Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

лапароску

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Лапароскопічна холецистектомія - вибір лікування симптоматичного жовчнокам’яної хвороби. Однак він все ще не застосовується до 100% випадків, на який впливають різні фактори: економічні, соціальні, місцезнаходження та характеристики лікарні тощо. Потрібні адекватні дослідження для реальної оцінки вартості лапароскопічної холецистектомії, оскільки отримані на сьогодні дані суперечливі. Ятрогенна травма BVP при лапароскопічній хірургії більша, ніж при відкритій, і становить 0,3-0,5%. Щоб уникнути цього, потрібна адекватна техніка, суворо дотримуючись усталених принципів. Перехід до лапаротомії, що не є ускладненням, відбувається у 2-5%, хоча критерії відбору випадків для лапароскопічної хірургії та кількість хірургів, залучених у серію, впливають. Захворюваність при лапароскопічній хірургії нижча, ніж при відкритій, і оцінюється в 4-5%.

Гострий холецистит можна безпечно та ефективно впоратись за допомогою лапароскопічної холецистектомії, якщо його виконують кваліфіковані хірурги. Здається, втручання слід проводити якомога раніше, щоб зменшити ускладнення, конверсію та отримати найбільші вигоди з соціальної та економічної точки зору.

Лапароскопічна холецистектомія є методом вибору при симптоматичному жовчнокам’яній хворобі. Тим не менше, він все ще не застосовується у 100% випадків з ряду факторів, серед яких, зокрема, вартість, соціальні аспекти та розташування лікарні та установ. Оцінка реальних фінансових витрат на лапароскопічну холецистектомію вимагає глибокого вивчення, оскільки наявні дані суперечливі. Частота ятрогенних ушкоджень загальної жовчної протоки більша при лапароскопічній хірургії, ніж при відкритій, що трапляється в 0,3% - 0,5% випадків. Уникнути цієї обставини можна лише строго дотримуючись належної техніки, заснованої на чітко встановлених рекомендаціях. Перехід до лапаротомії, який не є ускладненням, трапляється у 2% - 5% випадків, хоча частота варіюється залежно від критеріїв відбору пацієнтів та кількості хірургів, які беруть участь у серії, про яку повідомляється. Рівень захворюваності при лапароскопічній холецистектомії нижчий, ніж при відкритій хірургії, і, за підрахунками, становить від 4 до 5%.

Лапароскопічне лікування гострого холециститу є безпечним та ефективним при проведенні досвідченими хірургами. Статистичні дані вказують на те, що процедуру слід проводити якомога раніше, щоб зменшити частоту ускладнень та частоту переходів та отримати якнайвищі соціальні та економічні вигоди.

Лапароскопічна холецистектомія є методом вибору при симптоматичному жовчнокам’яній хворобі та хронічному холециститі 1,2. Основними його перевагами перед лапаротомічною холецистектомією є: зменшення післяопераційного болю, зменшення післяопераційної госпіталізації, раніше відновлення нормальної активності та кращий косметичний результат 2,3 .

Після перших сумнівів щодо його застосовності при гострому холециститі (АГК), лапароскопічна холецистектомія продемонструвала свою ефективність та безпеку при цьому захворюванні в руках хірургів-експертів, хоча час втручання обговорюється 4 .

У цій статті ми обговорюємо деякі з цих суперечливих аспектів лапароскопічної холецистектомії, коротко аналізуючи досвід нашої групи.

Матеріал і методи

Ми розглядаємо лапароскопічну холецистектомію, показану при всіх симптоматичних жовчнокам’яних хворобах (жовчна коліка) або при ускладненнях (гострий холецистит, гострий жовчний панкреатит та обструктивна жовтяниця внаслідок холедохолітіазу). У разі клінічних, біохімічних та ультразвукових підозр на літіаз BPV проводиться передопераційна ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) для діагностики та лікування за допомогою ендоскопічного дослідження сфінктера літіазу BPV. Нещодавно в цих випадках після УЗД ми провели холангіорезонанс (MRCP) для підтвердження холедохолітіазу та зменшення кількості нетерапевтичних передопераційних ERCP.

