ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ
Генералізована гіперпігментація. Про справу
Генералізована гіперпігментація. Запропонувати справу
Доктор Пруденсіо Сорія Ов'єдо, I Доктор Мейбл Моралес Кальдерон, I Доктор Хосе Альберто Альфонсо де Леон, II Доктор Марія дель Кармен Альварес Ескобар, II Доктор Арнелла Торрес Альварес II
I Поліклініка Октавіо де ла Консепсьйон. Алакранес, Уніон-де-Рейес. Матанзас, Куба.
ІІ Команданте Фаустіно Перес Ернандес, клінічна хірургічна університетська лікарня. Матанзас, Куба.
АНОТАЦІЯ
Була представлена справа 63-річної жінки, яка прийшла на консультацію через історію астенії, втрати ваги та гіпотонії протягом одного року еволюції, додавши генералізовану гіперпігментацію шкіри та слизових оболонок за останні місяці. Він потрапляє до лікарні Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández для дослідження, де його вважають хворобою Аддісона, із задовільною реакцією на конкретне лікування.
Ключові слова: генералізована гіперпігментація, хвороба Аддісона, терапія.
АНОТАЦІЯ
Ми представляємо випадок пацієнтки віком 63 років, яка допомагає в консультації щодо астенії, втрати ваги та гіпотонії за рік еволюції, додаючи в останні місяці генералізовану гіперпігментацію шкіри та слизових. Вона потрапила до навчальної клініко-хірургічної лікарні Фаустіно Переса Ернандеса для дослідження, де ми дійшли висновку, що це хвороба Адіссона, показавши задовільну відповідь на конкретне лікування.
Ключові слова: генералізована гіперпігментація, хвороба Аддісона, терапія.
ВСТУП
Поява генералізованої гіперпігментації шкіри є рідкісною причиною консультації у відділенні внутрішньої медицини. Іноді це може бути першим проявом ендокринологічного захворювання, не виявленого дотепер, хоча в інших це може бути пізно. Різноманітність її етіології змушує проводити диференціальну діагностику із типовими для даної спеціальності особами, які мають генералізовану гіперпігментацію, враховуючи клінічні елементи, надані в кожному конкретному випадку.
Гіперпігментація поділяється на дві групи: локалізована та генералізована, пацієнт відноситься до другої групи. При дифузних формах гіперпігментації потемніння шкіри може мати однакову інтенсивність по всьому тілу або посилюватися в місцях, що піддаються впливу сонця. Причини дифузної гіперпігментації можна розділити на чотири групи: ендокринні, метаболічні, аутоімунні та за лікарськими препаратами або металами. (1)
Зіткнувшись із картиною гіперпігментації, що супроводжується астенією та гіпотонією, це повинно змусити нас запідозрити хворобу Аддісона, яка спричинена руйнуванням кори надниркових залоз, де трьома найпоширенішими причинами є аутоімунні у 75%, інфекційні та метастатичні. Це руйнування, як правило, відбувається повільно, що призводить до підступного встановлення симптомів.
Суб'єкт був вперше описаний Томасом Аддінсоном (2), рідкісною хворобою, в 1855 році, оцінюючи поширеність приблизно 110 випадків на мільйон жителів, із частотою від 5 до 6 випадків на мільйон на рік у Сполучених Штатах У 2-3 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків. (3) Це представляє справжню проблему для клініциста через низьку частоту захворювання та неспецифічний характер його симптомів, а багато разів і відсутність класичної тріади: гіперпігментації, гіпотонії та гіпонатріємії.
В результаті всього цього багато разів виникає затримка діагностики, що погіршує якість життя пацієнта та додатковий ризик потрапити під серйозні події, такі як аддисонівська криза, і тому важливість ранньої діагностики та лікування. (4)
ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ
63-річна пацієнтка, завзята курниця, приходить на консультацію, стривожена загальним потемнінням шкіри, одним місяцем еволюції, що супроводжується історією все більш помітного зниження та гіпотонії, одним роком еволюції.
APP: Хронічний гастрит та грижа діафрагми.
Токсичні звички: Куріння 6 сигарет/день.
Фізичний іспит
Слизові оболонки: вологі та знебарвлені меланотичними ураженнями на слизовій оболонці сітківки. Карі губи. (Рис. 1)
Шкіра з генералізованою гіперпігментацією, підкреслена в суглобах та кистях. Цвяхи в годинниковому склі. (Рис. 2 та Рис. 3)
Харчовий статус: висота 1,56 метра; вага, 43 кг; ІМТ, 17.9.
Дихальна система: Везикулярний шум зменшився в цілому, без хрипів. F.R: 18 х хвилин.
Серцево-судинні:
- ритмічні серцеві звуки, а не шум.
