Дата прийому: 26.04.2018 - Дата прийняття: 10.06.2018
Пуебла Віллаескуса A1, Сальседо Мінгоарранц AL2, Ідальго Корреас FJ3, Гарсія Діас B4
1 Мешканець 4 роки Лікарняна аптека
2 Мешканець 3-річної лікарняної аптеки
3 F.E.A. Лікарняна аптека
4 Начальник аптечної служби
Аптечна служба. Університетська лікарня Северо Очоа. Леганес. Мадрид, Іспанія)
Ана Пуебла Віллаескуса в Університетській лікарні Северо Очоа (аптечна служба) в Авдіа, штат Ореллана, з/п у Леганес. 28911 Мадрид (Іспанія)
Резюме
Фенілкетонурія - це аутосомно-рецесивне спадкове захворювання, спричинене нестачею ферменту фенілаланінгідроксилази (FAOH) або дигідроптеринредуктази (DHPR), що спричинює підвищення концентрації фенілаланіну та інших метаболітів у крові, таких як фенілпіруват, фенілактат та фенілацетат. метаболічні шляхи і завдають шкоди центральній нервовій системі. Характеризується важкою розумовою та психомоторною відсталістю, основне лікування полягає у підтримці суворого метаболічного контролю від виявлення його при народженні з використанням дієт, що не містять фенілаланіну та доповнених рештою амінокислот, вітамінів та мінералів. Однак в даний час існують суперечки щодо того, чи слід обмежувати дієту протягом усього життя чи може бути перервано приблизно в перше десятиліття життя, як тільки пройде період максимального розвитку центральної нервової системи. Після конкретного випадку метою цієї роботи є перегляд доцільності чи ні обмеження в харчуванні у дорослому віці у цих пацієнтів.
Ключові слова: Фенілкетонурія, обмеження дієти, дорослі, гострі неврологічні ускладнення.
ВСТУП
Фенілкетонурія - це аутосомно-рецесивне спадкове захворювання, спричинене дефіцитом ферменту фенілаланінгідроксилази (FAOH) або дигідроптеринредуктази (DHPR), і є другою найбільш частою причиною розумової відсталості, яку можна запобігти. Його клінічна картина характеризується важкою розумовою та психомоторною відсталістю, психотичними картинами, генералізованими нападами, гіпопігментацією та екземою1,2.
Ці ферменти каталізують трансформацію фенілаланіну в тирозин (необхідний у процесі утворення нейромедіаторів) 3, а отже, відсутність або дефект будь-якого з них спричиняє не тільки збільшення концентрації фенілаланіну в крові, але й альтернативних метаболічних шляхів, що походять такі метаболіти, як фенілпіруват, фенілактат і фенілацетат, які також відповідають за пошкодження центральної нервової системи2-5.
Оскільки фенілаланін присутній у більшості харчових продуктів, основне лікування захворювання полягає у підтримці суворого метаболічного контролю з моменту його виявлення при народженні з використанням вегетаріанської дієти разом із синтетичними формулами, вільними від фенілаланіну та доповненими рештою амінокислот, вітаміни та мінерали 1,6.
Без цього раннього початку рівень IQ у пацієнтів може бути нижчим, ніж у людей того ж віку2; однак, існують суперечки щодо того, чи слід продовжувати це дієтичне обмеження протягом усього життя, чи можна перервати його приблизно в першій декаді життя, як тільки період максимального розвитку центральної нервової системи пройшло 3,5.
Мета полягає в тому, щоб провести огляд доцільності чи відсутність обмежень у харчуванні у дорослому віці у цих пацієнтів в результаті випадку дорослого чоловіка, якому діагностовано фенілкетонурію, який після 12 років без дієтичного лікування та без ускладнень представив картину зниження гостроти зору та поступове погіршення загального стану за півтора місяці еволюції, що відбулася при надходженні до лікарні.
Опис справи
42-річний чоловік з діагнозом: фенілкетонурія та обмеження дієти з дитинства до 30 років. Немає пов'язаних патологій, що представляють інтерес, або фізичних обмежень, за винятком легкого остеопорозу, який не потребує лікування, та симптомів тривожного синдрому 10 років еволюції при лікуванні пероральним бромазепамом 1,5 мг/добу.
Пацієнт потрапив до відділення невідкладної допомоги через півторамісячний анамнез зниження гостроти двостороннього зору, що супроводжується конституційним синдромом (втрата ваги 5 кг), астенією та гіпорексією. Під час огляду він посилається на спалахи світла, нефіксацію погляду, випадкові затуманення зору та диплопію. У той же час, це поступове погіршення загального стану, з незграбною ходою, брадипсихією та втратою сили в нижніх кінцівках, але без поведінкових змін. Враховуючи початковий діагноз передозування бромазепаму, рекомендується зменшення його дози та відмова.