Ми провели лапароскопічну холецистектомію з 4 троакарами. Суттєве значення має бімануальна дисекція з повністю контрольованими витягуючими та протитяжними рухами хірурга. Тупим розсіченням та без використання електрокоагуляції очеревина переднього та заднього відділів гепатодуоденальної зв’язки розкривається, і ніжка жовчного міхура повністю розсікається, повністю відокремлюючи запалений жовчний міхур від печінки. Ми вибірково використовуємо інтраопераційну холангіографію (МОК). У разі недосконалого гемостазу або гострого холециститу залишається підпечінковий дренаж типу Джексона-Пратта. Ми витягуємо жовчний міхур у пластиковому «ендобалансі» через троакар лівого підребер’я.

За 8 років ми провели 1036 лапароскопічних холецистектомій у службі загальної хірургії лікарні Clínico Universitario de Santiago. Участь взяли двадцять два хірурги: 10 співробітників (які зробили 861 операцію) і 12 резидентів, які зробили 79. У 96 випадках було проведено перехід на лапаротомію (10%), цей показник варіюється в залежності від хірурга від 4,9 до 15% . 73% переходів були елективними, основною причиною є гострий або хронічний холецистит через його пристінкове потовщення або заплутану анатомію. Лише 2% перетворень були зумовлені ускладненнями (кровотеча у 48%). Середній вік пацієнтів становив 50,5 років (діапазон 9-87) і 79,5% відповідав жінкам. Було 6 випадків холангіту, 27 обструктивної жовтяниці, 93 гострого панкреатиту та 10 гострих холециститів, прийнятих терміново, що відповідає останній частині серії. Вісімдесят два передопераційні ERCP (8,7%) були виконані з камінням BPV у 45 (55%).

Втручання мало середню тривалість 63 хв (діапазон, 18-180), при інтраопераційній холангіографії у 71 пацієнта (7,5%). У 24% стінка жовчного міхура була потовщеною (гострий або хронічний холецистит) або склероатрофічною. Деякі інші хірургічні втручання були пов’язані з 29 пацієнтами, а підпечінковий дренаж залишився у 130 (14%). Ураження BVP сталося у одного пацієнта (0,1%) з ідентифікацією та репарацією (печінкова єюностомія Roux-en-Y) під час того самого втручання. Середній час післяопераційного перебування становив 2,3 дні (діапазон 1-36).

Ми виконали 13 післяопераційних ЕРХП (1,4%) із залишковим літіазом у BVP у 10 (1%). Було 2 смерті (0,2%): у одного пацієнта через інфаркт міокарда, при повторній операції холеперитонеуму через 24 год та у одного пацієнта через поліорганну недостатність, спричинену післяопераційним крововиливом. Післяопераційні ускладнення виявлено у 56 пацієнтів (6%): 7 легеневих (4 емболії), 17 з операційних ран (8 інфекцій, 2 гематоми та 7 гриж) та 25 внутрішньочеревних (7 холеперитонеумів, 3 гемоперитонеумів, 8 колекцій з інфекцією в три, 5 гострих панкреатитів, одна непрохідність кишечника і одна грижа).

Основним показанням до лапароскопічної холецистектомії є симптоматичний жовчнокам’яна хвороба (жовчна коліка) 5. Атиповий біль або безболісна диспепсія (непереносимість жирної дієти, метеоризм тощо) слід досліджувати за допомогою додаткових досліджень (гастродуоденальний транзит, ендоскопія та ін.), Щоб виключити інший можливий патологічний процес, що викликає симптоми (виразкова хвороба шлунка, подразнена кишка тощо) .) 5. Ми вважаємо, що втручання у безсимптомних пацієнтів не повинно бути виправданим. Деякі винятки становлять порцеляновий жовчний міхур, оскільки у 25% він асоційований з раком і, можливо, каменем більше 3 см 5, холецистектомією до кардіохірургічної операції та випадковою холецистектомією під час іншого втручання на черевну порожнину. Хворих на цукровий діабет слід лікувати рано, як тільки симптоми з’являються через високу захворюваність та смертність від хірургічного втручання щодо ускладнень жовчнокам’яної хвороби у цих пацієнтів.

Протипоказання лапароскопічної холецистектомії сильно змінювались протягом багатьох років, а також, на думку різних авторів. Сьогодні єдиними протипоказаннями є, мабуть, непереносимість загальної анестезії та підозра на злоякісну пухлину.

