Рекомендувати документи

фармакологія

Фармакологія 7. Засоби, що діють на живих збудників

Автори: Аттіла Брассай Дочі К. Золтан Бан Еріка-Дьонгі

Засоби, що діють на живих збудників. 1 Антибактеріальні засоби. 3 Принципи протимікробного лікування. 3 Беталактами. 6 пеніцилінів. 6 Цефалоспорини. 9 Карбапенеми. 10 Монобактами. 11 Глікопептиди. 12 макролідів, стрептограмінів, кетолідів. 12 1. Макроліди. 12 2. Стрептограміни. 14 3. Кетоліди. 14 Лінкозаміди. 14 Аміноглікозиди. 15 Тетрацикліни. 18 Левоміцетин. 19 Імідазоли. 20 Хінолони, фторхінолони. 20 Сульфонаміди та котримоксазол. 23 Протитуберкулотика. 24 А. Антибіотики. 25 B. Хіміотерапевтичні засоби. 25 Інші структуровані антибактеріальні засоби. 26 Противірусні засоби. 40 I. Засоби проти вірусу простого герпесу (ВПГ) та вірусу вітряної віспи (VZV). 40 II. Антиретровірусні препарати. 42 Протигрибкові засоби. 48 Системні протигрибкові засоби. 50 Системні антимікотики: для лікування слизово-шкірних інфекцій. 53 Інші, головним чином місцеві агенти. 56 Протипротозойні засоби. 57 Антималярії. 58 Анти-амебні агенти. 66

Засоби, що діють на живих збудників, можна розділити на чотири групи: Антибактеріальні засоби Противірусні засоби Протигрибкові засоби Протипаразитарні засоби

вибірки. У такому випадку також передбачити збудника інфекції слід на основі локалізації та симптому інфекції, тобто ми не лікуємо інфекцію загалом, а конкретний випадок із ймовірним цілеспрямованим лікуванням. Профілактичне лікування: його показання дуже чітко визначені, слід враховувати причину та локалізацію профілактики. Потрібне профілактичне застосування: - у періопераційному періоді після травми: тетаногенна рана, травма черепа, септичний аборт, ризик перфорації кишечника: фістула, езо-бронхіальна свища, сенсибілізація застою нирок, жовчнокам’яної хвороби: постстрептококовий синдром, інвазивні методи тестування у хронічних хворих, імунодефіцитна первинна профілактика або вторинна профілактика.

Оригінальний G-пеніцилін (на практиці використовується сіль Na або K) є метаболітом Penicillium notatum, а також має в своїй структурі беталактамне і тіазолідинове кільце. маючи бічний ланцюг, приєднаний до його 6 атома вуглецю (напівсинтетичні пеніциліни створюються ферментацією для отримання 6-амінопеніциланової кислоти, що не містить бічних ланцюгів, і до якої прикріплені різні бічні ланцюги). A 6

F. Уреїдопеніциліни Азлоцилін - це похідне пеніциліну уреїдо, чутливе до кислого рН та беталактамази, але більш ефективне проти грамнегативних бактерій. як ампіцилін. Характеризується збільшенням періоду напіввиведення із збільшенням дози. Сьогодні він використовується рідко. Однак піперацилін (часто зберігається разом з інгібітором бета-лактанази та тазобактамом, який також потрапляє в лікурбу) є ефективним і сьогодні, особливо при інфекціях Піокіанеуса. (Таблиця 4) Цефалоспорини

А. ЦЕФАЛОСПОРИНИ ПЕРШОГО ПОКОЛІННЯ

Сюди входять цефазолін, що вводиться парентерально, а також перорально цефалексин та цефадроксил. Вони володіють чудовою активністю проти грампозитивних коків (стафілококів, стерптококів), а також добре відносяться до стафілококів, що продукують пеніциліназу, та стійких до пеніциліну пневмококів. Деякі мінусові грами 9

інфекції (Klebsiella, Coli). У класичній рецептурі їх спектр дії поєднує спектр дії пеніциліну, ампіциліну та оксациліну. Сфера їх застосування - антибіотикопрофілактика стерильних, стерильно забруднених операцій та інфекцій дихальних шляхів, сечовивідних шляхів та м’яких тканин шкіри. B. ЦЕФАЛОСПОРИНИ ДРУГОГО ПОКОЛЕННЯ

