КЛІНІЧНА ПРИМІТКА

Гіпонатріємія, вторинна щодо діуретиків

Дж. Лас Герас Мостейро, М. Табоада Табоада *


Постійний лікар сімейної та громадської медицини.

* Фахівець з кардіології. Центр здоров'я Фуенкараль. Мадрид

Гіпонатріємія, вторинна після лікування діуретиками, є основною причиною гіпонатріємії у дорослих. Правильне використання діуретиків сімейним лікарем вимагатиме знання фармакології кожної групи, а також патофізіології захворювання кожного пацієнта.
Клінічний випадок, представлений нижче, - це 70-річна жінка з функціональною серцевою недостатністю III-IV ступеня за функціональними можливостями NYHA, яка є вторинною внаслідок багатоклапанної кардіоміопатії. З кардіостимулятором Medtronic VVI для симптоматичної хвороби синусів. При лікуванні фуросемідом, спіронолактоном, еналаприлом, дигоксином та пероральними антикоагулянтами. Він представив картину дезорієнтації та відключення від навколишнього середовища, спостерігаючи сильну гіпонатріємію в аналізі.

Ключові слова: Діуретики. Гіпонатріємія Побічні ефекти.

Вторинна гіпонатріємія, спричинена діуретиками

Найважливішою причиною гіпонатріємії у дорослих є терапія діуретиками. Ефективне використання діуретиків сімейним лікарем вимагає знання фармакології кожного сечогінного засобу в поєднанні з розумінням патофізіології хвороби пацієнта.
Ми повідомляємо про випадок 70-річної жінки, яка мала серцеву недостатність III-IV класу Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA) внаслідок багатоклапанної кардіоміопатії. Вона імплантувала кардіостимулятор VVI Medtronic для синдрому хворого синуса. Лікування фуросемідом, спіронолактоном, еналаприлом, дигоксином та пероральним антикоагулянтом. Вона представила клінічну картину дезорієнтації та випадок епізоду з важкою гіпонатріємією.

Ключові слова: Діуретики. Гіпонатріємія. Побічні ефекти.

ВСТУП

Найпоширенішими причинами важкої гіпонатріємії у дорослих є: лікування діуретиками тіазидами, післяопераційні стани, синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону, полідипсія у психіатричних хворих та трансуретральна простатектомія 1 .
Діуретична терапія присутня у більш ніж половині госпіталізацій з важкою хронічною гіпонатріємією та вражає переважно пацієнтів похилого віку. Гіпонатріємія частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Жінки похилого та низького ваги дуже сприйнятливі до гіпонатріємії, спричиненої діуретиками, оскільки для досягнення цього ефекту необхідні лише невеликі надбавки води та невеликі втрати солі 2 .
Хоча гіпонатріємія більше пов'язана із застосуванням тіазидних діуретиків, додавання петлевого діуретику до тіазиду сприяє натрійуретичному ефекту. З іншого боку, калійзберігаючі діуретики можуть посилити розвиток гіпонатріємії 3 .

Гіпотонічна гіпонатріємія викликає рух води в клітини з клітинним набряком. Набряк клітин головного мозку викликає набряк мозку, що призводить до неврологічних симптомів гіпонатріємії: головний біль, нудота, блювота, м'язові судоми, млявість, седація, дезорієнтація та зниження рефлексів. Симптоми гіпонатріємії тісно корелюють з інтенсивністю та швидкістю зниження рівня натрію 1 .
Ми представляємо випадок пацієнта з серцевою недостатністю III-IV ступеня за NYHA, який мав важку гіпонатріємію на тлі лікування діуретиками.

Клінічний випадок

Це 70-річна жінка, яка важить 35 кг, за якою їхали в нашу консультацію з первинної медичної допомоги та в кардіологічну службу клініки Пуерта де Йєрро в Мадриді. Як особистий анамнез, пацієнтка не мала токсичних звичок, не страждала гіпертонією та не мала дисліпідемії. У пацієнта була серцева недостатність, спричинена багатоклапанною кардіоміопатією, будучи носієм подвійного аортального та мітрального протезів Бьорка з трикуспідальною анулопластикою з 1983 року, з функціональним ступенем III-IV за NYHA. З 1991 р. Йому також імплантували кардіостимулятор VVI Medtronic в області епікарда для симптоматичної хвороби синусів. Як некардіологічні захворювання він мав лейкотромбопенію, вторинну до хронічної хвороби печінки HCV. Він лікувався дигоксином, аценокумаролом та фуросемідом.

Вона прийшла в травмпункт через поступове збільшення її звичайної задишки, поки вона не відпочивала, ортопное з 2 подушками та прогресуюче збільшення її набряку в нижніх кінцівках (ММІІ), їй діагностували декомпенсовану серцеву недостатність через порушення роботи кардіостимулятора, зміна генератора та виписка з неї безсольовою нежирною дієтою, фуросемідом 40 мг/12 годин, спіронолактоном 100 мг/24 години, еналаприлом 5 мг/24 години, дигоксином та пероральними антикоагулянтами.
Це цінується нами під час візитів додому через дезорієнтацію з відключенням від навколишнього середовища, що пацієнт визначив як «порожній розум». Він також повідомив про тугу та страх. У нього не було головного болю, нудоти, блювоти, м’язових спазмів або зниження рефлексів. У нього не спостерігалося посилення звичайної задишки, набряків у ММІІ, болю в грудях. Ми провели екстрений аналіз, який показав K: 5,2 ммоль/л та Na: 110 ммоль/л з рештою параметрів у межах норми, відправивши її у відділення невідкладної допомоги для лікування гіпонатріємії.

