Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Слідкуй за нами на:
Клінічні прояви, діагностика та лікування
Гіпотиреоз - це клінічний та біохімічний синдром, що виникає внаслідок зменшення гормональної продукції щитовидної залози. Первинний гіпотиреоз обумовлений внутрішньою хворобою щитовидної залози і характеризується зниженням рівня тироксину (Т4) при підвищеному рівні тиреотропіну (ТТГ). Автор розглядає характеристики цієї хвороби, а також її клінічні прояви, діагностику та лікування.
Щитовидна залоза є головною, що відповідає за метаболічний контроль в організмі. Він вивільняє гормони, здатні збільшити синтез білка в тканинах і споживання кисню в тканинах, і є важливим у рості та розвитку плода. На малюнку 1 узагальнено синтез та вивільнення гормонів щитовидної залози.
Рис. 1. Синтез та вивільнення гормонів щитовидної залози.
Секреторні клітини виробляють об’ємний глікопротеїн (тиреоглобулін), який виділяється у фолікул, який становить більшу частину колоїду. Завдяки дії тиреоїдної пероксидази (ТПО), близько до верхівкової мембрани, йод окислюється і швидко зв’язується з амінокислотними залишками тирозину, що входять до складу тиреоглобуліну. Йодування тирозину та сполучення йодованих похідних, які також каталізуються ТПО, призведуть до розвитку гормонів щитовидної залози, які залишаються зв’язаними з тиреоглобуліном. Колоїд, до складу якого входить тиреоглобулін, який, у свою чергу, містить гормони щитовидної залози, поглинається клітиною шляхом піноцитозу у вигляді дрібних крапельок і транспортується до плазматичної мембрани поруч із капіляром крові. Піноцитозні пухирці зливаються з лізосомами, що містять ферменти (протеази), які вивільняють різні йодовані похідні та активні гормони, частина яких викидається в кров.
Щитовидна залоза в основному вивільняє тетрайодтиронін або тироксин (Т 4) і, меншою мірою, трийодтиронін (Т 3). У периферичній тканині T 4 трансформується шляхом монодейодирования фенольного кільця в T 3 або rT 3 (зворотний трийодтиронін), якщо втрата йоду відбувається на тирозилічному кільці. Після вивільнення гормони щитовидної залози відразу поєднуються з білками плазми. Тироксин-зв’язуючий глобулін (TBG) захоплює більшість вивільнених гормонів і зв’язує тироксин з більшою спорідненістю, ніж трийодтиронін. Тироксин також зв'язується з тироксинзв'язуючим преальбуміном (TBPA) і, меншою мірою, з альбуміном.
Висока спорідненість білків плазми до гормонів щитовидної залози робить їх викид у тканини дуже повільним. Трійодтироніну потрібно цілий день, щоб пройти до тканини лише на 50%, тоді як тироксину, що має більшу спорідненість, потрібно 6 днів. Як тільки вони досягають тканини, вони зберігаються зв’язаними з внутрішньоклітинними білками і використовуються протягом днів або тижнів. Це уповільнене вивільнення виправдовує тривалий латентний період початку його дії та тривалі ефекти після введення тироксину, оскільки лише вільний гормон здатний чинити свою метаболічну дію.
Менша спорідненість трийодтироніну до білків може пояснювати його швидшу дію та меншу тривалість. Ситуації, що змінюють частку білків плазми або їх спорідненість до гормонів щитовидної залози, збільшують або зменшують частку вільного гормону з відповідними ефектами.
Гормони щитовидної залози метаболізуються шляхом дейодинування в певних тканинах і особливо на рівні печінки шляхом кон'югації. Кон'юговані похідні гідролізуються в кишечнику і знову вивільняють гормон, який потрапляє в ентерогепатичний контур, продовжуючи тим самим період їх напіввиведення. До 20% тироксину виводиться з калом.
Йод є важливим елементом для синтезу гормонів щитовидної залози. Щитовидна залоза має особливу економію цього елемента, оскільки клітини щитовидної залози мають специфічні насоси, здатні витягувати йод з крові та накопичувати його всередині клітини в концентрації, яка до 30 разів перевищує плазмову, для включення його в синтез гормони щитовидної залози. Хоча інші тканини, такі як слинні залози або нирка, також здатні накопичувати йод у концентраціях, вищих, ніж плазма, щитовидна залоза є органом, який найкраще встигає оптимізувати економію йоду. Після вивільнення активних гормонів йод з неактивних похідних використовується повторно. Таким же чином частина йоду, що міститься в гормонах, відновлюється після використання. З іншого боку, тканини щитовидної залози адаптують свою фізіологію таким чином, що гормональне вироблення гарантується при максимальному використанні йоду.
Ймовірно, первинний гіпотиреоз, найпоширеніша форма гіпотиреозу, - це не що інше, як аутоімунне захворювання, яке зазвичай з’являється як наслідки після тиреоїдиту Хашимото. Він виробляє волокнисту, гіпотрофічну щитовидку, яка майже не функціонує. Другою за частотою причиною гіпотиреозу є посттерапевтичний гіпотиреоз, особливо після лікування РАІ або після операції з приводу гіпертиреозу. Гіпотиреоз, який виникає під час лікування йодидами, пропілтіоурацилом та метимазолом, як правило, зменшується після припинення прийому.
Хоча більшість хворих на зоб є гіпертиреоїдами або еутиреоїдами, гіпотиреоз із зобом може спостерігатися в ендемічному зобі. У цьому випадку вивільняється ТТГ, щитовидна залоза гіпертрофується завдяки дії цього гормону і жадібно захоплює йод з подальшою появою зоба. Якщо дефіцит йоду важкий, у пацієнта може розвинутися гіпотиреоз, але з моменту появи йодованої кухонної солі ця хвороба була практично винищена із США. Ендемічний кретинізм також може спостерігатися у дітей людей з ендемічним гіпотиреозом.
Існують також рідкісні спадкові аномалії ферментів, здатні змінити синтез гормонів щитовидної залози, викликаючи тим самим гіпотиреоз із зобом.
Вторинний гіпотиреоз виникає, коли відбувається зміна осі гіпоталамус-гіпофіз, як через недостатню гіпоталамічну секрецію ТРГ, так і через відсутність гіпофізарної секреції ТТГ.
Є також пацієнти, які не мають симптомів і мають нормальну концентрацію вільного Т 4 в сироватці крові, хоча і з підвищеним ТТГ. Ця ситуація становить так званий субклінічний гіпотиреоз.
Первинний гіпотиреоз становить 98% випадків гіпофункції щитовидної залози.
Клінічний спектр дуже широкий і зумовлений трьома фундаментальними факторами: двома основними загальними діями гормонів щитовидної залози (споживання кисню та термогенний ефект), інтенсивністю гормонального дефіциту та віком людини на момент початку захворювання дефіцит. Таким чином, у всіх пацієнтів спостерігатимуться різний ступінь астенії та млявості (зниження споживання кисню), непереносимість холоду (знижений термогенез), а також затримка росту та психомоторного розвитку в дитячому та юнацькому віці. Але, крім того, уражені всі органи, апарати та органічні системи (таблиця 1).
Діагноз повної форми гіпотиреозу у дорослого легко встановити клінічно, мало враховуючи цю можливість. Однак цікаво, що хвороба з такими явними симптомами може тривати роками без діагностики або плутати з іншими процесами. При менш запущених або пауцисимптомних формах клінічний діагноз ускладнюється, тому хвороба часто залишається непоміченою. Безсимптомні форми прихованого гіпотиреозу можна виявити лише за допомогою лабораторних досліджень.
Діагноз гіпотиреозу у новонародженого та дитини часто важко встановити за клінічними даними на ранніх стадіях. Однак, якщо педіатр уважний і добре знає проблему, він може взяти керівництво, яке веде до діагностики. У разі гіпотиреозу новонароджених досягнуто вирішального успіху в систематичному визначенні Т 4 або ТТГ у новонародженого.
Найбільш корисним тестом для діагностики первинного гіпотиреозу є базовий рівень ТТГ, який незмінно підвищений у цьому стані. В даний час запит на безкоштовний Т 4 зазвичай супроводжує запит на базовий рівень ТТГ для встановлення діагнозу гіпотиреозу. Визначення загального Т 4 не забезпечує жодної переваги перед ТТГ та вільним Т 4 перед цією діагностичною підозрою, а визначення Т 3 має ще меншу перевагу, оскільки іноді сироватковий Т 3 трохи знижується або є нормальним через до відносно вищої секреції цього гормону або більш високого периферичного перетворення Т 4 в Т 3. Коли в однозначному випадку гіпотиреозу зі зниженням вільного Т 4 ТТГ є нормальним або низьким, слід розпочати необхідні тести для діагностики можливого вторинного або третинного гіпотиреозу.
Інші дослідження щитовидної залози призначаються рідко. Вивчення присутності антитиреоїдних антитіл у сироватці крові є валідним обстеженням для встановлення діагнозу аутоімунного тиреоїдиту як етіології гіпотиреозу. Сцинтиграфія щитовидної залози не показана при гіпотиреозі дорослих. Навпаки, при гіпофункції щитовидної залози у новонароджених та немовлят сцинтиграфія щитовидної залози може надати додаткову діагностичну інформацію у разі позаматкової локалізації щитовидної залози.
Визначення шлункових антитіл до парієтальних клітин виправдано при гіпотиреозі аутоімунного походження, оскільки ці антитіла є позитивними в третині випадків і можуть супроводжувати або передувати появі перніціозної анемії.
Доречно пам’ятати про деякі біохімічні зміни, які можуть з’явитися при гіпотиреозі, і які, хоча і не мають конкретного значення, можуть допомогти викликати підозру щодо стану. Серед них слід зазначити підвищення рівня холестерину, СЛР, ASAT та LDH.
