SEPEAP - Іспанське товариство позалікарняної педіатрії та первинної медичної допомоги
Ліва бічна панель
Шукати в Інтернеті
ДОСТУП ДЛЯ ЧЛЕНІВ
Проблеми з доступом?
Відвідайте нашу публікацію
Останні
- додому
- Присутні
- КЛІНІЧНИЙ ВИПАДК: 40-денна дитина з кропив'янкою після прийому всередину молочної суміші
40-денний немовля чоловічої статі, який, отримавши пляшку молочної суміші, до того часу годували виключно грудним молоком, представив генералізовану кропив'янку
Передумови
Особисте: Вагітність та пологи без ускладнень. Апгар 9/10. Вага при народженні: 3790гр. Нормальні метаболічні тести. Ексклюзивне грудне вигодовування до 40 днів життя. Регулярний регургітатор, із нормальним стільцем та адекватним збільшенням ваги
Родичі: Мати з атопічним дерматитом
Фізичне дослідження: Хороший загальний стан BEG, хороший стан харчування та зволоження. Невеликі узагальнені вулики. Нормальна аускультація серця і легенів М'який і стискається живіт, не болючий, без маси або вісцеромегалії. Відповідний неврологічний вік.
Який ваш діагноз?
а) Інфекційна кропив'янка
б) Алергія на білок коров’ячого молока, опосередкована IgE
в) Кропив’янка від укусів комах
Хоча вірусні інфекції є найпоширенішою причиною гострої кропив'янки у дітей, шкірні прояви пов'язані з іншими клінічними симптомами. Серед вірусів, що беруть участь, є Ебштейн-Барр, ентеровірус, аденовірус, парвовірус та інші. Укуси комах часто викликають IgE-опосередковану кропив'янку, але історія захворювання, як правило, дуже чітка. Одним із проявів алергії на білки коров’ячого молока є кропив’янка у презентаціях, опосередкованих IgE.
ЕВОЛЮЦІЯ
Через картину CMPA були показані пероральний антигістамінний препарат та гідролізоване молоко.
Еволюція була сприятливою, з хорошим апетитом та адекватним збільшенням ваги. Прийнявши дитяче харчування з коров’ячим молоком у 8 місяців, вона показала генералізовану уртикарну висип із набряклими губами, відвідуючи травмпункт. Їжте телят без проблем
Додаткові тести на рік: Специфічне IgE Коров’яче молоко 33,1 кУ/л (клас 4),
Альфа-лактальбумін 17,8 kU/L Беталактоглобулін 12,5 kU/L, Казеїн 22 kU/L. Вирішено продовжити дієту без білків коров’ячого молока.
В останню переоцінка через 15 місяців шкірні тести позитивні на молоко, альфалактоальбумін, беталактоглобулін та казеїн, тому рекомендується продовжувати безкоштовну дієту та відкладати провокацію через високу ймовірність її позитивного впливу.
АЛЕРГІЯ НА БІЛКИ КОРОВОГО МОЛОКА
УЗАГАЛЬНІСТІ
Поширеність алергії на білки коров’ячого молока (CMPA), за оцінками, становить від 2 до 3% у немовлят і незначно нижча у дітей старшого віку. Ознаки та симптоми ХМА неспецифічні і часто важко об'єктивізуються. Через ці труднощі в діагностиці, ймовірно, кількість дітей, які отримують лікування КМА, у 2-3 рази перевищує обґрунтовану.
Побічні реакції на білки коров’ячого молока можуть бути присутніми з народження, навіть у дітей, що перебувають виключно на грудному вигодовуванні. Більшість дітей з CMA мають IgE-опосередковану алергію, пов'язану з атопічним дерматитом, астмою або алергічним ринітом чи ні.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Симптоми можуть початися після заміни молочної суміші грудним вигодовуванням. Найпоширеніші ознаки наведені в таблиці 1. Повторне виникнення кропив’янки або висипу незабаром після прийому білків коров’ячого молока свідчить про наявність СМА. Загалом, ознаки та симптоми, що виникають більше ніж через 2 години після прийому білка коров’ячого молока, не викликані CMA
Таблиця 1 Найчастіші симптоми
Кров у калі
Одночасна наявність інших атопічних ознак, таких як екзема, хрипи та астма, збільшує можливість розвитку ММА, але не може бути використана як діагностичний тест. Особливо важко оцінити взаємозв'язок з екземою, тому рекомендується адекватно лікувати екзему місцевими препаратами, перш ніж ВМА вважатиметься причиною.