Застосування діуретиків для лікування множинних патологій у первинній медичній допомозі змушує нас добре знати їх показання, а також їх можливі побічні ефекти.
Правильне використання діуретиків сімейним лікарем вимагатиме знання фармакології кожної групи, а також патофізіології захворювання кожного пацієнта.
У здорових людей із нормальною швидкістю клубочкової фільтрації нирки виділяють із сечею 1% відфільтрованого натрію, таким чином реабсорбуючи 99% його. Саме в проксимальному звивистих канальцях найбільша кількість натрію реабсорбується, 60-70%, у петлі Генле - 20-30%, у дистальному звивистому канальці (DCT) 7%, а в збірній трубці - решта 3%.

Кожен діуретик різними механізмами інгібує реабсорбцію натрію в різних частинах нефрону, будучи в змозі майже повністю інгібувати реабсорбцію натрію в цій області. Таким чином, петльові діуретики можуть виділяти між 20-25% відфільтрованого натрію, інгібуючи товсту частину петлі Генле; в той час як тіазиди роблять це на 3-6%, коли блокують реабсорбцію в TCD, а калійзберігаючі діуретики виділяють 1-2%, конкуруючи пригнічуючи дію альдостерону в збірній трубці 4 .
Зосереджуючись на лікуванні діуретиками при серцевій недостатності внаслідок систолічної дисфункції, слід попередньо пояснити, що хоча діуретики ефективні для зменшення симптомів легеневої застою та периферичного набряку у пацієнтів із серцевою недостатністю, вони не знижують смертність .

Збираючи вказівки на American Heart Associaton та Американський коледж кардіологів Можна сказати, що початкове лікування пацієнтів із серцевою недостатністю через систолічну дисфункцію слід починати з інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АСЕІ), оскільки у пацієнтів із середньою серцевою недостатністю, затримкою натрію та набряками воно зазвичай не застосовується діуретики не показані. Якщо починається набряк яремної кістки та периферичний набряк, незважаючи на обмеження харчової солі, слід розпочати діуретичну терапію тіазидами; Їх слід застосовувати з великою обережністю, вимагаючи контролю рівня натрію на початку лікування у пацієнтів літнього віку та з анамнезом гіпонатріємії. Якщо з’являється більше симптомів серцевої недостатності, можна додати петльовий діуретик. Ця комбінація вимагає ретельного спостереження за пацієнтом, щоб запобігти виснаженню об’єму та сильній гіпокаліємії.

Додавання спіронолактону в діуретичних дозах для інгібування альдостеронозалежної реабсорбції натрію в кортикальній збірній трубці може трохи збільшити екскрецію натрію 7 .
Перш ніж вибирати петльовий діуретик, ми повинні взяти до уваги наступні питання:
1. У пацієнтів з набряками величина натрійурезу та діурезу, індукованого петльовими діуретиками, більша, ніж у здорових контролерів 3 .
2. Фуросемід має дуже нестабільну пероральну абсорбцію, діапазон коливається від 10 до 100%, і період напіввиведення від 1,5 до 2 годин, тоді як торасемід має діапазон поглинання від 80 до 100% із періодом напіввиведення з плазми. від 3 до 4 годин. Ці характеристики є клінічно важливими, оскільки пацієнти з серцевою недостатністю, які отримують торасемід, матимуть менше реадмісій та кращу якість життя, ніж пацієнти, які отримують фуросемід, при рівносильних дозах 8 .
3. Коли діуретичний ефект зникає, збільшується потреба натрію в нирках, що, крім обмеження натрію в дієті, протидіє діуретичному ефекту 5 .

гіпонатріємія

4. Натрій, що не реабсорбується в петлі Генле, при хронічному проходженні через TCD виробляє гіпертрофію цієї області, збільшуючи здатність TCD реабсорбувати натрій. У пацієнтів, які хронічно лікуються петльовим діуретиком, додавання тіазидного діуретику може спричинити глибокий діурез, інгібуючи усю реабсорбцію натрію, що відбувається в CDT 8. .

У дослідженні RALES (Рандомізоване дослідження оцінки альдактону), проведений з пацієнтами з серцевою недостатністю внаслідок систолічної дисфункції та функціонального класу NYHA III-IV, дійшов висновку, що асоціація з ACEI та петльовим діуретиком, спіронолактоном у низьких дозах (12,5 мг до 50 мг на добу) знижує смертність від усіх причин, а також із серцевих причин, зменшення госпіталізації за серцевими причинами та покращення функціонального класу пацієнтів. Все це пояснювалося інгібуючим впливом на альдостерон спіронолактону, а не діуретичним ефектом, оскільки добова доза 25 мг практично не має діуретичного ефекту, але достатня для конкурентного інгібування альдостерону. З цією асоціацією кількість побічних ефектів не була вищою, ніж у плацебо 9 .