До них належать ін’єкційний цефамандол, цефуроксим, цефокситин та пероральний цефаклор (Ceclor), цефуроксим аксетил (Zinnat) та цефпрозил. Порівняно з першими поколіннями, вони більш виражені проти грамнегативів (Neisseria, Klebsiella), а також мають набагато краще проникнення в тканини. Цефуроксим є найпоширенішим, оскільки він ефективніший за інші проти H. influenzae, має більший період напіввиведення та менше побічних ефектів. Натомість цефокситин також має значну активність щодо грамнегативних анаеробів (наприклад, Bacteroides fragilis). Лоракарбеф схожий на цефаклор, але більш стійкий до беталактамаз. C. ЦЕФАЛОСПОРИНИ ТРЕТОГО ПОКОЛЕННЯ

Це покоління спочатку включало лише ін’єкційні препарати: цефотаксим (Claforan), цефтріаксон (Rocephin), цефоперазон (Cefobid), цефтазидим (Fortum). Вони ефективніші проти грамнегативних бактерій, ніж 1 і 2.

Це включає цефепім (Максипім) і цефпіром (Цефром). Їх зазвичай порівнюють з цефтазидимом, але завдяки більшій стабільності бета-лактамази деякі грамнегативні, такі як напр. Ентеробактер. також проти. Важливі резервні антибіотики існують лише у формі ін'єкцій. (Таблиця 5) (Таблиця 6) (Таблиця 7) Карбапенеми

Карбапенеми - це також бета-лактамні антибіотики, їх кістяк схожий на пеніциліни, але в тіазолідиновому кільці є подвійний зв’язок, а вуглець замінює атом сірки. На сьогоднішній день три похідні використовувались клінічно, хронологічно іміпенем, меропенем та ертапенем. Іміпенем, який вперше був введений, розщеплюється дегідропептазою нирок, тому сучасний ринок доповнюється специфічним та оборотним інгібітором ферментів, що називається циластатин у співвідношенні 1: 1:

Азтреонам - це перший монобактамний антибіотик. Він складається з одного бета-лактамного кільця, до якого прикріплені бічні ланцюги підсилювача. Він зв’язується з PBP грамнегативних бактерій і не впливає на грампозитивні бактерії та анаероби. Однак синьогнійна паличка чутлива до азтреонаму, і його ефективність поширюється на багато стійких до аміноглікозидів грамнегативних штамів. Він успішно застосовується при грамнегативних патогенних збудниках, викликаних респіраторними, сечовими, шкірно-м’якими тканинами, черевною, тазовою, післяопераційною інфекціями, сепсисом, і часто призначається у разі протипоказань до аміноглікозидів (наприклад, втрата слуху). Його слід вводити лише ін’єкційно (в/в або в/м). Він досягає високого рівня сироватки та тканин (особливо в легенях). Він зв’язується з білками сироватки на 45-60%. Виводиться нирками з періодом напіввиведення від 1,7 до 2,2 години. 60-75% введеної дози виділяється з сечею в активній формі, з незначною часткою у вигляді неактивних метаболітів. Його побічні ефекти подібні до ефектів цефалоспоринів (алергія у 1%, скарги на шлунково-кишковий тракт у 12%).

Перший макролід (назва макролід стосується батьківської сполуки групи, макроциклічного лактонового кільця), еритроміцин, був проданий в 1952 році як альтернативний препарат для пацієнтів з алергією на пеніцилін. 12

Нові макроліди спричиняють меншу або відсутність клінічно оцінюваних взаємодій (за винятком ерготизму при одночасному застосуванні з алкалоїдами ерготаміну). 2. Стрептограміни

Стрептограміни - це природні циклічні пептиди з тим же механізмом дії, що і макроліди. Два препарати, хінупристин (B-стрептограмін) та далфопристин (представник A-стрептограмінів), їх фіксована комбінація (30%: 70%) вже кілька років продаються як бактерицидний антибіотик, який добре діє проти грампозитивних збудників. вже стійкий до інших антибіотиків. Ці інфекції (MRSA, MRSE, стійкий до ванкоміцину Enterococcus faecium) представляють його практичне застосування, але рідко застосовуються резервні антибіотики (комбінація не впливає на Enterococcus faecalis). Антибіотики лише для внутрішньовенного вживання (через їх індукуючий флебіт ефект доцільно вводити 7,5 мг/кг кожні 8 годин через центральну венозну канюлю). Їх зв’язування з білками становить 90%, введений препарат накопичується в макрофагах, внутрішньоклітинна концентрація досягає 30-50-кратного рівня сироватки крові, але не надходить у центральну нервову систему. Вони метаболізуються в печінці, а 80% виводиться з жовчю (тому їх можна безпечно вводити при нирковій недостатності). Періоди напіввиведення їх відрізняються: хінупристин становить 3 години, а далфопристин - 1 годину. Їх побічні ефекти (флебіт, артралгія, міалгія) рідкісні, але вони можуть пригнічувати розпад ліків, що метаболізуються системою цитохрому Р-450.

Аміноглікозиди Аміноглікозиди є сильнодіючими, бактерицидними, потенційно токсичними антибіотиками, аміноцукрами, структурно пов'язаними глікозидними зв'язками. Перший аміноглікозид, стрептоміцин, був виділений Ваксманом у 1944 році. Виявлена ​​в 1949 році група неоміцину використовується лише місцево через свою токсичність. Канаміцин був розроблений японськими дослідниками в 1950-х роках, а лінія сучасних аміноглікозидів була відкрита відкриттям гентаміцину в 1963 році (Вайнштейн). У 1967 р. Було відкрито тобраміцин. Амікацин - напівсинтетичне похідне, розроблене з групи канаміцину, і нетилміцин з групи гентаміцину.

Механізм дії: Аміноглікозиди є потужними та швидкими бактерицидними агентами, зв’язуються з субодиницями 30S та 50S рибосоми та спричиняють серйозні порушення синтезу бактеріального білка. Вони синергічні з антибіотиками, які пригнічують синтез клітинної стінки (бета-лактами, ванкоміцин), і ці асоціації часто використовуються на практиці. Недоліком їх механізму дії є те, що при проходженні через внутрішню мембрану бактерії відбувається активний транспорт, киснеємний процес, який може інгібуватися двовалентними катіонами (Ca2 +, Mg2 +), гіперосмолярністю, низьким рН, анаеробними умовами ( тому аміноглікозиди не діють). 15

Неадекватні ліки значною мірою відповідають за поширення стійких та стійких до різних ліків мікобактерій у всьому світі. Найпоширенішою мікобактерією, що спричиняє захворювання людини, є M. tuberculosis, але зустрічаються і багато рідкісні види, особливо у пацієнтів із ослабленим імунітетом. Зазвичай вони менш чутливі до наркотиків, їх справді ефективне лікування не вирішено. Лікування атипово локалізованого туберкульозу (кісток, нирок, мозкових оболонок тощо) також є проблемою. А. Антибіотики

Ізоніазид (гідрозин ізонікотинової кислоти, INH) був найбільш часто використовуваним протитуберкульозним захворюванням з часу його відкриття в 1952 році. Його спосіб дії не з’ясований до кінця, він передусім пригнічує синтез важливого компонента клітинної стінки бактерій, міколевої кислоти. Однак він має бактеріостатичну дію на сплячі клітини та на клітини, що діляться

Він добре всмоктується з кишкового тракту і виводиться з дуже високими концентраціями з сечею, де досягає антибактеріальної концентрації протягом 48 годин після одноразового прийому. Після прийому всередину можуть виникати легкі шлунково-кишкові скарги. Мупіроцин (у вигляді мазі або таблетки) є місцевим антибіотиком, який зазвичай не виявляє перехресної стійкості з іншими антибіотиками. Його клінічне значення надається його активністю проти метицилінорезистентних стафілококів (неефективних проти грам-негативів). Побічні ефекти (у разі мазі) місцеве подразнення, свербіж. Препарат, що всмоктується з більшої рани, може бути токсичним для нирок.

Таблиця 1. Протимікробний спектр основних груп антибіотиків Антибіотик/збудник

пеніциліни цефалоспорини карбапенеми аміноглікозиди фторхінолони глікопептиди1 макроліди лінкозаміди тетрацикліни хлорамфенікол імідазоли оксазолідінони1 поліміксини фузидани

Грам - анаеробний внутрішньоклітинний. патогенний k ++ + ++ +/++ ++ ++ ++ ++ + +/+ /++ ++ + + + + + ++ ++ + + -

Рікетсія Трепонема ++ ++ -

Ефективний проти грампозитивних анаеробів - = не або лише незначно ефективний, +/- = клінічно нерелевантний ефект, або лише одне похідне ефективне + = ефективне ++ = високоефективне