Chen 6 провів дослідження холецистектомії в лікарнях для ветеранів США у 1991–1993 рр., Що включало 3318 втручань, 1300 з яких були лапароскопічними. У початковій фазі лапароскопічну холецистектомію проводили у 20% випадків, порівняно з 51% у завершальному періоді, і хоча загальна кількість холецистектомій залишалася незмінною, кількість відкритих холецистектомій (АК), але застосовувалася до все більш серйозних пацієнтів (гострий холецистит, термінова хірургічна операція, технічно більш складна хірургічна операція, аналітичні зміни та з вищим загальним хірургічним ризиком). Це супроводжується значним зменшенням ускладнень при лапароскопічній холецистектомії порівняно зі збільшенням відкритої холецистектомії. Відмінностей в оперативній смертності не спостерігалось, і спостерігалося загальне скорочення післяопераційного перебування в лікарні за рахунок лапароскопічної холецистектомії. Зміни в показаннях до хірургічного втручання не виявлено, хоча, як правило, це пацієнти літнього віку чоловіків із нижчим соціально-економічним рівнем, ніж загальна популяція, та оперовані хірургами з фіксованою зарплатою.

Hannan 7 проаналізував холецистектомії, виконані в 1996 році у 230 лікарнях штату Нью-Йорк. 6583 були проведені відкритим шляхом та 24 385 за допомогою лапароскопії, що становить 79%. Існували статистично значущі відмінності між одними та іншими щодо смертності, захворюваності та перебування в лікарні. Для кожного типу ускладнень частота відкритих операцій була принаймні вдвічі більшою, ніж при лапароскопічному шляху. Невідкладний прийом, старший вік, дослідження головної жовчної протоки в тій же лікарні, холангіт, цироз, діабет та хронічна обструктивна хвороба легень були визначені як фактори, що обумовлюють відкриту холецистектомію. Пацієнти, які потрапляють до державних лікарень та в більш економічно депресивних міських районах, рідше піддаються лапароскопічній холецистектомії. Це залежить від наявності меншої кількості економічних ресурсів та слабкого стимулу у хірургів, пов’язаних із цими лікарнями.

Shea 8 вивчав вплив лапароскопічної холецистектомії в 5 громадських лікарнях Пенсільванії, порівнюючи 1611 пацієнтів у 1989 році з 2031 у 1993 році. У 1993 році 90% холецистектомій було розпочато лапароскопічно, із збільшенням кількості неускладнених та елективних операцій на жовчнокам'яну хворобу. Немає відмінностей у віці та супутніх захворюваннях, а також у частоті гострого холециститу, ускладненого жовчнокам’яної хвороби та термінових втручань. У 1993 р. Було менше ускладнень, ніж у 1989 р., Що мало особливе значення для інфекції (9,8% у 1989 р. Проти 4,3% у 1993 р .; річно) у пацієнтів з тривалою історією хвороби, які раніше відхиляли відкриту хірургічну операцію і зараз приймають холецистектомію лапароскопічно, і b) оскільки нові пацієнти з більш слабкими симптомами вибирають операцію.

Існують суперечливі дані щодо вартості лапароскопічної порівняно з відкритою холецистектомією. Стівенс 2 проаналізував клінічні та економічні аспекти обох втручань у Роттердамі між 1990 і 1993 рр. За його досвідом, загальні лікарняні витрати значно нижчі при лапароскопічній холецистектомії. Однак він визнає, що існує багато факторів, які впливають на відмінності, виявлені в різних дослідженнях щодо фінансових аспектів холецистектомії. Сюди входять використання одноразового матеріалу, систематична проти селективної холангіографії, досвід лапароскопічної хірургії тощо. Безперечно, важливим фактором збереження є скорочення післяопераційного перебування в лікарні. Враховуючи, що у пацієнтів, які проходять лапароскопічну холецистектомію, післяопераційний біль відчувається в середньому 1,7 дня, здається, краще не проводити це втручання амбулаторно. З точки зору комфорту та задоволення пацієнта, а також як фактору безпеки, бажано, щоб пацієнт провів принаймні одну ніч у лікарні. Потрібні додаткові дослідження щодо економічних витрат відповідно до різних систем охорони здоров’я.

