Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою конференції, проведеної в рамках V з'їзду акушерства, дитячої гінекології та юнацького віку, що відбувся в Сантьяго з 31 серпня по 2 вересня 2006 року. Організатором заходу виступило Товариство чилійських акушерів, Дитяча гінекологія та підлітковий вік. Президент: драма Памела Оярзен.

шкіра

У дерматологічній практиці часті пацієнтки з гіперандрогенними станами різного ступеня. Кажуть, що від 10 до 20% здорових жінок мають цю проблему, основною ознакою якої є себорея, вугрі, гірсутизм та алопеція; деякі з них також мають порушення менструального циклу, а інші можуть мати ожиріння, з резистентністю до інсуліну або без неї.

Основними джерелами тестостерону у жінок є наднирники та яєчники; цей тестостерон діє або безпосередньо, через 5-альфа-редуктазу, або через периферичну конверсію (рис. 1).

Фігура 1. Андрогенні джерела у жінок

У цьому процесі важливу роль відіграє шкіра, печінка та скелетні м'язи, особливо шкіра, де головним чином відбувається периферична конверсія: андростендіон та дегідроепіандростерон сульфат (DHEA-S) перетворюються на тестостерон, і він під дією 5-альфа-редуктази та естрадіолу під впливом ароматази (рис. 2).

Малюнок 2. Периферійна конверсія тестостерону

Механізм дії тестостерону на місцевому рівні важливий у дерматології через дії, які він може мати на орган-мішень у різних місцях. Тестостерон потрапляє в клітину і після дії 5-альфа-редуктази дигідротестостерон пов'язується з цитозольним рецептором, щоб потрапити в ядро, де він запускає РНК-месенджер, виробляючи синтез білка, який визначатиме зміни, що відбуваються. (Рис.3).

Малюнок 3. Механізм дії тестостерону.

Нас цікавлять два типи 5-альфа-редуктази: тип I, який міститься в сальній залозі шкіри верхньої частини грудної клітки, в печінці та нирках, хоча в даний час припускають, що він також може бути присутнім у певній мірі в шкірі голови; і тип II, який знаходиться переважно в грудній клітці, шкірі бороди, печінці, сечостатевій системі чоловіків та шкірі голови.

Деякі аспекти фізіології шкіри та її придатків, а також основні ознаки та симптоми, що визначають наявність гіперандрогенії, будуть розглянуті нижче.

Вугрі та себорея

Малюнок 4. Утворення мікрокомедонів.

Місцевий мікрокомедон збільшується в розмірах, накопичується більше шкірного сала, продовжується ріст фолікулів і накопичується все більше і більше ороговілого матеріалу, поки не утворюється закритий комедон. Якщо він відкритий для зовнішнього середовища, жир окислюється і колонізується Пропінобактерії вугрів, основні бактерії, пов'язані з вуграми, запускають імунний механізм, який генерує запальні фактори, що призводять до самого запального ураження (рис. 5).

Малюнок 5. Формування запального ураження.

Існує чотири типи вугрів, які класифікуються на І-IV класи. В І ступені спостерігаються характерні ураження: закриті комедони, відкриті комедони та типові вугрі; Гістологічно засвідчено наявність залози з великою рогівковою пробкою. У II ступені вже спостерігаються значні запальні ураження та посилення себореї, а гістологія показує сальний фолікул із збільшенням очевидно мононуклеарного перифолікулярного інфільтрату (рис. 6).

Малюнок 6. Вугрі I і II ступеня

При вуграх III ступеня починають з’являтися гнійничкові ураження; Гістологія показує розпад зони фолікула і збільшення запальних клітин. У вугрів IV ступеня або вугрових кістозних вузликів вже є глибокі та кістозні ураження; гістологія показує порушення волосяного фолікула, а на задньому плані видно багатоядерні гігантські клітини з чужорідним тілом, що відповідає самому матеріалу рогівки, який поступово усувається (рис. 7).

Малюнок 7. Вугрі III і IV ступенів

Лікування у цих пацієнтів спрямоване на запобігання їм досягнення стану рубців, вторинних після вугрів (рис. 8).

Малюнок 8. Після рубців від вугрів.

Слід враховувати наявність гіперандрогенії у пацієнтів з вуграми та іншими ознаками андрогенізації шкіри (рис. 9); у передпубертатному періоді з численними комедонами, оскільки вони є свідченням того, що існує багато місцевого фолікулярного розмноження, а комедогенні фактори дуже прискорені (рис. 10); у підлітків, у яких прищі не піддаються добре керованому регулярному лікуванню (рис. 11 А); у пацієнтів, які, зупиняючи ретиноїди, швидко відновлюють сильний прищ, що означає, що може бути інша основна причина, а не просто основний фолікулярний фактор (рис. 11 Б); у дорослої жінки, у якої прищі з’являються різко, без попередніх уражень, що часто пов’язано з серйозними емоційними порушеннями (рис. 12).

