Експертна медична стаття.

Хронічний гнійний риноїтмоїдит (синонім: хронічний передній етмоїдит) - захворювання, яке трактується як наступна патофізіологічна стадія, що виникає внаслідок гострого риноїтмоїдиту, без загоєння протягом 2-3 місяців після початку. Для хронічного гнійного риноїтмоїдиту характерні незворотні пошкодження слизової оболонки глибоких передніх етмоїдних клітин із симптомами пародонтиту та остеїту, межячеістних перегородок (остеомієліт). При несвоєчасному радикальному лікуванні процес поширюється на задні клітини та клиноподібну пазуху. Хронічний гнійний риноїтмоїдит зазвичай представляє собою ускладнення або додаткову стадію хронічного синуситу, однак його симптоми та клінічний перебіг симптомів захворювання і асиміляція цих пазух.

лікування

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми хронічного гнійного ринемоїдиту

Больовий синдром при хронічному гнійному ринемоїдиті має складний характер і має такі властивості. Біль поділяється на постійну, тупу, локалізовану глибоко носову на рівні кореня, посилюється вночі, коли односторонній процес кілька латералізується на ураженій стороні, поширюючись на відповідну орбіту і лобову область; при двосторонньому процесі вночі посилюється більш дифузний характер без ознак латералізації, який відбувається як на орбітах, так і в лобових областях. З загостренням запального процесу больовий синдром набуває нападоподібний пульсуючий характер. Іррадіація в орбіту та лобову область болю різко посилюється, з’являться світлобоязнь та інші симптоми, пов’язані з гострим переднім етмоїдитом: втома тіла, зменшення інтелектуальної та фізичної вади, безсоння, втрата апетиту.

Для місцевої мішені симптоми включають такі симптоми. При огляді увагу пацієнта привертають дифузні судинні ін’єкційні склери та інші тканини передньої частини очного яблука, наявність явищ дерматиту у передпокої носа та верхньої губи. Натискання на слізну кістку (симптом Грюнвальда) в `` холодний '' період може спричинити слабкий біль, який в гострий період стає дуже інтенсивним і є ознакою хронічного загострення риноетмоїдиту. Іншим симптомом хронічного гнійного ринемоїдиту є симптом Гаєка, який полягає в тому, що натискання на основу носа викликає відчуття тупого болю в глибині носа.

Коли при ендоскопії виявляються ознаки хронічного носового катару, набряку та гіперемії слизової оболонки носа, звуження носових ходів, особливо у середньому та верхньому відділах, часто множинні поліпозні утворення різного розміру ніг, що звисають на верхніх відділах носа. Середня оболонка як частина передніх клітин сітки лабіринту, як правило, гіпертрофована і розгалужена - такий вигляд виникає при набряку та гіпертрофії слизових оболонок воронки (симптом Кауфмана).

В результаті накопичення гною та катаболітів у клітині, утворення середньої турбіни, відбувається руйнування її кісткових основ із збереження м’яких гіпертрофічних тканин, які заповнені запальним ексудатом, утворюючи своєрідну лакунарну кісту, відомий як бульозна оболонка, яка насправді є не чим іншим, як мукоцеле середньої турбіни. Діагностика риноскопії проводиться неодноразово через 10 хв після анемізації слизової оболонки носа. У цьому випадку простір стає доступним із закінченням заряду гнійних виділень із верхніх відділів носа, які впадають у середній і нижній гнійний гній у вигляді жовтої смужки.

Хронічний гнійний риноїтмоїдит закритого типу може торкатися лише однієї клітини, їх обмежена кількість, або бути розташований лише в середній носовій раковині. В останньому випадку спостерігається бульозна бруд, відсутність гнійних виділень, локальна гіперемія в області запального процесу. Серед ознак цієї форми етмоїдиту переважає алгічний синдром, який характеризується стійкою невралгією нозорбітального розташування, іноді гемікранією, а також порушеннями акомодації та конвергенції. Пацієнти також відчувають наповненість і розширення глибоко в носі або в одній з його половин. Погіршення процесу супроводжується розривом з причинного боку, посиленням болю та поширенням його випромінювання у відповідну щелепно-лицеву область.

Клінічний перебіг хронічного гнійного риноетмоїдиту без комплексного лікування адекватної довжини, що розвивається в бік поліпо- та цистобразування, руйнування кісток, великого утворення порожнин в етмоїдної кістки, поширення в задній частині клітини лабіринтової сітки та інших навколоносових пазух. При несприятливих умовах можуть виникати як периетмоїдальні (наприклад, орбітальний целюліт), так і внутрішньочерепні ускладнення.

Прогноз хронічного гнійного ринемоїдиту, як правило, сприятливий, однак при його ранньому виявленні та складному якісному лікуванні. Прогноз обережний при появі внутрішньоорбітальних або внутрішньочерепних ускладнень.

Діагностика хронічного гнійного риноїдмоїдиту

Діагноз хронічного гнійного риноїдмоїдиту встановлюється на підставі описаних вище суб'єктивних та об'єктивних симптомів, анамнезу та, як правило, наявності супутніх запальних захворювань інших передніх придаткових пазух носа. Важливим діагностичним значенням є рентгенограма придаткових пазух носа для передніх клітин мережі в проекції лобового підборіддя.

У деяких випадках, особливо у звичайних тестах або для диференціальної діагностики, а також у складних випадках застосовується томографія, КТ або МРТ. Для проведення біопсії та визначення характеру вмісту решітчастого лабіринту видаляють частину ампули, беруть її вміст і пункціюють область Аспер-Насі з наступним гістологічним та бактеріологічним дослідженням отриманого матеріалу.

Диференціальна діагностика проводиться в одному напрямку з виявленням пов’язаних із цим запальних процесів у верхньощелепній пазусі та лобовій пазусі, клітинах заднього етмоїдного лабіринту та клиноподібних пазухах. При вираженні алергічних форм хронічного гнійного риноетмоїдиту диференціюють синдроми Шарлена (сильний біль у медіальному куточку ока, що іррадіює в задню частину носа, односторонній набряк, підвищена чутливість та гіперсекреція слизової оболонки носа, ін’єкції склер, іридоцикліт, гіпопіон, кератит, а після анестезії слизової носа всі симптоми зникнуть) і Сладера. Диференціювати хронічний гнійний риноетмоїдит також від банального носового поліпозу, ринолітіази, нерозпізнаного прогорклого носового стороннього тіла, доброякісних та злоякісних пухлин решітки лабіринту сифілітичних ясен носа.

[12], [13], [14], [15]

Що потрібно вивчити?

Як обстежити?

Які тести необхідні?

До кого звертатися?

Лікування хронічного гнійного ринемоїдиту

Ефективним лікуванням хронічного гнійного риноетмоїдиту, який, однак, не гарантує запобігання рецидиву, може бути хірургічне втручання, спрямоване на широке розкриття уражених клітин решітчастого лабіринту, стирання всіх аномальних тканин, включаючи перегородки межячеістих кісток, що забезпечує широкий дренаж, що утворює післяопераційну порожнину, її санація після операції промивання (під невеликим тиском!) антисептичних розчинів, введення для відновлення n Реагенти та регенеранти, змішані з відповідними антибіотиками. Хірургічне лікування повинно поєднуватися із загальним антибіотиком, імуномодулятором, антигістамінним та відновним лікуванням.

При закритій формі хронічного гнійного риноетмоїдиту наявність бульозної раковини може обійтися «дрібною» хірургічною операцією: середня турбіната люксації в напрямку до носової перегородки, середня оболонка, що відкривається і видаляється, кілька клітин поблизу кюретажу. При наявності запальних явищ реперкусії в гайморовій пазусі або лобовій пазусі проводять її нехірургічне лікування.

Хірургічне лікування хронічного гнійного ринемоїдиту

Сучасні досягнення в області загальної анестезіології майже повністю замінили цей метод місцевою анестезією, яка, хоч би якою вона була досконалою, ніколи не дає задовільного результату. В даний час всі хірургічні втручання на придаткових пазухах робляться під загальним наркозом; іноді рефлекторні зони інтраназальної анестезії, а також здійснюється нанесення ендоіазальної іііфільтраційної анестезії на слизову оболонку носа в насі Ager, верхні та середні оболонки, носова перегородка.

Показання до операції

Тривалість запалення та неефективність нехірургічного лікування, супутній хронічний синусит та хронічний фарингіт, що встановлює показання до хірургічного лікування, та повторний поліпоз носа, особливо деформація, наявність орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень та інші.

Протипоказання

Серцево-судинна недостатність, за винятком проведення загальної анестезії, гострих запальних захворювань внутрішніх органів, гемофілії, захворювань ендокринної системи у фазі загострення та інших перешкод при хірургічному лікуванні навколоносових пазух.

Існує кілька шляхів доступу до гратчастого лабіринту, вибір яких визначається конкретним станом патологічного процесу та його анатомічним розташуванням. Розрізняють зовнішній, надщелепно-пахвовий та інтраназальний методи. У багатьох випадках розкриття гратчастого лабіринту поєднується з хірургічним втручанням в одну або кілька придаткових пазух носа. Такий метод, що став можливим у зв'язку з сучасними досягненнями в області загальної анестезіології та реанімації, отримав назву пансинусотомія.

[16], [17], [18], [19], [20]

Інтраназальний метод розкриття гратчастого лабіринту в Галле

Цей метод застосовується для ізольованих уражень гратчастого лабіринту або його поєднання із запаленням клиноподібної пазухи. В останньому випадку розкриття клиноподібної пазухи проводиться одночасно після розкриття гратчастого лабіринту.

Як правило, анестезія (інтратрахеальна анестезія з тампонадою глотки, яка перешкоджає потраплянню крові в гортань і трахею) є загальною. При роботі під місцевою анестезією ніс закупорюється в задніх відділах, щоб не допустити потрапляння крові в глотку та гортань. Основними інструментами для хірургічного втручання на навколоносових пазухах є конхом, щипці Люка, щипці Чителлі та Гіка, гострі ложки різної конфігурації та ін.

