Гострий апендицит без болю або «Рай дурня». Клінічний випадок
Безболісний гострий апендицит: "Рай дурнів". Звіт про дві справи
Служба екстреної допомоги, відділення хірургії, лікарня Clínico Universidad de Chile. Сантьяго де Чилі.
Діагноз гострого апендициту базується на наявності суворого болю в нижньому квадранті та охоронності. Іноді біль зникає навіть при наявності тривалого апендикулярного процесу. Це явище називають "раєм дурнів". Ми повідомляємо про двох пацієнтів чоловічої статі у віці 19 і 17 років з гострим апендицитом, підтвердженим УЗД черевної порожнини в одного, та абдомінальним швом CAT в іншому, у яких біль у животі зник під час еволюції. Незважаючи на відсутність болю, обидва прооперовані на основі візуалізації та лабораторних досліджень, що підтверджують наявність запаленого апендикса.
(Ключові слова: Апендицит; Томографічні сканери, рентгенівські комп’ютери; УЗД)
Гострий апендицит є найпоширенішою невідкладною операцією на черевній порожнині в нашому середовищі, а також у світі, і, за оцінками, 7% населення страждає від нього в певний момент свого життя. Діагноз гострого апендициту є принципово клінічним, і хоча бувають випадки, коли передлежання є нетиповим, у багатьох пацієнтів характерна семіологія. Міграція болю, яка остаточно локалізується в правій клубовій ямці і яка досліджується при пальпації точки МакБерні, пов’язана з місцевим м’язовим опором, робить діагноз гострого апендициту дуже ймовірним 1-5 .
Навпаки, клінічний досвід та великі серії досліджень показують, що відсутність болю та м’язової витривалості роблять діагноз дуже невизначеним 6,7. Однак стародавні клініцисти описали еволюцію деяких пацієнтів з гострим апендицитом - період, коли симптоми, особливо біль, зникали, що, звичайно, робило діагноз сумнівним, і вони називали це явище "Разом дурня" 8. Ця конкретна еволюція не згадується в сучасних текстах патології, і ми не знаходимо, що вона згадується в рясній літературі, опублікованій на тему гострого апендициту за останні десятиліття. Після двох випадків підтвердженого гострого апендициту, які були оперовані, незважаючи на повне зникнення болю в животі на момент операції, представляє інтерес оцінити це явище, яке у світлі цих випадків, схоже, відповідає чомусь іншому. міфології та набувають у цьому огляді обґрунтованості та відповідності не лише історичного, але безсумнівного клінічного значення і навіть із медико-правовими наслідками.
КЛІНІЧНІ СПРАВИ
Комп’ютерна томографія виявила збільшений відросток (9 мм) з чіткими ознаками місцевого запалення. Томографічним висновком було: гострий висхідний ретроцекальний апендицит, пов’язаний з мінімальною кількістю вільної тазової рідини (рисунок 3).
З огляду на результат, пацієнт, все ще без болю, переніс операцію, і висновки підтвердили запалений неперфорований апендикс у ретроцекальній та субсерозній ситуації.
Патологічна анатомія описала апендикс із застійною серозою, з крововиливами в дистальну третину з геморагічною слизовою і зробила висновок: гострий гнійний апендицит.
Післяопераційний період протікав без ускладнень.
Існує консенсус щодо того, що, незважаючи на підтримку лабораторії та досягнення рентгенологічних методів, діагностика гострого апендициту все ще базується на клінічній історії та фізичному обстеженні, 1,2 так ми це дізналися і саме так продовжуємо навчіть це.
У 1889 році Чарльз Макберні (1845-1913), професор Коледжу лікарів і хірургів Колумбійського університету в Нью-Йорку, описав точку найбільшої чутливості, яка знаходиться в клубовій ямці і яка, згідно з його оригінальним описом, знаходиться на відстані одного на півтора-два дюйма від переднього верхнього клубового відділу хребта по прямій лінії з пупком 9. Пізніше Пол-Жорж Дьєлафой (1839-1911), професор і завідувач медицини паризького "Hôtel-Dieu", який також працював хірургом, запропонував характерну тріаду апендициту: біль у точці МакБерні, м'язовий захист та шкірна гіперестезія 10. Пізніше Джон Бенджамін Мерфі (1857-1916), професор і начальник хірургії лікарні Мерсі в Чикаго, описує міграцію болю до клубової ямки 11. Це були перші описи симптомів гострого апендициту, і вони дозволили нам запідозрити його діагноз, і біль у животі, як тоді, так і сьогодні, є головною ознакою та необхідною вимогою для діагностики.
У ті часи, перші роки 20 століття, це була семіологія і, зокрема, оцінка болю, єдине, що хірург повинен був встановити діагноз гострого апендициту та вказати хірургічну терапію, а також зумів переконати тих колег, які виступали за консервативних управління. Отже, послаблення або ще гірше повна відсутність болю в животі зробило процес прийняття рішень ще більш складним і змусило цих старанних клініцистів визнати це своєрідне та епізодичне явище як частину патологічного процесу, і що в досвіді деяких з них було зловісний характер, що стосується прогнозу апендикулярної картини.
У нашому середовищі Лукас Сьєрра (1866-1937), центральний діяч розвитку національної хірургії, написав безліч статей і монографій про гострий апендицит, які він назвав, цитуючи Дьєлафоя "Великою хворобою живота", і в ряді з них Він приділив особливу увагу цій конкретній клінічній еволюції, оскільки для нього, який був прихильником ранньої хірургічної операції та завзятим противником тих, хто пропонував дочекатися можливого регресу стану або місця процесу, це очікування було небезпечним, оскільки не вдалося дізнатися статус додатка. Таким чином, із сарказмом він зазначив, що, очікуючи, поки апендицит охолоне, може настати "повне охолодження смерті".
Два описані випадки є повчальними, по-перше, тому що вони, здається, ефективно відповідають стану, класично описаному як "Рай дурня", це зникнення хворобливих симптомів, без знеболюючого ефекту, звичайно, і це означає не тільки пом'якшення симптом, а, скоріше, відсутність його, як у тому, що називає пацієнт, так і в тому, що спричинено пальпацією живота. Деякі сучасні автори стверджують, що біль може тимчасово зменшитися при перфорації апендикса, але вони не згадують про те, що він зникає 16. Крім того, залежно від положення апендикса і, зокрема, якщо він ретроцекальний або «прихований», місце або інтенсивність болю при огляді може змінюватися. З іншого боку, більше вказує на те, що коли біль періодичний або відсутній, слід поставити під сумнів діагноз 6,7,17. У випадках, що виникають, проблема полягає не в тому, що біль є слабким, зменшується в інтенсивності або розташовується в іншій ділянці живота, а в тому, що біль, присутній, різко перестає бути такою.
Однак клінічно ці випадки відрізняються між собою і, мабуть, від того, на що вказують древні клініцисти. Явище відбулося у пацієнтів з різним часом еволюції, перший через трохи більше 24 годин, а другий майже через 3 дні від початку болю. На момент операції жоден з них не мав перфорованого відростка, і патологічна анатомія описує запалені відростки, але не некротичні та гангренозні. Очевидно, явище не залежить від часу еволюції, і, напевно, сьогодні пацієнти проходять ранню операцію щодо того, що описують древні хірурги. Звичайно, вони бачили більш просунуті стадії процесу, і оскільки багато з їх оцінок та контролю проводились у будинках пацієнтів, і не рідко вони в них втручалися.
Нарешті, як наслідок, гострий апендицит може з’явитися під час його еволюції без болю, і хірурга або відповідального лікаря слід насторожити і перефразувати Лукаса Сьєрру лише «з поліпшенням усіх інших симптомів» 14, плюс нормальність додаткових тестів (GB, CRP, Echo/CT) можна вважати, що апендикулярна картина подолана, і навіть тоді пацієнтові слід запобігти та врешті реконструювати.
ЛІТЕРАТУРА
1. Хардін Д.М.-молодший Гострий апендицит: огляд та оновлення. Am Fam Лікар 1999; 60: 2027-34. [Посилання]
2. Humes DJ, Simpson J. Гострий апендицит. BMJ 2006; 333: 530-4. [Посилання]
3. Шварц ТАК. Додаток. У: Шварц С.І., вид. Принципи хірургічного втручання. 6-е вид. Нью-Йорк: McGraw Hill, 1994; 1307-18. [Посилання]
4. Wilcox RT, Traverso LW. Чи змінили оцінку та лікування гострого апендициту за допомогою нових технологій? Surg Clin North Am 1997; 77: 1355-70. [Посилання]
5. Graffeo CS, радник FL. Апендицит. Emerg Med Clin North Am дев'ятнадцять дев'яносто шість; 14: 653-71. [Посилання]
6. Вагнер Дж. М., Мак-Кінні В. П., Карпентер Дж. Л. Чи є у цього пацієнта апендицит? ДЖАМА дев'ятнадцять дев'яносто шість; 276: 1589-94. [Посилання]
7. Андерссон Р. Мета-аналіз клінічної та лабораторної діагностики апендициту. Br J Surg 2004; 91: 28-37. [Посилання]
8. Сьєрра Л. Апендицит та його ускладнення. Оперуймо вчасно. University Press, Сантьяго, 1918 р. [Посилання]
9. Макберні С. Досвід раннього оперативного втручання у випадках захворювання червоподібного відростка. N Y Med J 1889; 50: 676-84. [Посилання]
10. Дьєлафой П.Г. Etude sur l'appendicite. La Presse Médicale 1896; с.12. [Посилання]
11. Мерфі Дж. Дві тисячі операцій з приводу апендициту з відрахуваннями з його особистого досвіду. Am J Med Sci 1904; 128: 187-211. [Посилання]
12. Сьєрра Л. Гострий апендицит. Преподобний Мед Чіль дев'ятнадцять дев'яносто шість; 34: 161-70. [Посилання]
13. Патерсон HJ. Апендицит без фізичних ознак. Br Med J 1911; 1099-101. [Посилання]
14. Сьєрра Л. Гострий апендицит (Токси-апендицит). Друк та палітурка Барселона. Сантьяго, 1913 р. [Посилання]
15. Сьєрра Л. Гострий хірургічний живіт. Клініка 1929 рік; 114: 1433-42. [Посилання]
16. Тамемес С. Гострий апендицит. У хірургії Tamames S та Martinez C (ред.). Редакція Médica Panamericana, Мадрид 2000; с. 157-61. [Посилання]
17. Еспіноза Р. Гострий апендицит. У гострому животі. С. Гусман і Р. Еспіноза (ред.). Товариство хірургів Чилі, Сантьяго, 1998; с. 235-42. [Посилання]
Отримано 30 жовтня 2007 р. Прийнято 3 квітня 2008 р.
Листування: Доктор Оуен Корн. Кафедра хірургії лікарні Clínico Universidad de Chile. Сантос Дюмон 999, Сантьяго. Телефонний факс: 7775043. Електронна пошта: [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі
Тел .: (56-2) 2753 5520