Малюнок 9. Ознаки гіперандрогенії у пацієнта з прищами

Малюнок 10. Комедони, багаті препаратом

Малюнок 11. В: Підліток з прищами, погано реагує на лікування. B: Інтенсивний та швидкий спалах вугрів при призупиненні ретиноїдів

Малюнок 12. Дебют у вуграх як дорослої жінки

Психологічний, соціальний та емоційний вплив прищів майже порівняно з впливом хронічних захворювань, таких як астма, епілепсія, діабет та артрит. Психологічний вплив на обидві статі надає зовнішній вигляд обличчя, незалежно від ступеня вугрів та віку, що може спричинити різний ступінь тривоги та депресії. На соціальному рівні рівень безробіття серед осіб з прищами вищий, ніж у решти населення.

Гірсутизм

Волосяний фолікул в основному складається з пілоїстої одиниці, що складається з волосяного стрижня, волосяного м’яза еректора та олійної залози, яка надає певну кількість жиру волоссю, що відрізняє його від волосся рослини. У людини є близько п’яти мільйонів волосяних фолікулів по всьому тілу, з різними варіаціями залежно від расової та сімейної генетики; на волосся впливає вік, кортикостероїди, гормони щитовидної залози, пролактин та гормон росту.

Усі волоски на тілі дотримуються циклу, який починається з періоду росту, або анагена, змінної тривалості: на шкірі голови він зберігається від шести до восьми років, поки стрижень волосся не стає довгим волоссям. Для брів потрібно два-три місяці, а часу на носові вібриси ще менше. Крім того, існує період відпочинку, або катаген, в якому волосся мініатюрується, а пізніше - телоген, протягом якого відбувається випадання волосся і має різну тривалість. Щодня волосся втрачається, і новий цикл починається з анагена.

гіпертрихоз відповідає збільшенню волосся на тілі, але це тонке, тонке, м’яке волосся, а не кінцеве волосся, таке, що з’являється в області статевих органів. Важливо диференціювати його від гірсутизму. На знімках зображений вроджений вовняний гіпертрихоз дитини; вроджений мукополісахаридоз; хворий на дерматоміозит; та пацієнт із шкірною порфірією пізньою (рис. 13).

Малюнок 13. Випадки гіпертрихозу. В: Lanugosa congйnita. B: Вроджений мукополісахаридоз. C: Дерматоміозит. D: порфірія шкірно пізня

В ендокринології гіпертрихоз вивчається за допомогою шкали Феррімана-Голлуея, яка також застосовується в дерматології та оцінює наявність волосся на обличчі, в області вусів, на підборідді, в області парастерналу, на руках, у верхній і нижній частині живота, на передній і задній гранях стегна, особливо у внутрішній частині, спині та попереку.

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) слід запідозрити при гірсутизмі, особливо якщо він пов’язаний з вуграми та облисінням; крім того, можуть бути ановуляторні симптоми та ожиріння. Лабораторна картина змінюється, а кісти яєчників видно на УЗД; є надлишок андрогенів яєчників, інсуліну та андрогенів надниркових залоз; Збільшується ЛГ, спостерігається інсулінорезистентність, спостерігається ожиріння андроїдів, тобто абдомінальне ожиріння, та підвищений серцево-судинний ризик. У третини цих жінок тест на толерантність до глюкози змінений, і у половини з них принаймні один із батьків має цукровий діабет 2 типу, тобто вони не успадковують рецепторів.

Гіперандрогенія інсуліну характеризується порушенням метаболізму глюкози, стійкістю до дії інсуліну та вторинною гіперінсулінемією. Це змінює стероїдогенез і виробляє псевдоакромегалію, викликаючи фактори росту, акантоз нігряни місцевий та ліпогенез, за ​​тими ж факторами росту. Крім того, він зменшує глобулін, що передає статеві гормони, його ген-продуцент та холестерин ЛДГ.

Акантоз нігряни це наслідок інсулінорезистентності; вона складається з епідермальної гіперплазії, вторинної щодо IGF-1. Справа не в тому, що місцева пігментація збільшується, а в тому, що вона збільшує проліферацію рогового шару та епідермісу загалом, завдяки чому, по-друге, шкіра здається гіперпігментованою. У деяких районах може непомітно меланізуватися біля основи, але це не початкова пігментна проблема.

В рамках вивчення гірсутизму в дерматології необхідно оцінити, чи існує зв'язок між гірсутизмом та іншими факторами, такими як ожиріння та акантоз нігряни. Зверніть увагу на вроджену гіперплазію надниркових залоз, полікістоз яєчників та наявність інших клінічних даних, таких як периферичний гірсутизм. Фокус дослідження буде залежати від цих асоціацій.