- Периферійні імпульси присутні і синхронні.
- ТА: 60/40 мм рт. Ст. Немає даних про ортостатизм.
- Решта фізичного огляду без змін.
Додаткові іспити
Hb: 8,5 мг/дл
Hto: 0,25
Лейкограма: 8,1х10 / л кількість ретикулоцій 21х103 тромбоцити 235х10г/л
Периферична пластинка: адекватні тромбоцити, адекватні лейкоцити, гіпохромія, легкий анізоцитоз, нормоцитоз
Сечова кислота 200 ммоль/л
сечовина 7,2 ммоль/л
глікемія 5,2 ммоль/л
холестерин 5,4 ммоль/л
тригліцериди 1,9 ммоль/л
Креатинін 110 ммоль/л
Іонограм кальцію 2,28 ммоль/л NA 141 ммоль/л k3,2 ммоль/л
Залізо сироватки 14 ммоль/л
Електрокардіограма: синусовий ритм
Грудна клітка: кальцифіковане ураження верхівки лівої легені. Нормальна область серця, відсутність змін м’яких тканин або кісток. УЗД черевної порожнини: нормальна печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза та нирки, відсутність уражень надниркових залоз.
BAAR мокротиння: негативний.
Проба Манту: читання 4
КТ живота: відсутність відхилень в органах черевної порожнини, включаючи наднирники.
ID: Хвороба Аддінсона невизначеної етіології.
ОБГОВОРЕННЯ
Пацієнтка приходить на консультацію, стривожена узагальненою темною текстурою шкіри, і цей елемент разом із історією хвороби запрошує нас виключити низку клінічних одиниць, які можуть супроводжуватися генералізованою гіперпігментацією.
Метаболічний
Пізня шкірна порфірія: хвороба, що характеризується високим виробленням порфірину. У цих випадках потемніння шкіри спостерігається на ділянках, що перебувають на сонці, і є відображенням фотореактивних властивостей порфіринів. (1)
Гемохроматоз: хвороба, спричинена великими відкладеннями заліза в тканинах паренхіми, що призводить до проявів дисфункції печінки, нирок, статевих залоз та гіперпігментації шкіри, де відкладення заліза стимулюють вироблення пігменту меланіну та виробляють класичний загар або сірий колір. до підвищеного гемосидерину пігментація, як правило, більш інтенсивна в місцях, що піддаються впливу сонця. (1,5,6) Відхилено у справі через відсутність цих характеристик.
Пелагра: у цих випадках вони виявляють коричневе забарвлення шкіри, особливо в місцях, що піддаються впливу сонця, в результаті дії нікотинової кислоти (ніацину). У зонах із підвищеною пігментацією відбувається дрібне лущення. Ці зміни також спостерігаються у пацієнтів з дефіцитом вітаміну В6, функціонуючих карциноїдних пухлин (збільшення споживання ніацину). (1)
Хвороба Уіппла: вона спричинена бактерією, Tropherima whipplei, що характеризується такими симптомами травлення, як діарея, мальабсорбція, артралгія або артрит, втрата ваги, аденопатії, і в 50% випадків вони мають генералізовану гіперпігментацію, (7) відсутні ці симптоми в паціент.
Новоутворення
При злоякісних процесах гіперпігментація може бути одним із дерматологічних симптомів, спричинених гіперпродукцією меланоцитостимулюючого гормону або MSH-подібних пептидів. (1)
Легенева неоплазія: у пацієнта присутній фактор ризику (куріння), що супроводжується дуже частими симптомами при неопластичних захворюваннях (астенія та анорексія), кальциноване ураження лівої верхівки легені з гіпотонією, яка може бути виправдана метастазами в наднирники, але дослідження зображень їм допомогли ми виключаємо цю можливість.
Метастатична меланома: у цих пацієнтів може бути постійне дифузне синювате забарвлення. Дискутується, чи цей колір обумовлений ізольованими клітинними метастазами в дермі або узагальненим відкладенням меланіну внаслідок високої концентрації попередників меланіну в циркуляції. Здається, є більше даних на користь другої гіпотези. (1) У пацієнта не було уражень, сумісних з меланомою.
Аутоімунні процеси
З аутоімунних захворювань, що викликають дифузну гіперпігментацію, найпоширенішими є жовчний цироз та склеродермія, які іноді спостерігаються у одного і того ж пацієнта. Шкіра темно-червоно-коричнева, особливо в місцях, що піддаються впливу сонця. При жовчному цирозі гіперпігментація супроводжується свербінням, жовтяницею та ксантомами (1,8), а при склеродермії - склерозом кінцівок, обличчя та рідше тулуба. Інші клінічні особливості склеродермії включають наявність телангектазів, феномен Рейно та дистальні виразки. (1) Клініка без консистенції для викритого випадку.
ПОЕМС-синдром: це паранеопластичний синдром, вторинний до дискразії плазмоклітин, основними характеристиками якого є: полінейропатія, органомегалія-печінка, селезінка-лімфатичні вузли, ендокринопатії, гінекомастія та білок імпотенції-М, а також зміни шкіри, що складаються з гіперпігментації, потовщення шкірний, гіпертрихоз та ангіоми. (9)
Наркотики або метали
Дифузна гіперпігментація, спричинена наркотиками або металами, може бути наслідком деяких із наступних механізмів: індукування утворення пігменту меланіну, утворення комплексу препарату або його метаболітів з меланіном та відкладення ліків у дермі. Хлорпромазин у високих дозах і протягом тривалого періоду часу може спричиняти синьо-сірий колір у пацієнта в місцях, що піддаються дії сонця, і в кон’юнктиві. (1) Іншим прикладом є аміодарон, який сьогодні все частіше застосовується, і він може спричинити сірувато-синьо-коричневий колір шкіри, що знаходиться на сонці, відкладаючи на шкірі препарат та його метаболіти. (10) Подібним чином такі метали, як срібло та золото, можуть спричинити таку гіперпігментацію, особливо в районах, що піддаються дії сонця. (1)
Ендокринопатії
Ендокринопатіями, які можуть спричинити гіперпігментацію, є: хвороба Аддісона, синдром Нельсона та ектопічний синдром АКТГ. У цих випадках гіперпігментація є дифузною, підкреслюється на слизових оболонках, рубцях, ділянках тертя та долонних складок, (1) характеристики, наявні у нашого пацієнта.
Синдром Нельсона: це синдром, який з’являється після двосторонньої адреналектомії у пацієнтів із хворобою Кушинга. (одинадцять)
Ектопічний синдром АКТГ: показано, що широкий спектр пухлин може виробляти біологічно активний АКТГ, де у 50% випадків вони є дрібноклітинними карциномами легенів (11), така неопластична етіологія не була продемонстрована у нашого пацієнта.
Хвороба Аддінсона: у нашому випадку ця сутність має велику вагу завдяки своїм симптомам, а решта ендокринологічних утворень виключені. У пацієнта була помітна астенія, гіпотонія та втрата ваги, депресія близько 1 року, симптоми обґрунтовані дефіцитом глюкокортикоїдів. (12,13) Цей стан було встановлено підступно, додавши в останній місяць перед госпіталізацією генералізовану гіперпігментацію шкіри та слизових оболонок, яка призвела до спеціалізованої консультації, затримка діагностики виправдана рідкісністю цього захворювання та неспецифічні з цих симптомів.
Враховуючи клінічну підозру, слід провести біохімічне підтвердження, дозуючи АКТГ та кортизолу, збільшуючи та зменшуючи відповідно, методика, недоступна в провінції Матанзас.
Щодо етіології. У країнах першого світу основною причиною є аутоімунне руйнування аутоантитілами проти надниркової залози, або ізольоване, або асоційоване з мультигландулярним аутоімунним синдромом. (1,4,14) У країнах, що розвиваються, основною причиною залишається інфекційна, зокрема М. туберкульоз. (15) У представленому випадку ця етіологія була спокусливою через наявність фіброзного ураження у верхівці лівої легені, але проведені тести були негативними (мокрота АВВ, тест Манту). У рентгенологічних даних надниркових залоз на КТ можна виявити збільшення або зменшення розмірів цієї залози, односторонні маси, гранулематозну інфільтрацію, вогнищеву або дифузну кальцифікацію в 50%, що прямо пропорційно тривалості захворювання, (15) однак, КТ у нашому випадку не виявила змін, також виключаючи причини пухлини. Значна частина пацієнтів з хворобою Аддісона - до третини - не мають етіологічного діагнозу. (одинадцять)
Лікування повинно проводитися із застосуванням специфічних гормонозамінників, що включають комбінацію глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів. (5,13) Гідрокортизон є головною основою лікування, дози якого становлять від 15 до 30 мг/добу. Лікування флудрокортизоном ацетатом замінює мінералокортикоїдний компонент, забезпечуючи затримку натрію. Рекомендована доза коливається від 0,05 до 0,3 мг/добу або через день перорально. У легких випадках може підійти лише гідрокортизон.
У описаному випадку розпочато замісне лікування преднізолоном у дозі 20 мг/добу. Для імітації циркадної секреції глюкокортикоїдів 2/3 дози вводили вранці та 1/3 вдень (5,13,16), досягаючи зворотного стану. Поки що використання флудрокортизону не було необхідним.