Багато разів у щоденній клінічній практиці з пацієнтами з серцевою недостатністю прийняття рішень та терапевтичні зміни не є настільки простими, оскільки, як ми вже зазначали раніше, невеликі варіації дозування діуретиків або споживання гідросаліну можуть спричинити глибокі зміни в іонних баланс цих пацієнтів, що погіршує як дефект (декомпенсація серцевої недостатності), так і надлишок (гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпомагніємія, дегідратація тощо).

Одним з побічних ефектів, який може виникнути від застосування діуретиків у цих пацієнтів, є гіпонатріємія. У довгому огляді гіпонатріємії, вторинної до лікування діуретиками, 73% випадків були спричинені тіазидними діуретиками або лише хлорталідоном, 6% фуросемідом та лише 1% спіронолактоном 10. Тіазиди, завдяки своїм фармакологічним та фармакодинамічним характеристикам, є діуретичною групою, яка найчастіше асоціюється з гіпонатріємією. Тіазиди не змінюють медулярну гіпертонічність, оскільки діють у дистальних звивистих канальцях. Дія антидіуретичного гормону (АДГ) у збірних канальцях дозволить реабсорбувати воду до гіпертонічного інтерстицію, збільшуючи кількість реабсорбується вільної води, збільшуючи схильність до гіпонатріємії (гіпотонічної). Крім того, на відміну від решти діуретиків, тіазиди мають більш тривалий ефект і, отже, перешкоджають корекції дефіциту обсягу 2 .

Нашого пацієнта лікували не тіазидами, а фуросемідом та спіронолактоном, апріорі, вони мають менший ризик розвитку гіпонатріємії, ніж лікування тіазидами. Після результатів дослідження RALES рекомендується поєднання петльового діуретику та спіронолактону, хоча вибір фуросеміду в якості петльового діуретика є суперечливим, і доза спіронолактону, що вводилася нашому пацієнту, була вищою, ніж рекомендована цим дослідженням.
Ми вже бачили, що будь-який діуретик може спричинити гіпонатріємію, хоча тіазиди найчастіше асоціюються з цим ускладненням. Існують деякі дослідження на пацієнтах із серцевою недостатністю, де пропонуються інші механізми, не менш важливі для генезу гіпонатріємії, такі як стимуляція спраги та стимуляція вазопресину, що перешкоджає виведенню вільної води, що особливо проблематично, коли пацієнти не дотримуватися обмежень щодо споживання води 6 .
Нарешті, слід зазначити, які епізоди гіпонатріємії у пацієнтів із серцевою недостатністю асоціюються з нижчою виживаністю, слугуючи маркером запущеного захворювання 6 .


КОРЕСПОНДЕНЦІЯ:
Хуліо Лас Герас Мостейро
C/Moralzarzal, 61, 5º A
28034 Мадрид

Бібліографія

1. Адрог Гораціо Дж., Мадіас Ніколаос Е. Гіпонатріємія. N Eng J Med 2000; 342: 1581-9. [Посилання]

2. Рівера-Сантос Ангел, Зірка Роберт А. Натрій, виснаження об’єму та гіпонатріємія. У: Дональд Селдін, Герхард Гібіш. Сечогінні засоби: фізіологія та фармакологія. 1-е видання Мадрид: Harcourt Brace 1999; 559-69. [Посилання]

3. Гері Ніколлс М. Взаємодія діуретиків та електролітів при застійній серцевій недостатності. Am-J-Cardiol 1990; 65: 17E-21E. [Посилання]

4. До-Л.М., Фернандес-ПК. Принципи діуретичної терапії. Діс-Пн 1998 черв .; 44 (6): 254-68. [Посилання]

5. Рассол П. Лікування набрякових розладів діуретиками. Am J Med Sci 2000; 319 (1): 28-30. [Посилання]

6. Крамер Бернхард К, Шведа Ф, Ріггер Гюнтер AJ. Лікування діуретиками та діуретична резистентність при серцевій недостатності. Am J Med 1999; 106: 90-6. [Посилання]

7. Грінберг А. Діуретичні ускладнення. Am J Med Sci 2000; 319 (1): 10-24. [Посилання]

8. Крейг Братер Д. Діуретична терапія. N Engl J Med 1998; 339: 387-95. [Посилання]

9. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, et al. Вплив спіронолактону на захворюваність та смертність у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю. N Engl J Med 1999; 341: 709-17. [Посилання]

10. Sonnenblick M, Friedlander Y, Rosin Aj. Індукована діуретиками важка гіпонатріємія. Огляд та аналіз 129 пацієнтів, яким було надано допомогу. Скриня 1993 р .; 103 601-6. [Посилання]

11. Крейг Ратер Д. Фармакологія діуретиків. Am J Med Sci 2000; 319 (1): 38-50. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons