 мм. Відсутність спленомегалії.

Другий прийом: лютий 2008 р.

- Hb: 90 г/л, тромбоцити: 606 × 10 9, лейкози: 8 × 10 9, асцитна рідина з незліченними еритроцитами і 3-хрестовим Пенді.

- Амілаза: 1005 од/л.

- Канцероембріональний антиген (CEA) та альфа-фетопротеїн (AFP): нормальний.

- Амілаза сироватки: 420.


Решта гемохімії істотно не відрізнялася від першого прийому.

- УЗД черевної порожнини: помірний асцит з великою кількістю клітинних елементів. Вузлове потовщення вісцеральної очеревини (Карциноз?). Відсутність гінекологічних змін.

- Цитологічна асцитна рідина: розширена, що складається з хронічних запальних елементів та реактивних клітин мезотелію.

- ABB в асцитній рідині: Кодування 0.

- КТ живота з оральним контрастом: Асцит, жодної зміни підшлункової залози або метастатичних уражень у печінці. Нормальна селезінка.

- КТ живота (з внутрішньовенним контрастуванням): велике вузликове потовщення в лівій тім’яній очеревині.

Вирішено діагностичну процедуру.

Основна діагностична проблема полягає у протистоянні геморагічному асциту майже 3-х років еволюції із запальним малюнком, враховуючи градієнтний асцит альбуміну в сироватці крові, що має безсумнівну операційну цінність у цьому випадку. 1 Ще одним елементом, який наводить нас на думку про важкий запальний процес, є високий рівень тромбоцитів, хоча показники ШОЕ не були актуальними. Ультразвукове дослідження ворітної вени, плюс значення GSAA 0,3, КТ черевної порожнини та біопсія печінки дозволили зробити висновок, що це не будь-яка портальна гіпертензія.

У практичному середовищі спеціальності є 3 часті причини геморагічного асциту: туберкульоз очеревини, карциноматоз та гострий панкреатит. Перше не підтримується через відсутність попередників, легеневих рентгенологічних уражень, оскільки пацієнтка завжди заперечує, що вона має респіраторну симптоматику, через кілька досліджень з кодуванням 0 у пошуках кислотостійких бацил, негативний тест Манту та відсутність гранулематозу при біопсії печінки. Визначення аденозин-дезамінази в асцитовій рідині, пуриновому ферменті, який каталізує перетворення аденозину в іозин і виділяється макрофагами та лімфоцитами під час клітинної імунної відповіді, було б ідеальним, його дешеве, малоінвазивне, швидке та доступне визначення. завдяки своїй високій чутливості та специфічності він сьогодні набув великої популярності. 2.3

Карциноз очеревини важко розглянути внаслідок такої тривалої еволюції асциту, повторної цитології, яка не підтримує засівання пухлини, а радше хронічний реактивний процес очеревини4, маркер СА-125 незначно підвищений для підозри на рак яєчників, цитологічний негативний тест, лапароскопія плюс трансвагінальне УЗД та КТ на гінекологічний рак та рак жовчного міхура.

Виконано відеолапароскопію, аспіровано 5000 мл геморагічної рідини та потовщено очеревину малого тазу, подібну до пухлини; була взята велика проба для гістологічного дослідження. Гінекологічних органів не було видно, а інших уражень у кишечнику та печінці не виявлено. Біопсія очеревини виявила помірно атиповий стовпчастий епітелій з незначним мітозом у всій відправленій пробі, пов’язаний з інтенсивним перитонеальним ендосальпінгіозом.


Патологічний діагноз Інтенсивний ендосальпінгіоз очеревини (рис. 1, 2 та 3).

Ці малюнки показують стовпчастий епітелій із сосочковим розташуванням та наявність вій.

Вважається суб’єктом як трубний еквівалент ендометріозу, починали щомісячне лікування 3,6 мг гозереліну (Zoladex), інгібітора вивільнення гонадотропіну гіпоталамусу, і після другої дози пацієнт залишався без симптомів.

Під час п'ятдесятих щорічних зборів засідання Американського товариства народжуваності, що відбулися в Сан-Антоніо, штат Техас, у листопаді 1994 року, була представлена ​​серія з 51 лапароскопії хронічного тазового болю, з яких 6 (11,7%) представили ендосальпінгіоз і, як результат, з цих 6 випадків 4 були пов’язані з ендометріозом. 14 У Бостонському університеті, штат Массачусетс, у 1998 р. Було розглянуто 2028 лапароскопій та виявлено 18 випадків ендосальпінгіозу, проявом яких був біль у тазу або випадкова знахідка. 15 Однак у 2000 р. Гесселінг протягом року лапароскопічно вивчав 1170 жінок у пременопаузі і виявив гістологічні дані про ендосальпінгіоз у 7,3%. 16

Згодом дослідження, проведене в Університеті Мюнстера в 2002 році, прийшло до висновку, що ендосальпінгіоз - це в основному випадкова знахідка, пов'язана з хронічно хворобливою хворобою таза. У цьому звіті було розглянуто 13 випадків, діагностованих за 6 років, і виявлено 5 (38%) з болем та супутнім ендометріозом. 17

З 1997 по 2002 рік у лікарні Мельбурна, Австралія, було виявлено 45 пацієнтів з діагнозом "ендосальпінгіоз", біль був найчастішим явищем (7 випадків виявляли супутній ендометріоз). 18

Нарешті, Мартін та інші, у 2006 році, наполягають на нечастоті сутності, про яку йдеться тут із 6%, а також на асоціації з ендометріозом.