Незважаючи на це, пацієнт повернувся до відділення невідкладної допомоги з тими ж симптомами і отримав другий діагноз: паркінсонізм, гіперрефлексія та ригідність зубчастих коліс. Проводиться неврологічне обстеження, яке показує пацієнта у свідомості та орієнтації в трьох сферах, з вираженою брадипсихією, повільністю рухів, нормальною мовою, гіперрефлексією, ригідністю 4 кінцівок, але зі збереженою чутливістю, піднесеними рефлексами, легким клонусом і незграбною ходою. Має незначну двосторонню дисметрію. Було проведено КТ черепного суглоба, в якому спостерігали ознаки супра та інфрантенторіальної атрофії, що прогресували за віком пацієнта, і де не було виявлено жодних внутрішньопаренхіматозних чи екстрапаренхімальних експансивних процесів, а також цінних знахідок в придаткових пазухах носа та обох пенаскосах. При офтальмологічному обстеженні диплопія визначалася в крайньому правому нижньому погляді та низькій гостроті зору в обох очах, решта обстеження була нормальною.
Визначено рівень фенілаланіну в крові, який виявився аномально високим - 1255 мкмоль/л (нормальні значення 52 ± 12 мкмоль/л). Також були виявлені підвищені рівні сечі фенілпіровиноградної кислоти 1173 ммоль/моль креатиніну (у звичайних умовах цього не повинно бути) та фенілактомової кислоти 474 ммоль/моль креатиніну (ND), дефіцит фолієвої кислоти становив 2,02 нг/мл (VN 3,4-20) і вітамін D 22,3 нг/мл (VN 30-100).
Через 15 днів після госпіталізації було проведено МРТ черепа, в якому виявлено гіперінтенсивність сигналу в осьовому Т2 та осьовому FLAIR (звичайні послідовності МРТ, які зазвичай використовуються для оцінки пацієнта з підозрою на внутрішньочерепну неоплазію, є: Сагітальна Т1, осьова Т2, осьові та корональні послідовності FLAIR і T1 з контрастом принаймні в двох площинах простору) в супратенторіальній білій речовині потиличних лобово-тім'яних областей. Залучення переважає в потиличних областях, де може бути уражена як підкіркова, так і корова ділянка. Ці висновки характерні для пацієнтів з фенілкетонурією. З діагнозом кортико-підкіркової атрофії, позначеним за віком пацієнта, його взяла на себе Служба ендокринології.
Була призначена дієта з обмеженням білка та протеїнові добавки без фенілаланіну. Через 5 днів він показав сприятливий розвиток із покращенням міркувань, ходи та гостроти зору, через що його виписали з лікарні. Пацієнт продовжував лікування фолієвою кислотою 5 мг/24 год перорально; ціанокобаламін 1 мг перорально двічі на тиждень, кальцифедіол 16000 МО (266 мкг) перорально двічі на тиждень, бромазепам 1,5 мг/24 год перорально та дієта без ентеротерапії без фенілаланіну.
Обговорення
Фенілкетонурія - це аутосомно-рецесивне спадкове захворювання, спричинене дефіцитом ферментів, що метаболізують фенілаланін, і, як наслідок, спричиняє розумову та психомоторну відсталість, психотичні симптоми, генералізовані напади, гіпопігментацію та екзему1,2. За оцінками, поширеність становить 1: 15 000 народжень6. На щастя, його можна виявити у новонароджених за допомогою так званого тесту Гатрі, який проводиться в розвинених країнах вже 40 років5.
Мозок новонароджених дуже чутливий до постійних пошкоджень високим рівнем фенілаланіну, що збігається з періодом максимальної мієлінізації3, але він стає більш стійким у міру дорослішання. З цієї причини спочатку багато дослідників припускають, що дієти з обмеження фенілаланіну необхідні лише в перші 4 або 5 років життя (загальна рекомендація в таких країнах, як США) 5, проте суперечки продовжують існувати навколо того, скільки років мозок менш вразливий3.
Завдання дієтичного обмеження фенілаланіну - досягти рівня фенілаланіну в крові, що не перевищує 120-360 мкмоль/л (2-6 мг/дл) у першій декаді життя 1,6, що може збільшуватися на різних етапах життя. від 600 мкмоль/л (0,05). Це говорить про те, що хоча продовження дієти здається вигідним, на когнітивному рівні ці зміни є незначними3,13.