ЛАБОРАТОРІЯ
Тести, що використовуються в клінічній практиці, виявляють лише сенсибілізацію до білків коров'ячого молока, таблиця 2. яка не обов'язково супроводжується клінічно значимою алергією. Приблизно у 50% сенсибілізованих дітей можуть бути негативні тести.
Незважаючи на те, що існує сильна позитивна кореляція між рівнем специфічного IgE та можливістю мати CMA, однозначно високі титри рідкісні та можуть спостерігатися у неалергічних дітей. Загалом, лабораторні дослідження є добрими провісниками явища толерантності до молока. Єдиний спосіб довести алергію на білки коров’ячого молока - це тести на елімінацію та провокацію.
Таблиця 2. Білки коров'ячого молока (склад)
| Сироватка (20%) | Казеїн (80%) |
| Бета-лактоглобулін (10%) | AlphaS1 казеїн (32%) |
| Альфа-лактальбумін (5%) | Казеїн AlphaS2 (10%) |
| Імуноглобулін (3%) | Бетакасеїн (28%) |
| Бичачий сироватковий альбумін (1%) | Каппакасеїн (10%) |
ПРОВОКАЦІЯ
Після виведення білка з коров’ячого молока дитини або з раціону матері ознаки та симптоми повинні зникнути протягом декількох днів. З повторним введенням білків коров’ячого молока ознаки та симптоми повинні з’явитися знову.
ЛІКУВАННЯ
Єдиним перевіреним методом лікування є виключення з раціону білків коров’ячого молока.
Діти виключно на грудному вигодовуванні: Матерям потрібно виключити всі молочні продукти. Якщо дитина залишається симптоматичною, пропонується виключити такі алергени, як соя, яйце та яловичина.
Формула годувала дітей: Формула замінена високогідролізованим молоком. Не рекомендується вживання сої дітям до 6 місяців
Тверді: Не потрібно відкладати введення аблякції або змінювати схему введення.
Освіта. Належна освіта батьків та опікунів має важливе значення як для стратегій уникнення навчання, так і для розпізнавання ознак та симптомів та лікування гострих реакцій. Антигістамінні препарати призначаються при легких шкірних випадках. Анафілактичні реакції трапляються рідко, і для батьків дітей, які в анамнезі мали анафілаксію, забезпечення адреналіном, що вводиться для самоін’єкції, є адекватним.
ПРОГНОЗ
APLV - це тимчасовий стан. Приблизно до 3-річного віку 85% дітей вже не переносять білки коров'ячого молока. Однак останні дослідження вказують на те, що опосередкований IgE CMA може зберігатися до 8 років у 15% пацієнтів.
ЗАКЛЮЧНА ДІАГНОСТИКА
Алергія на білок коров’ячого молока, опосередкована IgE
Бібліографія
1.de Boissieu D. Dupont C. Allergie au lait de vache IgE. Médiee Arch Pediatr 2006; 13: 283-284
2. Echevarría L. Pérez B. Сенсибілізація до казеїну та збереження алергії на коров’яче молоко. Педіатр Contin 2003; 1 (1): 27-9.
.3.Kneepkens CMF.Meijer Y. Клінічна практика. Діагностика та лікування алергії на коров’яче молоко. Eur j Pediatr 2009: 168: 891-896.
Клінічний випадок
П'ятимісячне немовля чоловічої статі, яке було направлено до дерматологічного кабінету з приводу запального ураження зубних відкладень на шкірі голови через 1 місяць розвитку. Ви проходили багаторазове лікування мупіразином, метилпреднізолоном та клавуламічним амоксициліном без покращення.
Особиста та сімейна історія
КЛІНІЧНЕ ОГЛЯД
Шкіра; Піднятий, еритематозний, алопецієвий наліт із лусочками та скорченими краями діаметром приблизно 3 см (рис. 1) Решта звичайного обстеження
Малюнок 1 Запальний наліт алопеціуму
Який найбільш вірогідний діагноз?
а) Псоріаз бляшок
в) Себорейний дерматит з бактеріальною суперинфекцією
Себорейний дерматит - це розлад, який зазвичай є дифузним і пов’язаний із запальною алопецією. Незважаючи на те, що псоріаз нальоту може впливати на шкіру голови у дітей, він, як правило, утворює тонкі бляшки з незначною шкірною еритемою і з рідкісним розширенням понад 2 см імплантації волосся. Гостринковий запалення у своїй запальній формі має описані характеристики і є суттю, яку слід виключити при будь-якому процесі десквамації шкіри голови.
Еволюція
Сприятливий при ультрамікронізованому гризеофульвіні при 6 мг/кг/день протягом 14 тижнів.
ТІНЕА КАПІТІС У ДІТЕЙ
Tinea capitis - це інфекція шкіри голови, спричинена грибками дерматофітів. Це спостерігається у всіх вікових групах, але це набагато частіше у дітей старшого віку. У США та Великобританії його спричиняють Trichophyton tonsurans у 90% випадків, тоді як Microscopurm canis, який часто зустрічається серед домашніх тварин, є важливим збудником у Європі, особливо в Центральній Європі та Середземномор'ї.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Дослідження в США виявило, що загальна захворюваність становить 4%, а висока частота - 12,7% - серед дівчат африканського походження. Захворюваність у дітей віком до 1 року низька, 0,8% за окремими повідомленнями з перевагою M. canis (53,5%)
Tinea capitis викликається 2 видами грибів: Trichophyton і Microsporum.
На основі бажаного господаря та природного середовища існування дерматофіти об’єднані у три категорії: антропофільні, зоофільні та геофільні. Перші зазвичай заражають людей. Останні є збудниками тварин, хоча вони можуть передаватися людям. Місцем проживання третіх сторін є ґрунт, який може заражати людей і тварин, передача між ними є рідкістю.
У середземноморських країнах, таких як Іспанія, запалення лишаю продовжує бути головним чином спричиненим зоофільними дерматофітами, особливо M, canis та T. mentagrophytes, у всіх вікових групах.
ДЖЕРЕЛО ІНФЕКЦІЇ
Що стосується немовлят, дорослі є першим джерелом зараження або шляхом перенесення грибка від хворої тварини, або через фоміти, або як здорові або хворі носії. Обов’язково враховуйте, що тварини, коти, собаки та кролики можуть хворіти або бути здоровими носіями грибка.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Клінічний діагноз гострого лиха може бути складним завданням, оскільки симптоми можуть варіюватися від мінімального свербіння без випадіння волосся до болю, гнійних виділень та постійних рубців при запальних керіоноподібних ураженнях. Виявлено шість основних закономірностей: себорейний дерматит, малюнок «вугрів», запальний запалення лишаю типу «кверіон», стригучий лишай «сірого нальоту», з'їдений моллю малюнок та гнійничкові форми.
Всі ці клінічні форми, крім пустульозних, були зареєстровані у немовлят. Переважною клінічною ознакою була десквамація та, меншою мірою, запалення та облисіння.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Сюди входять себорейний дерматит, атопічний дерматит, алопеція ареата, фолікулярна алопеція та рідше псоріаз. Капіт лишаю слід розглядати у будь-якої дитини з лускатими ураженнями шкіри голови, оскільки інфекція є загальною і вигляд різноманітний. Дослідження показало, що лише 7% дітей отримують відповідне лікування від лихоманки перед тим, як їх направити до дерматолога.
ДІАГНОСТИКА
Це має бути підтверджено в лабораторії безпосереднім обстеженням або посівом, оскільки лікування триває і має потенційні побічні ефекти. Культуру віддають перевагу безпосередньому дослідженню, оскільки вона є більш чутливою і може продемонструвати різну чутливість до протигрибкових препаратів.
ЛІКУВАННЯ
Показано системне лікування, оскільки місцеві протигрибкові засоби не можуть проникнути у волосяний стрижень, щоб знищити інфекцію. Пероральний гризеофульвін залишається стандартним методом лікування, хоча тербінафін та ітраконазол є ефективними альтернативами. Ад'ювантна терапія шампунями 1% сульфіду селену або 2% кетоконазолу може зменшити грибкове навантаження та зменшити передачу
Клінічне лікування можна визначити шляхом оцінки кожні два тижні 5 клінічних показників: еритема, гнійнички, облисіння, луска та струпи за 4-бальною шкалою: 0 = відсутній, 1 = легкий, 2 = середній та 3 = важкий.
Гризеофульвін
Гризеофульвін перешкоджає синтезу білків, нуклеїнових кислот та клітинної стінки в клітинах, що ростуть дерматофітах. Препарат не розчиняється у воді, але зміна його структури шляхом мікронізації збільшує всмоктування. Доза ультрамікронізованого гризеофульвіну, необхідна для знищення інфекції та запобігання рецидивам, становить від 5 до 10 мг/кг/добу.
Тривалість терапії коливається між 6-16 тижнями. Розумно продовжувати терапію ще два тижні після зникнення симптомів. Інфікування M. canis може зажадати більшої тривалості лікування порівняно з T. tonsurans.
Побічні ефекти можуть включати головний біль, розлад шлунково-кишкового тракту, рідко - висип та підвищення функції печінки.
Тербінафін
Тербінафін пригнічує фермент сквален 2-3 епоксидазу, зменшуючи синтез ергостеролу в клітинній мембрані гриба. Рекомендована доза становить 4-5 мг/кг/добу. Клінічне зцілення досягається через 2-4 тижні для більшості випадків. Однак, тинетний капітит, спричинений M. canis, може бути більш стійким до лікування, і можуть знадобитися високі дози тербінафіну (до 12,5 мг/кг/добу) протягом 8 тижнів.
Найчастіше повідомляються побічні ефекти - розлад шлунково-кишкового тракту, порушення функції печінки та гематологічних ферментів, висип та кропив’янка. Повідомлялося про рідкісні випадки печінкової недостатності у дорослих, тому перед початком лікування рекомендується проводити тест на печінкові трансамінази. Інший рідкісний, але потенційно серйозний ефект включає нейтропенію та тромбоцитопенію.
Ітраконазол
Ітроконазол пригнічує фермент ланостеролдеметилазу цитохрому Р450, внаслідок чого пригнічується перетворення ланостеролу в ергостерол, важливий компонент грибкової мембрани. Препарат випускається в капсулах та у вигляді рідини. Доза для капсул становить 5 мг/кг/добу, а для перорального розчину 3 мг/кг/добу. Він ефективний, якщо його дають безперервно протягом 2-4 тижнів, а також щотижня при пульсотерапії (5 мг/кг/день протягом 1 тижня на місяць для 2-4 імпульсів). Більш тривала терапія може знадобитися при інфекціях M. canis.
Найпоширеніші побічні ефекти включають шлунково-кишкові розлади, головний біль та висип. Оскільки він в основному метаболізується печінкою, перед початком лікування рекомендується виміряти рівень печінкових трансаміназ.
ЗАКЛЮЧНА ДІАГНОСТИКА
Tinea capitis (Кверіон)
Бібліографія
-1. Алі С., Грем Т., Форгі С. Оцінка та лікування запалення вуха у дітей Pediatr Emergen Care 2007; 23 (9): 662-665
2.Gilaberte Y., Saénz de Santamaría M.C., Coscojuela C., Rezusta A.Tinea capitis у немовлят. Шкіра 2003; 18 (1): 21-9.
3. Ший Р. Tinea corporis та tinea capitis. Педіатрія в огляді, травень 2007 р .; 28: 164-174