У пацієнта, якого досліджували тут, ми не перевірили відому частоту хронічного болю в малому тазу, а скоріше геморагічний асцит, який не зустрічається у всій оглядовій літературі. Щодо можливості асоційованого ендометріозу, хоча це можливо, ми не могли перевірити його мікроскопічно або навіть підозрювати його в правому яєчнику (який був кістозним) і що це не було підтверджено під час лапароскопії.

1. Mauer K, Manzione NC. Корисність сироватково-асцитного альбуміну різниця в сепаратиновому транссудативному в порівнянні з wxydative асцитом. Dig Dis Sci. 1988; 33: 1208.

2. Феррер Дж. Туберкульоз плеври. Eur Respir J. 1997; 10: 942.

3. Платні M, Flores Ll, ​​Pai N, Hulbard A, Riley LW, Colford JM. Діагностична точність тесту ампліфікації нуклеїрової кислоти при туберкульозному менюгіті. Lancet Infect Dis. 2003; 3; 633.

4. Runyan B, Hoefs JC, Morgan TR. Аналіз асцитичної рідини та асцит, пов’язаний зі злоякісними пухлинами. Гепатологія. 1988; 8: 1104.

5. Найвідоміший північний північ, Хуанг В.Й., Раух Д.Ф., Шуей Д.Ф. Лабораторне дослідження в диференціальній діагностиці гіпераміласемії. Clin Chem. 1986; 32: 301.

6. Jensen DM, Rayse VI, Newell J. Використання ізоферментів амілази в лабораторних дослідженнях гіпераміласемії. Dig Dis Sci. 1987; 32: 561.

7. Тоскес П.П. Біохімічний тест при хворобі підшлункової залози. Curr op Gastro. 1991; 7: 709.

8. Giudice LC, Kao LC. Ендометріоз Ланцет. 2004; 364: 1789.

9. Брозенс І. Ендометріоз заново відкритий? Хам-плей. 2004; 19: 1679.

10. Wu Y, Kajdacsy-Balla A, Strawn E. Транскрипційні характеристики відмінностей між еутопікою та ектопічним ендометрієм. Ендокринологія. 2006; 147: 232.

11. Шарп-Тіммс К.Л., Кокс. Паракринна регуляція експресії матричної металопротеїнази при ендометріозі. Ann Ny Acad Sci.2002; 955: 147.

12. Тейлор Р.Н., Лебович Д.І., Мюллер М.Д. Ангіогенні фактори при ендометріозі. Енн Нью Акад, 2002; 955: 89.

13. Беліард А, Ноель А, Фойдарт Дж. Зменшення апоптозу та проліферації у ендометрія. Родючий стерил. 2004; 82: 80.

14. Келц доктор медицини, Климан Х, Арічі А.М., Олив Д.Л. Ендосальпінгіоз, виявлений при лапароскопії при хронічних тазових болях. Родючий стерил. 1995; 64 (3): 482-5.

15. Laufer MR, Heerema AE, Parsons KE, Barbien RL. Ендосальпінгіоз: клінічне представлення та спостереження. Gynecol Obst Invest. 1998; 46 (3): 195-8.

16. Hesseling MH, Dewilde RL. Ендосальпінгіоз при лапароскопії. J Min Invasive Gynecol. 2000; 7: 215-9.

17. Heinie J, Gottschaek I, Cirkel U, Diallo R. Ендосальпінгіоз. Занижена причина хронічного тазового болю або випадкова знахідка?. Ретроспективне дослідження 16 випадків. Eur J Ovstet Gynecol Reprod Biol. 2202; 103 (1); 75-8.

18. CS ONG N, Maher PJ, Pyman JM, Readman E, Gordon S. Ендосальпінгіоз, нерозпізнаний стан: звіт та огляд літератури. Гінекологічна хірургія. 2004; 1: 11-4.

19. Мартін, округ Колумбія, Вебб Т.Л., Лазарус Е. Гістологічне підтвердження ендометріозу може не бути клінічно корисним. J Мінімальний інвазивний гінеколь. 2006; 13: 597.

Отримано: 16 лютого 2010 р.
Затверджено: 23 лютого 2010 року.

Доктор Косме М. Кан Уерта. Клінічно-хірургічна лікарня "Hermanos Ameijeiras", Служба внутрішньої медицини, Сан-Ласаро № 701 між Беласкоаїном та Маркесом Гонсалесом, Centro Habana, Гавана, Куба. CP 10300.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons