Стаття медичного експерта

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит (гострий гломерулонефрит, гострий нефрит, постінфекційний гломерулонефрит) - імунокомплексне захворювання з дифузною хворобою нирок, переважно клубочки виникає через 10-14 днів після стрептококової інфекції (стенокардія, імпетиго, а., Отже, нефритичний синдром.

гломерулонефрит

Коди МКБ-10

  • N00. Гострий нефритичний синдром.
  • N00.0. Гострий нефритичний синдром з невеликими клубочковими розладами.
  • N04. Нефротичний синдром.

Епідеміологія гострого гломерулонефриту у дітей

Частота постстрептококового гломерулонефриту становила в середньому 32,4 випадки на 100 000 дітей. Більшість випадків спорадичних епідемій рідкісні. Взимку та навесні виникнення постстрептококового гломерулонефриту пов’язане з ГРВІ, влітку та восени - з піодермією. За останні десятиліття захворюваність на гломерулонефрит у розвинених країнах зменшилась до 10-15% від усіх гломерулонефритів, що пов'язано з поліпшенням соціально-економічних умов. У країнах, що розвиваються, постстрептококовий гломерулонефрит є причиною 40-70% усіх гломерулонефритів. Пік захворюваності припадає на дошкільний та молодший шкільний вік (5-9 років), менше 5% дітей страждають на гломерулонефрит у віці до 2 років. Постстрептококовий гломерулонефрит удвічі частіше зустрічається у хлопчиків. В останні роки в Росії зросла частота гострого постстрептококового гломерулонефриту, що пов’язано із збільшенням частоти стрептококової інфекції у дітей через розвиток штамів, стійких до основних антибіотиків, що застосовуються в клінічній практиці.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини гострого гломерулонефриту у дітей

Етіологічний фактор може бути визначений у 80-90% випадків гострого гломерулонефриту і лише в 5-10% - хронічного.

Основні етіологічні фактори гострого гломерулонефриту

  • Інфекційний.
    • Бактерії: бета-гемолітичні стрептококи групи А, ентерококи, пневмококи, стафілококи, коринебактерії, клебсієла, сальмонела, мікоплазма, ієрсенії, менінгококи.
    • Віруси: гепатит В, кір, Епштейн-Барр, Коксакі, краснуха, вітряна віспа, цитомегаловірус, нечасто - вірус простого герпесу.
    • Паразити: малярійний плазмодій, токсоплазма, шистосоми.
    • Гриби: Кандіда.
  • Не передається.
  • Сторонні білки.
  • Сироватка.

Найбільш поширеною причиною гострого гломерулонефриту у дітей є стрептококова інфекція, тому гострий гострий постстрептококовий ГБ виділений у всіх рекомендаціях. Найчастіше за 1-3 тижні до гострого гломерулонефриту діти страждають ангіною, фарингітом, шкірними інфекціями, рідше скарлатиною. Ці захворювання викликають бета-гемолітичний стрептокок групи А, часто ізолюють тип М 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49 після інфекцій верхніх дихальних шляхів, а також штами М-типу 2, 49, 55 після шкірних інфекцій. Ці типи називаються нефритогенними, найпоширенішими з них є штами 12 і 49.

Інші бактеріальні антигени викликають захворювання рідше.

Вірусні антигени викликають невелику кількість випадків гострого гломерулонефриту у дітей. Під час пункції в імунофлуоресцентних відкладах виявляються біопсії антигенів вірусу. Ще менш важлива роль в етіології ОГН зумовлена ​​хворобами, спричиненими найпростішими та грибами.

Вирішенням факторів може бути: охолодження, надмірне сонячне світло, фізичні травми.

Пік гострого гломерулонефриту у дітей припадає на осінньо-зимовий період, при низьких температурах і високій вологості.

[8]

Патогенез гострого гломерулонефриту

У патогенезі гострого гломерулонефриту у дітей можна виділити два механізми: імунокомплексний та неімунокомплексний.

Більшість справжніх гломерулонефритів - це імунокомплекси, тоді як розчинні імунні комплекси "антиген-антитіло" зберігаються в клубочках. Імунні комплекси можуть утворюватися в циркуляції циркулюючих імунокомплексів (CIC) - або локально в тканинах нирок. В основі виробництва ЦВК лежить захисний механізм, спрямований на виведення антигену. В умовах надлишку антигену збільшується вироблення антитіл, збільшується розмір комплексів, комплемент активується і виводиться з кровообігу мононуклеарною системою фагоцитів. Деякі імунні комплекси, які не перенесли фагоцитоз, циркулюють у нирках і відкладаються в капілярах клубочка, викликаючи гломерулонефрит. Є й інші фактори, що призводять до зберігання ЦВК:

  • велика ендотеліальна поверхня капілярних капілярів;
  • великий об’єм крові, що протікає через клубочки;
  • позитивний електричний заряд антигену, оскільки комплекси з позитивно зарядженим антигеном осідають на негативно зарядженій стінці капілярів клубочків. Імунокомплексний гломерулонефрит варіюється в залежності від розташування імунних комплексів (ІР), класу імуноглобулінів та присутності компонентів комплементу в нирковій тканині.

Імунні комплекси можуть утворюватися і відкладатися в нирках по-різному і в різних клубочкових структурах:

  • кровоносна система (КРК), перебуваючи при цьому субендотеліально та/або в мезангії;
  • K можна генерувати "in situ", використовуючи антитіла до гломерулярних антигенів або антигенів, які не пов'язані з базальною мембраною клубочка. У цьому випадку ІК субепітеліальні;
  • імуноглобуліни можуть бути змінені, а не імунні комплекси. Наприклад, осадження полімерних форм імуноглобуліну А в мезангії.

Імунні комплекси притягуються до центру їх депонування запальних клітин (нейтрофілів, моноцитів, тромбоцитів), які продукують прозапальні цитокіни (IL-1, TNF, TGF-α). Цитокіни активують накопичення вазоактивних речовин, що призводить до пошкодження, розтріскування та збільшення проникності базальної мембрани. Нирка реагує на пошкодження проліферацією мезангіальних та ендотеліальних клітин. Утворюється запальний інфільтрат. Пошкодження ендотелію капілярів призводить до локальної активації системи згортання і пристінкового тромбозу, звуження просвіту судин. Вони виникають внаслідок запалення, гематурії, протеїнурії та порушення функції нирок. З'являється образ гострого проліферативного ГБ, частіше з клінічною картиною ОНС.

Неімунокомплексний гломерулонефрит розвиває опосередковані клітинами імунні відповіді. У цьому випадку провідна роль відводиться появі патологічного клону Т-лімфоцитів, який стимулює гіперпродукцію лімфокінів, що пошкоджують клубочок.

Аномальний Т-клітинний клон може існувати як первинний або дефект виникає під впливом тих імунних комплексів, які не локалізовані в клубочкових, але мають здатність активувати аномальний Т-клітинний клон. Дисфункція Т-клітин сприяє гіперпродукції вазоактивного інтерлейкіну. Ціль цитокінів - епітеліальні клітини клубочків, що відповідають за синтез негативно заряджених протеогліканів та сіалопротеїнів, що входять до складу базальних мембран клубочка. Це призводить до втрати негативного заряду на базальній мембрані (БМ) та подоцитах. Також можна безпосередньо впливати на нейрамінідазу ВМ, вірутоксин. Втрата негативного заряду на ММ та подоцитах призводить до селективної втрати великих обсягів дрібно розділених білків (особливо альбумінів). Сильна протеїнурія викликає розвиток клінічного та лабораторного синдрому, який називається нефротичний (NS).