Існує безліч варіантів хірургічної техніки. Ні так звана французька позиція, коли хірург діє між ніг пацієнта, ні американська, не показали особливих переваг перед своїм опонентом. Загалом використовується чотири двері, хоча можливе втручання з трьома троакарами, і нещодавно були виконані лапароскопічні холецистектомії з інструментами 2 мм. Ми не вважаємо, що ці варіанти представляють важливі переваги, принаймні для переважної більшості пацієнтів, і, у будь-якому випадку, необхідно правильно їх проаналізувати та визначити, яка підгрупа пацієнтів буде особливо корисною.

Деякі хірурги систематично проводять антибіотикопрофілактику при лапароскопічній холецистектомії, змінюючи свої рекомендації щодо того, що вони робили у відкритій хірургії. У серії 412 випадків Хіггінс 9 порівнює плацебо з цефазоліном та цефотетаном, не зменшуючи частоту інфекцій (2,4%) при простій лапароскопічній холецистектомії, виводячи таким чином, що лише антибіотикопрофілактика є виправданою у пацієнтів з ризиком. Перфорація жовчного міхура при розтині печінкового русла є дуже поширеною. У серії із 1127 лапароскопічних холецистектомій Sarli 10 повідомив про це у 12%, з антибіотикопрофілактикою у всіх випадках, і вона тривала 24 години у разі перфорації. Цей автор не виявляє, що перфорація збільшує негайні або тривалі післяопераційні ускладнення або збільшує госпіталізацію. Однак роль та значення антибіотикотерапії у цих випадках залишається визначеною за допомогою добре розроблених перспективних досліджень. Важливо прагнути зібрати всі впалі камені до порожнини очеревини, наскільки це можливо, і в кінці провести рясний промивання операційної зони.

Інтраопераційна холангіографія є предметом дискусій при лапароскопічній холецистектомії, як це було при відкритій холецистектомії. Деякі автори захищають своє систематичне використання в кожному втручанні, а інші використовують вибірково. Стюарт 11, систематично застосовуючи 669 лапароскопічних холецистектомій, виявив літіаз у БПВ у 15% випадків із передопераційними критеріями підозри (що траплялось у 39%). За їх відсутності літіаз BPV спостерігався у 5% (с 3 .

Існують метааналізи, які збирають велику кількість випадків, за допомогою яких достатньо проаналізувати ускладнення лапароскопічної холецистектомії та їх типи 14,15. Shea 14 аналізує 98 статей, що накопичують 78 847 операцій, і посилається на перехід на відкриту хірургічну операцію 5%, що вище у серіях, в яких втручаються кілька хірургів, і в тих, що включають гострий холецистит. У дослідженні Vecchio 15 було проаналізовано 114 005 лапароскопічних холецистектомій із 40 серій із США з 1989 по 1995 рр. З конверсією 2,16%. У 45% причиною цього є гостре запалення або фіброз. Повідомлені показники захворюваності та смертності становлять 5,4 15 та 0,06-0,16% відповідно 14,15. Durán 3 опублікував досвід Університетської лікарні Вірген де ла Арріксака в 910 лапароскопічних холецистектоміях. Захворюваність становила 4%, ураження BVP - 0,4% і смертності не було. Конверсія становила 4,8%, що зросло до 9% при гострому холециститі, що становить 18,6% серії.

Лапароскопічна хірургія при гострому холециститі складніша, і можуть знадобитися деякі модифікації хірургічної техніки, такі як аспіраційна пункція для декомпресії жовчного міхура, додаткові дверцята, щипці 10 мм для утримання стінки жовчного міхура (або захоплення жовчного міхура через отвір, проведений на її стінку), шви для закупорки кістозної кукси, "ендобаг" для вилучення зразка та використання закритого підпечінкового всмоктувального дренажу 1,4,20 .

У більшості лікарень виникають логістичні труднощі з розміщенням гострого холециститу на початку списків запланованих операцій, але рання лапароскопічна хірургія має значні переваги також із соціально-економічної точки зору 1,4, не кажучи вже про велику групу пацієнтів, які не реагують на консервативне лікування відкладеного хірургічного втручання 1. Лапароскопічний холецистит при гострому холециститі безпечний та ефективний 16,19, але потрібні хірурги-експерти 4,16,20, а високий коефіцієнт конверсії повинен бути прийнятий 16,18. Це залежить від досвіду хірурга, а також від критеріїв відбору пацієнтів та скоростиглості лапароскопічної холецистектомії 20 .