щитовидної залози


Ці розлади характеризуються тим, що виникають у безсимптомних осіб із підвищеними або зниженими значеннями ТТГ з дозуванням гормонів щитовидної залози в крові в нормі або близько до норми.
Ці зміни було легше діагностувати за допомогою дедалі більш чутливих дозувальних тестів ТТГ, в даний час на практиці третє покоління та четверте покоління, що дозволяє кількісно визначити дуже малі значення порядку. до 0,01-0,03 мО/мл третьої та порядку 0,005 мО/мл 4-ї.Нормальний діапазон ТТГ визначається в 0,3-4,5 мО/л1.

Якою є поширеність цих презентацій серед загальної сукупності?

Поширеність стану, повідомлена у
доросле населення%
Гіпотиреоз 2
Субклінічний гіпотиреоз ТТГ

Поширеність клінічно маніфестних захворювань залежить від віку та статі, наприклад, у жінок у віці від 70 до 80 років 2% мають клінічний гіпертиреоз, цей показник вищий, ніж якщо брати до уваги загальну популяцію. 5-7
До факторів ризику розвитку дисфункції щитовидної залози належать: попередня дисфункція щитовидної залози, зоб, хірургічне втручання або променева терапія щитовидної залози, цукровий діабет, вітіліго, перніціозна анемія, рання сивина, ліки, такі як аміодарон літію, радіойод, відхаркувальні засоби, що містять йодид калію. Фактори ризику в сімейній історії, захворювання щитовидної залози, перніціозна анемія, цукровий діабет та первинна недостатність надниркових залоз,

2) -. А після вивчення та діагностики пацієнтів вони повинні лікуватися чи ні?
3) _Що ми сподіваємось отримати від лікування? Ми запобігаємо розвитку патологій, якщо проводимо терапевтичне втручання?
4) - У цих пацієнтів із порушеннями функції щитовидної залози, якщо ми не будемо їх лікувати, у них розвинеться хвороба чи вони залишаться стабільними?


СУБЛІНІЧНИЙ ГІПЕРТИРОЇДИЗМ

Доктор Алісія Гомес.

Субклінічний гіпертиреоз характеризується нормальним рівнем Т4 або Т3 у сироватці крові, але з низьким або пригніченим ТТГ (менше 0,3-0,4 мО/л)
У клінічній практиці низький рівень ТТГ може відповідати кільком етіологіям:
____________________________________________________________________________________
Гіпертиреоз
очевидний
субклінічний
Вторинний гіпотиреоз:
Низький рівень ТТГ з низьким рівнем Т4 і Т3, що свідчить про недостатність гіпофіза.
Еутиреоз
(Синдром хворого на еутиреоз)
Фізіологічні:
Вагітність: ближче до кінця першого триместру хоріонічний гонадотропін пригнічує вироблення ТТГ на кілька тижнів.
Люди похилого віку: спостерігається зменшення кліренсу тироксину з подальшим придушенням ТТГ.

Відсутність захворювань щитовидної залози.

використання таких препаратів, як дофамін, глюкокортикоїди, зміна дозування ТТГ.

- Кісткова маса
- Серцево-судинні ефекти
- ФА
- HVI
- Частота пульсу

На рівні кісткової маси відвертий гіпотиреоз визнаний фактором ризику розвитку остеопорозу, оскільки гормон щитовидної залози збільшує кістковий обмін.
Гормон щитовидної залози діє на остеобласти та остеокласти, викликаючи зміни на молекулярному рівні із змінами мінеральної щільності кісток, переважно на рівні коркової кістки, а не на трабекулярній кістці. 10 Це означає негативний баланс кальцію. Збільшений товарообіг зберігається навіть тоді, коли гіпертиреоз компенсується антитиреоїдними препаратами або йодом 131 через 4 роки. одинадцять
Неясно, що цей ефект втрати кісткової тканини є значним у молодих жінок з ендогенним субклінічним гіпертиреозом і що він збільшує частоту переломів.
Однак це вважається підвищеним фактором ризику переломів, існуванням субклінічного гіпертиреозу у жінок в постменопаузі без замісної естрогенної терапії, ризик стає більшим із збільшенням віку. Цю групу слід вважати придатною для лікування. 8-12-13


МІКИЙ ТА СУБЛІНІЧНИЙ ГІПОТИРОЇДИЗМ

Доктор Маріана Кора.