Патоморфологія гострого гломерулонефриту

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит у дітей характеризується дифузним ендокапілярним проліферативним процесом. Проліферація мезангіальних та ендотеліальних клітин виражена в клубочку. Петлі капілярів у клубочках виглядають набряклими, з товстими стінками. Просвіт капілярів звужується. У перші 4 тижні захворювання в місці запалення клітин клубочка: нейтрофіли, еозинофіли, лімфоцити, макрофаги. Проліферація епітеліальних клітин мінімальна. Звужений і субкапсульований простір. БМ потовщений або розбавлений, містить сльози.

Електронна мікроскопія виявляє великі відкладення у вигляді злив (IR + C +), які розташовані на внутрішній або зовнішній стороні БМ і рідко в ньому у вигляді скупчень грудок.

При імуногістологічному дослідженні компоненти комплементу, різні імуноглобуліни (у M, A, E), стрептококові антигени або інші антигени, виявлені у відкладах.

Морфологічний варіант гострого гломерулонефриту з нефротичним синдромом найчастіше проявляється мінімальними змінами у дітей. Їх називають хворобою «малих підоцитів стопи». Світлова мікроскопія не виявляє патології. Тільки впровадження електронної мікроскопії дозволило вивчити зміни в подоцитах. Електронна мікроскопія використовується для виявлення серйозних змін подоцитів у вигляді деформації, зрощення та втрати дрібних кінцівок по всій довжині капілярної стінки. Вони закріплені один на одному, маленькі ніжки утворюють шар нерівномірної товщини, що покриває БМ.

БМ залишається незмінним, зберігає свою структуру і товщину. Дегенерація білка і жиру виражається в клітинах канальцевого епітелію. Це пов’язано з перевантаженням канальцевого епітелію масивною протеїнурією та ліпідурією. Лікування глюкокортикоїдами призводить до нормалізації структури подоцитів.

Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом

Гострий нефритичний синдром (ОНС) є класичним проявом гострого гломерулонефриту. Діти віком від 7 до 14 років частіше хворіють. ОНС розвивається протягом 1-6 тижнів після зараження (частіше стрептококи). Протягом латентного періоду стан дітей залишається задовільним. Вони часто починають відвідувати школу, але знову стає гірше: млявість, нудота, втрата апетиту.

Основні критерії діагностики гострого гломерулонефриту з нефротичним синдромом:

  • легкий набряк при нормальному рівні білка та альбуміну на тлі підвищення ОЦК;
  • артеріальна гіпертензія;
  • сечовий синдром у вигляді макро- або мікрогематурії, протеїнурія менше 2 г/добу, неселективний характер.

Початок захворювання може бути бурхливим, гострим, з класичною тріадою симптомів: набряки, артеріальна гіпертензія, макрогемітурія. Діти скаржаться на нудоту, головні болі, нудоту, блювоту, зміну кольору сечі, зменшення кількості. Ступінь прояву цих симптомів різна.

Рідше хвороба поступово розвивається при недостатніх клінічних та лабораторних змінах.

Огляд завжди показує набряк повік, гоління, блідість шкіри в результаті спазму судин. Спазм кровоносних судин також виражається на сітківці від подушечки. Пацієнти можуть скаржитися на головний біль та біль у спині, що пояснюється збільшенням капсули нирки через їх набряк.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Патогенез основних симптомів при гострому нефритичному синдромі

Отьокі

Набряки - один з основних проявів ОНС - зустрічаються у 60-80% пацієнтів. Ступінь прояву може коливатися в широкому діапазоні: від набряків повік вранці до вираженого набряку обличчя, гомілок, передньої черевної стінки. Дуже рідко, але може спричинити кавітаційний набряк: гідроторакс, гідроперикард, асцит. У період набряку пацієнти можуть набрати вагу 2 - 5 кг. Виникнення набряків відбувається поступово. Вони товсті, малорухливі.

Механізм утворення набряків:

  • збільшення об’єму циркулюючої крові через зменшення клубочкової фільтрації - гіперволемія;
  • затримка натрію та води (гіперальдостеронізм, підвищена секреція АДГ);
  • підвищена проникність судин за рахунок активності гіалуронідази стрептококів, вивільнення гістаміну та активації калікреїн-кінінової системи.

Утворення периферичного набряку можна розглядати як компенсаторний механізм, оскільки частина рідини з судинного русла переноситься в тканини, тим самим зменшуючи гіперволемію і тим самим попереджаючи ускладнення. Відкладення рідини також може бути пов'язане зі збільшенням печінки та селезінки. Набряк, як правило, легко лікується, називаючи дієту без сольового розчину та діуретики. Тривалість набряку становить 5-14 днів.

[16], [17], [18]

Артеріальна гіпертензія

Артеріальна гіпертензія - один з найважчих симптомів гострого гломерулонефриту (ОГН) - зустрічається у 60-70% пацієнтів. Пацієнти скаржаться на головний біль, нудоту, блювоту. Розвиток гіпертонії відбувається швидко. З його найпоширенішими ускладненнями: еклампсія та гостра серцева недостатність. Артеріальна гіпертонія систолічно-діастолічна, але з великим підвищенням систолічного артеріального тиску. Механізм артеріальної гіпертензії при ОНС:

  • гіперволемія, тобто Збільшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) відбувається за рахунок зменшення клубочкової фільтрації, затримки води та натрію;
  • Активація системи ренін-ангіотензин-альдостерон відіграє набагато меншу роль.

У зв’язку з тим, що гіперволемія служить основним механізмом розвитку гіпертонії, її легко піддавати лікуванню (безсольова дієта, діуретики), менше потрібно призначати антигіпертензивні препарати. Не давайте ліків, що підвищують ОЦК. Тривалість синдрому гіпертонії становить 7-14 днів.

[19], [20], [21], [22], [23]

Сечовий синдром

Олігурія - зменшення нормального діурезу на 20-50% від норми. Виникає олігурія внаслідок зменшення клубочкової фільтрації та збільшення реабсорбції води та натрію, розвитку "антидіурезазу" та збільшення секреції АДГ. Відносна щільність сечі висока. Олігурія виникає в перші дні захворювання і триває 3-7 днів.

Гематурія - один з основних проявів сечового синдрому - зустрічається у 100% пацієнтів. Макрогематурія виявляється на початку захворювання у 60-80% хворих, вираженість її поступово зменшується до 3-4 тижнів. У більшості пацієнтів гематурія повністю припиняється до 8-10 тижнів, але в деяких випадках мікрогематура залишається на 6-12 місяців.

Гематурія пов’язана з підвищеною проникністю ММ, її розривом. Дисморфічні еритроцити (змінені, неправильної форми) з’являються в сечі через своє клубочкове походження. Також можуть траплятися пляшки з еритроцитами.

Протеїнурія є одним з провідних симптомів ураження нирок, у всіх випадках необхідно визначати добову втрату білка. Норма - 100-200 мг/добу. При ОНС добова протеїнурія становить від 1 до 2,5 г/добу. Білок, що втрачається в сечі, плазмового походження і містить малі та великі білки, тобто Протеїнурія неселективна. Основними механізмами протеїнурії є структурні зміни в базальній мембрані (збільшення розміру пор, тріщини) та функціональні зміни (втрата негативного заряду). Протеїнурія поступово зменшується до другого-третього тижня захворювання. Тривала протеїнурія до 1,5-2 г/добу є слабкою прогностичною особливістю.

Лейкоцитурія при ОНС може виникнути в перший тиждень захворювання і є бактеріальною. Це пояснюється активним запаленням імунітету за участю нейтрофілів, лімфоцитів та моноцитів у вогнищі запалення на 1–2-му тижні.

У початковому періоді балон може бути присутнім (30-60%). За своєю структурою циліндри являють собою трубчастий білок (уропротеїн Тамма-Хорсфолла) з включенням фігурних елементів, епітеліальних клітин, детриту. З OGN можуть з’являтися зернисті циліндри еритроцитів.