Облисіння

У людини на шкірі голови в середньому 100000 волосків з різними варіантами залежно від віку, раси та статі, які ростуть зі швидкістю 0,37 мм на добу; 85% з них перебувають у стадії анагена, тобто в періоді росту, протягом якого сосочок глибоко вставляється в ретикулярну дерму. Аногенний період тривалий, за ним настає період катагену, коли волосся відмирає, а сосочок починає атрофуватися, за допомогою чого волосся займає більш поверхневе місце в товщі дерми. Нарешті настає фаза телогену, в якій волосся залишається імплантованим в папілярну область, поки не впаде і не почнеться новий цикл. За цим процесом зазвичай щодня втрачається від 40 до 100 волосків.

Потенційні ділянки випадіння волосся залежать від віку та статі; у підлітків чоловічої статі лобова та скронева області є першими, в яких відбувається нормальний перерозподіл краю імплантації волосся, що є частою причиною консультації; область коронки і вершина - це інші уражені ділянки. У жінок необхідно розрізняти випадання волосся на ранніх та пізніх стадіях, із збільшенням або без збільшення андрогенів. У всіх цих випадках існують різні клінічні альтернативи, залежно від уражених ділянок: дифузна центральна втрата, втрата з лобовою акцентуацією або з чоловічим гамільтоновим малюнком. У дерматології у жінок вивчаються дві моделі випадіння волосся: хвороба Людвіга, яка зазвичай відбувається в центральній ділянці коронки, з урахуванням передньої межі, і чоловіча модель Гамільтона-Норвуда, при якій входи, а потім потилична зона уражається, а згодом і вся коронка (рис. 14)

Малюнок 14. Моделі облисіння у обох статей

У жінок модель випадіння волосся залежить від рівня андрогену. У разі дівчат із скоростиглим статевим дозріванням та мало волосся, або у жінок будь-якого віку із зазначеною зміною слід шукати причину. У підлітковому віці випадання волосся в скроневих зонах, як правило, пов’язане із використанням зачісок з великою тягою (рис. 15). У молодих людей, коли інших причин випадіння волосся немає, слід запідозрити гіперандрогенію (рис. 16). У дорослих жінок характерною картиною є випадання волосся в області коронки, з урахуванням лобової області, картина, яка стає більш помітною з менопаузою, після чого волосся поступово мініатюрується, вступ до нового періоду анігену відбувається повільніше і повільніше і, нарешті, фолікули вже не активні (рис. 17).

Малюнок 15. Закономірності випадіння волосся в підлітковому віці

Малюнок 16. 25-річна жінка з випаданням волосся, пов’язаним з гіперандрогенією

Малюнок 17. Алопеція у жінки в менопаузі з гіперандрогенією

Незаперечним методом діагностики андрогенної алопеції є трихограма, яка складається з обрізання волосся на один сантиметр у двох областях: лобовій та потиличній, які порівнюються щотижня та оцінюється ріст волосся. Нормальне співвідношення становить 80% для анагену і 20% для телогену; у випадку андрогенної алопеції волосків в анагені буде менше, ніж у телогену. На даний момент доступна цифрова трихограма.

Гормональне дослідження гіперандрогенії включає: вимірювання загального вмісту вільних андрогенів, загального тестостерону, білка-транспортера статевих гормонів, DHEA-S, 17-гідроксипрогестерону, ЛГ та ФСГ; Крім того, завжди слід вимагати ТТГ та вільний Т4. Іншими тестами, які можуть вимагатись у разі виникнення будь-яких клінічних ознак, що вказують на зміни, є рівні пролактину в плазмі крові, тест на толерантність до глюкози та спрощений тест на резистентність до інсуліну, HOMA (Оцінка моделі хомеостазу).

Серед терапевтичних альтернатив одним із застосовуваних препаратів є спіронолактон після оцінки гінекологом чи ендокринологом залежно від віку та статі пацієнта. Багато жінок, навіть маючи нормальний рівень андрогенів, отримують користь від використання оральних контрацептивів через зменшення гонадотропінів та збільшення білкового транспортера статевих гормонів. Інші препарати - це ципротерон ацетат та хлормадінон ацетат. Крім того, для специфічного лікування ожиріння та гіперінсулінізму застосовується флутамід, який діє ефективніше у жінок, ніж фінастерид, на який чоловіки краще реагують.

Дуже важливо пояснити пацієнту, які причини їх патології та можливі загострення. Крім того, необхідно уточнити їх реальні очікування та здійснити адекватне стримування, для чого часто потрібне міждисциплінарне управління. Не слід забувати, що це дорослі пацієнти, часто дуже соціально та психологічно постраждалі.