Визначення
Термін субклінічний гіпотиреоз відноситься до наявності підвищеного рівня ТТГ з гормонами щитовидної залози в межах норми. Це натякає на лабораторні зміни, у яких пацієнти з цим станом можуть бути безсимптомними чи ні. Тоді термін легкий гіпотиреоз був би більш доречним. 16
У більшості цих пацієнтів рівень ТТГ трохи підвищений (5-9 мО/л). 17-18
У 50-80% з них підвищений рівень антитілопероксидазних антитіл залежно від віку, статі та рівня ТТГ. 19
Зоб у цих пацієнтів удвічі частіше, ніж у загальної популяції. 18

Поширеність
Поширеність становить 1-10% серед загальної популяції та майже 20% серед жінок старше 60 років у деяких серіях. 17
У чоловіків старше 74 років поширеність становить 16%. 18

Фактори ризику розвитку легкого або субклінічного гіпотиреозу.
Лікований гіпертиреоз
Опромінення шиї
Діабет 1 типу та інші аутоімунні захворювання
Лікування аміодароном, літієм або інтерфероном альфа.
Слід мати на увазі, що більшість пацієнтів не мають очевидних факторів ризику. 19
А також, що існують інші причини підвищення рівня ТТГ із нормальними гормонами щитовидної залози, серед яких ми виділяємо фазу відновлення нетиреоїдного захворювання.

Опинившись результатом підвищеного рівня ТТГ з нормальним вмістом вільного Т4 у пацієнтів, яким діагностували скринінг або оцінку неспецифічних симптомів, клініцист повинен вирішити, починати замісну гормональну терапію або утримуватися від лікування та проводити адекватне спостереження.
Більше 20 років робилися спроби реагувати на проблему із суперечливими результатами на сьогодні.
Метою цього огляду є представити різні способи поведінки, які можна застосувати щодо діагностики та лікування легкого гіпотиреозу, що підтверджується різними ступенями доказів.

Які потенційні ускладнення виникають внаслідок цього стану?
Чи розпочате лікування рано, зменшує частоту цих ускладнень?

Відповідь на ці запитання недостатньо добре встановлена ​​в перспективних клінічних дослідженнях, і це визначає прийняття різних діагностичних та терапевтичних установок.


Можливі ускладнення, пов'язані з легким або субклінічним гіпотиреозом
1. Наявність симптомів, пов’язаних з цим станом
2. Прогресування до явного гіпотиреозу
3. Гіперхолестеринемія та, як наслідок, ризик розвитку судинних захворювань.

Ризик прогресування до явного гіпотиреозу.
Відкритий гіпотиреоз визначається зниженням рівня циркулюючого Т4.
Дослідження Уікхема надає найважливіші дані щодо ризику прогресування. 17 Там поширеність захворювань щитовидної залози була задокументована на вибірці з 2779 випадково відібраних дорослих людей, представників населення Великобританії за віком, статтю та соціальним статусом. Метою 20-річного спостереження було встановити частоту та природний анамнез захворювань щитовидної залози у цій когорті. 28
Під час 20-річного спостереження у 55% ​​жінок із підвищеним рівнем ТТГ та антитиреоїдних антитіл розвинувся явний гіпотиреоз. Ризик був вищим у пацієнтів, які мали рівень ТТГ> 10 мО/л на момент постановки діагнозу.


Вплив на рівень ліпідів у сироватці крові
Деякі з 31, але не всі 20 перехресних досліджень продемонстрували вищий рівень холестерину у пацієнтів з легким гіпотиреозом, ніж у контрольних.
Недавній мета-аналіз впливу лікування тиреоїдних гормонів на рівень ліпідів у пацієнтів з легким гіпотиреозом показав середнє зниження загального холестерину на 7,9 мг/дл та 10 мг/дл у ЛПНЩ. 32
Зміни ЛПВЩ були неоднорідними і не мали статистичного значення.
У пацієнтів з холестерином> 240 мг/дл та субклінічним гіпотиреозом внаслідок неадекватного лікування явного гіпотиреозу спостерігалося більше зниження рівня холестерину.
У пацієнтів із нещодавно діагностованим субклінічним гіпотиреозом та холестерином 33 вони припустили, що якщо ТТГ дорівнює 29
Іншими словами, лікування левотироксином має мінімальний вплив на рівень холестерину, а, з іншого боку, рівень холестерину не визначає підвищений ризик смерті від серцево-судинних причин у пацієнтів з нелікованим легким гіпотиреозом.

На підставі наявних даних прийнято вважати за доцільне пропонувати випробування лікування левотироксином пацієнтам із ТТГ> 10 мО/л та високим вмістом холестерину в сироватці крові. 5-30

Чому б не спробувати?
Найважливішим аргументом тих, хто ставить під сумнів початок лікування у всіх пацієнтів з легким гіпотиреозом, є те, що деякі або навіть більшість пацієнтів не отримують користі від лікування. 19
Інша причина полягає в тому, що існує ризик "надмірного лікування", що призводить до ятрогенного гіпертиреозу. Його наслідками є збільшення частоти остеопорозу та ФП, таким чином визначаючи більший збиток, ніж легкий нелікований гіпотиреоз. 3. 4
Ятрогенний гіпертиреоз спостерігався у деяких серіях приблизно у 20% пацієнтів, які отримували Т4. 18
Існують й інші можливі несприятливі наслідки лікування левотироксином, такі як загострення проявів вже існуючої ішемічної хвороби серця, поява серцебиття та нервозності.