Іноді гіпотиреоз дорослих можна сплутати з нефротичним синдромом через набряклість і блідість шкіри; остання та супутня анемія також можуть спричинити плутанину з гематологічними процесами
Іноді гіпотиреоз дорослих можна сплутати з нефротичним синдромом через набряклість і блідість шкіри; остання та супутня анемія також можуть спричинити плутанину з гематологічними процесами. Отже, не є винятком те, що діагноз встановлюється в нефрологічних або гематологічних службах, куди пацієнти були направлені помилково. У випадках інфантильного гіпотиреозу важливо думати про це захворювання, враховуючи важливість його раннього розпізнавання, в умовах найменшого розладу інтелектуального розвитку, будь-якого дефекту росту або дозрівання скелета, а також у всіх випадках міксематозу кома. що пропуск правильного діагнозу є дуже серйозним за цих обставин.
Дуже важливим аспектом диференціальної діагностики гіпотиреозу є розрізнення основних форм, які мають гіпофізарне або гіпоталамічне походження. Клінічні дані в цьому питанні мало допомагають, за винятком гіперхолестеринемії, яка зустрічається лише у первинних формах, меншої тенденції до мукоїдної інфільтрації вторинної та третинної форм або власної семіології, якщо така існує, гіпотамо-афекції. гіпофіз.
ПОРАДИ З АПТЕКИ
* Фармацевт повинен проводити фармакотерапевтичне спостереження за пацієнтами з гіпотиреозом. Перш за все, він буде особливо дбайливо ставитися до взаємодії, яка може виникнути з іншими ліками, які приймає пацієнт, такими як левотироксин.
* Слід також контролювати взаємодію, яка виникає з фармацевтичними лікарськими препаратами, такими як антациди (зменшують всмоктування левотироксину) або катехоламіни (адреналін), які використовуються для лікування симптомів застуди (підвищують рівень катехоламіну за рахунок дії левотироксину).
* Слід дотримуватися запобіжних заходів щодо дозування левотироксину у літніх людей та хворих на серце.
* Слід враховувати, що застосовуються принципи збільшення дозування, наприклад: починаючи з 25 мкг левотироксину на день або 50 мкг через день. Збільшувати зі швидкістю 12,5 мкг/2 тижні або 25 мкг/4 тижні до досягнення підтримуючої дози.
Лікування гіпотиреозу
Перед початком лікування клініцист повинен визначити, чи є недостатність надниркових залоз. Це можливо, коли гіпотиреоз має гіпоталамічне або гіпофізарне походження (рідше - також тиреоїдного, що є вторинним до аутоімунного тиреоїдиту).
Також слід вживати заходів обережності пацієнтам, у яких підозрюється коронарний атеросклероз (літній вік або деякі з найважливіших факторів ризику).
У першому випадку гіпокортицизм, який добре переноситься при гіпотиреозі, легко призведе до надниркового кризу після заміни щитовидної залози. За цих обставин лікування гідрокортизоном повинно передувати прийому левотироксину. У другій ситуації лікування гормонами щитовидної залози слід проводити повільно.
Препаратом для лікування гіпотиреозу є левотироксин, який є оптичним ізомером тироксину (Т 4), оскільки він має більш тривалий період напіввиведення, ніж Т 3 (L-трийодтиронін), і забезпечує більш комфортне введення.
Діти та підлітки
У таблиці 2 наведено дози левотироксину для цих вікових груп.
Літні люди, пацієнти з ішемічною хворобою серця або серцевою недостатністю
У цих ситуаціях дозу слід розділити, починаючи з 12,5-25 мкг на тиждень і не намагаючись досягти загальної дози до 8 тижнів або більше. Кінцевою метою повинна бути не повна нормалізація циркулюючих гормональних показників, а коригування симптомів до ситуації субклінічного гіпотиреозу. У літніх людей, що знизили кліренс гормонів щитовидної залози до 50%, ця мета зазвичай досягається дозою, яка часто становить половину дози для дорослих.
Пацієнт, як правило, еутиреоїдний, завдяки тому, що рівень Т 3 все ще знаходиться в межах норми. Однак ситуація з еутиреозом може бути більш очевидною, ніж реальною, про що свідчить ситуація пацієнта після лікування. У будь-якому випадку, навіть при еутиреозі, ситуація часто супроводжується дисліпідемією та тканинною гіпотироксинемією (що дуже важливо враховувати, особливо під час вагітності). Ситуація також спричиняє відвертий гіпотиреоз через йодне перевантаження або споживання літію. Доза, хоча вона повинна бути індивідуалізованою, на практиці нагадує дозу клінічного гіпотиреозу. Терапевтичний контроль буде проводитись шляхом вимірювання значень ТТГ, якщо гіпотиреоз мав тиреоїдне походження, та Т 4, якщо він мав гіпоталамічне або гіпофізарне походження.
Якщо пацієнт піддавався парентеральному харчуванню, доза левотироксину цим шляхом становить 70-80% перорального прийому.
Поза цих ситуацій (та при комі мікседеми) левотироксин вводять у дозі перед будь-яким із прийомів їжі (краще, перед сніданком). Оскільки період напіввиведення левотироксину становить 7 днів, якщо дозу пропустити, її не слід «компенсувати», збільшуючи наступну. Нічого не станеться, якщо забування не буде систематичним.