Дозу глюкокортикоїдів слід збільшувати в таких ситуаціях, як травми, інфекції, хірургічні втручання, складні діагностичні процедури або інші форми стресу. (5.13)
Слід запідозрити хворобу Аддінсона та виключити її у всіх пацієнтів з прогресуючою дифузною гіперпігментацією шкіри. Він має низьку частоту та поширеність із неспецифічними симптомами, які ускладнюють ранню діагностику, погіршуючи якість життя пацієнта. Існує сприятлива реакція на замісну стероїдну терапію.
БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА
1. Fauci AS, Kasper DL. Гаррінсон, s Принципи внутрішньої медицини. 17-е видання Нью-Йорк: McGraw-Hill Interamericana; 2008 рік.
2. Пірс JMS. Томас Аддінсон (1793-1860). J R Soc Med [Інтернет]. 2004; 97 (6): 297-300. Цитується в PubMed; PMID: 15173338.
3. Арит Ш, Аллоліо Б. Надниркова недостатність. Ланцет. 2003; 361: 1881-93.
4. Rojo Enríquez A, Méndez J, Díaz Borjón A. Хвороба Аддінсона. Діагностичне завдання. Acta Médica Grupo Ángeles [Інтернет]. 2009 [цитоване 6 лютого 2013 р.]; 7 (2). Доступно: http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2009/am092g.pdf
5. Гольдман Л., Шафер А.І. Кора надниркових залоз [CD ROOM]. Розділ 234. Голдманс Сесіл Медіцинс 24-е видання. Філадельфія: Elsevier; 2012 рік.
6. Руїс Дельгадо Дж. Спадковий гемохроматоз: опис випадку та короткий огляд літератури. Med Int Mex [Інтернет]. 2005 [цитоване 2013, 06 березня]; 21: 156-60. Доступно: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2005/mim052f.pdf
7. Флоренс Ф, Пуеча Х, Раульт Д. Хвороба Уіппла: оглядова стаття. N Engl J Med [Інтернет]. 2007 [цитовано 8 березня 2013 р.]; 356: 55-65. Доступно: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra062477
8. Каплан М.М., Гершвін М.Є. Первинний біліарний цироз. Оглядова стаття. N Engl J Med [Інтернет]. 2005 [цитоване 8 березня 2013 р.]; 353: 1261-73. Доступно: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra043898
9. Chandía M, Salomone C, Bertín P, González S. Синдром POEMS з ізольованим літичним ураженням та гломерулоїдними гемангіомами. Клінічний випадок. Преподобний Мед Чилі [Інтернет]. 2009 [цитоване 8 березня 2013]; 137 (5): 680-84. Доступно: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872009000500013&script=sci_arttext
10. Wiper A, Roberts DH, Schmitt M. Пігментація шкіри, спричинена аміодароном: лазерна терапія з переходом на Q, ефективний варіант лікування. Серце. 2007 січня; 93 (1): 15. Цитується в PubMed; PMIC: 1861347.
11. Фаррерас. Захворювання надниркових залоз. В: Внутрішня медицина. 14 вид. Барселона: Редакційний Гаркорт; 2000 рік.
12. Ракель Р.Є., Бопе Е.Т. Адренокортикальна недостатність [CD ROOM]. Розділ 154. Поточна терапія Конна. 60-е вид. Сондерс: Elsevier; 2008 рік.
13. Вісенте Пенья Е, Родрігес Порто А.Л., Санчес Зулуета Е, Кінтана Лопес Л, Ріверон Гонсалес Ж.М., Ледо Грогес Д. Діагностика та лікування у внутрішній медицині. Гавана: Редакція медичних наук; 2012. с. 429-31.
14. Сантьяго A, Ximena A, Danza Á, Pisabarro R. Хвороба Аддінсона як презентація аутоімунного плюригландулярного синдрому типу 2. Arch Med Int [Інтернет]. 2011 [цитоване 2013, 11 березня]; 33 (3). Доступно: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S0250-38162011000300003&script=sci_arttext&tlng=pt
15. Гарсія Ромеро М.Т., Роберто А, Арельяно Бернал Р.Х., Рулл Родріго Ж.А. Хвороба Аддінсона, вторинна туберкульозу надниркових залоз. Випадок із гіперпігментацією шкіри, нігтів та слизової. Med Int Mex [Інтернет]. 2010 [цитоване 2013, 11 березня]; 26 (3): 281-5. Доступно за адресою: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2010/mim103n.pdf
16. Чан С, Дебоно М. Реплікація циркадного ритму кортизолу: нові досягнення у замісній терапії гідрокортизоном. Ther Adv Ендокринол Метаб. 2010; 1 (3): 129-38. Цитується в PubMed; PMID: 23148157.
Отримано: 11 березня 2013 р.
Затверджено: 24 квітня 2013 р.