Кого лікувати?
Американський коледж лікарів не знаходить достатніх доказів, щоб винести рішення за або проти лікування. 30
З іншого боку, інші 35-36-37 пропонують розпочати лікування, особливо якщо антитиреоїдні антитіла позитивні або якщо є симптоми або підвищений рівень холестерину. 7
Вони припускають, що раннє лікування покращує якість життя, що не сприймається іншими авторами. 38-39-40 Пацієнти похилого віку визнані винятками, 35 хворих на серцеві захворювання з мінімальним підвищенням ТТГ35 та пацієнти з ТТГ 36 За ними слід спостерігати.
Приблизно у 5% пацієнтів, як правило, людей похилого віку, рівень ТТГ нормалізується протягом року після встановлення діагнозу без лікування. 41

Деякі автори 19 пропонують після підтвердження результату підвищеного ТТГ із нормальним вільним Т4 вимагати антитиреоїдних антитіл та ліпідограми.
Якщо антитіла присутні, вони рекомендують проводити лікування, враховуючи більший прогрес у явного гіпотиреозу серед цих пацієнтів.
Якщо ТТГ> 10 мО/л, також.
Коли ТТГ дорівнює 30

При легкому гіпотиреозі лікування та спостереження прийняті та є розумною поведінкою.
Пацієнти з незначним підвищенням рівня ТТГ (6-9 мО/л) завжди представляють терапевтичний виклик і ставлять лікаря перед дилемою не діяти до аномального результату лабораторного дослідження та невизначеної користі від лікування .
Якщо обрано подальше спостереження, це слід робити на основі анамнезу, фізичного огляду та дозування ТТГ через рівні проміжки часу.
Запропоновано робити це кожні 2-5 років, оскільки здорові люди зі злегка підвищеним ТТГ рідко прогресують протягом двох років після їх ідентифікації шляхом скринінгу. 30

Як боротися?
Початкової дози від 50 до 75 мкг левотироксину зазвичай достатньо для нормалізації рівня ТТГ 23, хоча в деяких випадках (особливо у пацієнтів з ішемічною хворобою серця) її слід починати з менших доз, від 12,5 до 25 мкг/добу.
ТТГ слід повторно приймати після шести тижнів початку лікування або після кожної зміни дози. Після досягнення стабільних рівнів ТТГ достатньо щорічної перевірки ТТГ.
Потреба в левотироксині може зрости, якщо є прогресуюча недостатність щитовидної залози. 19

Чи обгрунтований скринінг?
Скринінг: застосування тесту для виявлення захворювання або стану у людини, яка не має відомих ознак або симптомів цього стану на момент проведення дослідження. 42
Отже, скринінг слід диференціювати від виявлення легкого гіпотиреозу у пацієнта, якому було запропоновано тести функції щитовидної залози через наявність неспецифічних симптомів, хоча і сумісний з гіпотиреозом або гіпертиреозом.

З іншого боку, Американська асоціація щитовидної залози рекомендує проводити скринінг на дисфункцію щитовидної залози у віці від 35 років, а потім кожні 5 років, особливо у жінок, а також у чоловіків6 у контексті періодичного клінічного обстеження.
Він засновує свої рекомендації на високому рівні поширеності дисфункції щитовидної залози серед загальної популяції та на можливості прогресування до явного гіпер- або гіпотиреозу з його наслідками. 6

В одній крайності - молоді, безсимптомні пацієнти з незначним підвищенням рівня ТТГ (6-9 мО/л), у яких дуже низький ризик ускладнень. В інших пацієнтів літнього віку з ТТГ> 10 мО/л, високим титром антитілоїдних антитіл та гіперліпідемією.
Щодо вагітності, деякі автори рекомендують проводити скринінг, оскільки легкий гіпотиреоз може впливати на нервово-психічний розвиток 45 та виживання плода.

Нарешті, в наших умовах немає рекомендацій щодо вивчення та лікування безсимптомної дисфункції щитовидної залози.

Підсумовуючи, з цього бібліографічного огляду чітко випливає, що є переконливі докази того, що виправдано вимагати дозування ТТГ у жінок старше 50 років, щоб виявити явну, але не підозрювану дисфункцію щитовидної залози, оскільки користь від лікування очевидна.
Серед цих пацієнтів, які пройшли обстеження та досліджувались за неспецифічними симптомами чи з інших причин, з’являться носії легкого гіпотиреозу.
Оцінюючи індивідуальний ризик прогресування, а також наявність фундаментально пов’язаних серцево-судинних захворювань, у кожному випадку слід вирішити, починати замісну гормональну терапію або проводити лише спостереження.
Якщо прийнято рішення про лікування, ми повинні бути обережними під час подальшого спостереження, уникаючи ризиків, спричинених ятрогенним гіпертиреозом.