Особливо важливим є випадок із 48-річною жінкою з фенілкетонурією, яка виявила важкі неврологічні симптоми після більш ніж 30 років припинення дієти у підлітковому віці14.
Незважаючи на це, близько 50-90% дорослих з фенілкетонурією не дотримуються спеціальної дієти, а ті, хто дотримується її, мають рівень фенілаланіну, що перевищує рекомендований. Однак ці пацієнти емоційно стабільні і не мають психосоціальних проблем5. Все це призводить до суперечки щодо того, чи продовжувати дієту довічно, через відсутність достатніх доказів для визначення вибору.
Цей випадок посилює суперечку, описуючи дорослого пацієнта, який продовжував свою дієту до 30-річного віку і у якого після 12 років без обмежень на неї або вторинних ускладнень спостерігалося гостре неврологічне та погіршення зору із швидким поліпшенням після повернення до дієтичних обмежень.
Конфлікт інтересів: Автори не заявляють конфлікту інтересів.
БІБЛІОГРАФІЯ
1. Національна група з питань консенсусу з питань розвитку інститутів охорони здоров’я. Заява Національної інституції охорони здоров’я щодо розвитку консенсусу: фенілкетонурія: скринінг та лікування, 16-18 жовтня 2000 р. Педіатрія. 2001 жовтня; 108 (4): 972-82.
2. Kietduriyakul V, Komkris V, Tongkittikul K, Leangphibul P. Захворюваність фенілкетонурією в Таїланді. J Med Assoc Thail Chotmaihet Thangphaet. 1989 вересень; 72 (9): 516-9.
3. Hoeks MPA, den Heijer M, Janssen MCH. Проблеми для дорослих при фенілкетонурії. Neth J Med.2009 січня; 67 (1): 2-7.
4. Greene CL, Longo N. Національний інститут охорони здоров'я (NIH) огляд доказів дефіциту гідроксилази фенілаланіну (фенілкетонурія) та рекомендації/рекомендації щодо терапії від Американського коледжу медичної генетики (ACMG) та Genetics Metabolic Dietitians International (GMDI) Mol Genet Metab. 2014 червня; 112 (2): 85-6.
5. Хенлі В.Б. Фенілкетонурія дорослих. Am J Med. 2004 15 жовтня; 117 (8): 590-5.
6. Мітчелл JJ, Trakadis YJ, Scriver CR. Дефіцит фенілаланінгідроксилази. Genet Med Off J Am Coll Med Genet. 2011 серпня; 13 (8): 697-707.
7. Вільясана Д, Батлер І.Дж., Вільямс Дж.К., Рунгта С.М. Неврологічне погіршення стану у фенілкетонурії дорослих. J Inherit Metab Dis. 1989; 12 (4): 451-7.
8. Cerone R, Schiaffino MC, Di Stefano S, Veneselli E. Phenylketonuria: дієта на все життя чи ні? Acta Paediatr Oslo Nor. 1992. 1999 черв .; 88 (6): 664-6.
9. Pietz J, Dunckelmann R, Rupp A, Rating D, Meinck HM, Schmidt H, et al. Неврологічний результат у дорослих пацієнтів із рано пролікованою фенілкетонурією. Eur J Педіатр. 1998 жовтень; 157 (10): 824-30.
10. McDonnell GV, Esmonde TF, Hadden DR, Morrow JI. Неврологічна оцінка фенілкетонурії дорослих у Північній Ірландії. Eur Neurol. 1998; 39 (1): 38-43.
11. McCombe PA, McLaughlin DB, Chalk JB, Brown NN, McGill JJ, Pender MP. Спастичність та аномалії білої речовини при фенілкетонурії дорослих. J Neurol Нейрохірургічна психіатрія. 1992 травень; 55 (5): 359-61.
12. Weglage J, Fromm J, van Teeffelen-Heithoff A, Möller HE, Koletzko B, Marquardt T, et al. Нейрокогнітивне функціонування у дорослих із фенілкетонурією: результати тривалого дослідження. Mol Genet Metab. 2013; 110 Додаток: S44-48.
13. Шеннон С., Гудман Дж., Злотовіц С., Маклер С., Лі Пі. Вплив дієтичного управління фенілкетонурією на довготривалий когнітивний результат. Arch Dis Child. 2007 р.; 92 (3): 213-8.
14. Seki M, Takizawa T, Suzuki S, Shimizu T, Shibata H, Ishii T, et al. Фенілкетонурія дорослих із підгострими важкими неврологічними симптомами. J Clin Neurosci Off J Neurosurg Soc Australas. 2015 серпня; 22 (8): 1361-3.