Основними орієнтирами для хірурга є середня носова раковина та булла етмоідаліс. Якщо є бульозна оболонка, її видаляють і булли етмоїдаліс. Цей етап операції, як і подальше руйнування міжклітинних перегородок, здійснюється за допомогою раковини або пінцета Люка. Цей етап забезпечує доступ до порожнин решітчастого лабіринту. За допомогою гострих ложок виробляється повний кюретаж клітинної системи, що забезпечує повне усунення міжклітинних перегородок, грануляцій, поліпозних мас та інших патологічних тканин. Рух інструменту спрямований назад, спереду, дотримуючись обережності при роботі, розрізаючи частину кюретки або ложки, спрямовану вгору, не рухаючись надто посередині, щоб не пошкодити верхню стінку решітки решітки та лабіринтову пластину. Він також не може направити інструмент у бік орбіти, і, щоб не втратити правильний напрямок хірургічної дії, він повинен постійно дотримуватися середнього шару.

Не всі аномальні тканини можна видалити кюретажем, який видаляє сміття під контролем щипців. Використання відеоендоскопічного методу дозволяє найбільш повно оглянути всю післяопераційну порожнину та окремі клітини, які не були зруйновані. Особливу увагу слід звернути на недоступність ендоназального методу відкриття гратчастого лабіринту в передніх клітинах. Застосування вигнутої кюретки Галле в більшості випадків дозволяє їм здійснити ефективний перегляд. Якщо ви сумніваєтеся у своєму В. В. Шапурові, який ретельно очищає (1946), рекомендується вдарити кісткову масу перед середньою оболонкою на місці гачка. Це забезпечує широкий доступ до передніх комірок гратчастого лабіринту. Галле запропонував завершити операцію, вирізавши клапоть зі слизової оболонки перед середньою носовою раковиною і помістивши його в отриману операційну порожнину. Однак багато рипо-хірурги пропускають цей етап. Кровотеча, що виникає під час розсічення та вискоблювання решітчастого лабіринту, інактивується за допомогою вузьких тампонів, змочених слабким ізотонічним розведенням розчину адреналіну (10 мл 0,9% розчину натрію хлориду, 10 крапель 0,01% розчину адреналіну гідрохлориду).

Пізніший етап ендоназального втручання в гратчастий лабіринт може бути завершений відкриттям клиноподібної пазухи, якщо є показання. З цією метою можуть бути використані носові щипці, бори Гайкера, які, на відміну від подібних щипців Чителлі, мають значну довжину, що дозволяє досягати сфеноїдної пазухи на всю довжину.

Післяопераційна порожнина нещільно тампонують довгу прокладку, змочену розчином мінерального масла та антибіотиком широкого спектру дії. Кінець тампона закріплюють у тамбурі носа ватною марлею і накладають якірну стропну пов'язку. За відсутності кровотечі, яку в принципі слід остаточно зупинити в заключній частині операції, тампон видаляють через 3-4 години. Згодом післяопераційну порожнину промивали ізотонічним розчином хлориду натрію, обприскуючи відповідним антибіотиком. Маючи достатній доступ до зручної робочої порожнини для поливу масляних розчинів вітамінами, що мають антигіпоксичні та репаративні властивості, рясно містяться в обліпиховій олії, кротоліні, олії шипшини та таких лікувальних препаратах, як солкосерил, метандієнон, нондралон, ретаболіл та ін. Такий післяопераційний той же принцип, який пацієнт демонструє в інших операціях на придаткових пазухах носа. З нашого досвіду, ретельний догляд за післяопераційною порожниною за допомогою сучасних та регенерованих репарантів забезпечує завершення загоєння ран за 7-10 днів та повністю виключає можливість рецидиву.

Відкриття ґратчастого лабіринту Янсена - Вінклер

Цей тип подвійного хірургічного втручання виконується, якщо гайморову пазуху та іпсилатеральний отвір гратчастого лабіринту потрібно одночасно відремонтувати. Розтин останнього проводиться після завершення операції Колдвелл-Люком.

Відкриття сітчастого лабіринту за Грунвадеду

В даний час цей метод застосовується рідко і лише у випадках септичних ускладнень на очниці (абсцесі) при руйнуванні запального відростка паперової пластинки, наявності сіточок лабіринтової сітки у внутрішньому куточку ока, з остеомою та ураженнями медіальна орбіта та сусідні клітини решітчастого лабіринту. Ревізію решітчастого лабіринту також можна виконати з наступними втручаннями у лобову пазуху. Цей доступ також може бути відкритий і клиноподібної пазухою.

Щоб забезпечити широку післяопераційну порожнину зв’язку, сформовану в етмоїдної кістки, бурса видаляє кістку і м’яку тканину, що знаходяться в середньому та верхньому носових ходах, які є стінками решітчастого лабіринту, тому його необхідно зберегти до середньої турбіни, він починає відігравати роль захисту в цій новій анатомічній конфігурації Бар'єр, який перешкоджає прямому потраплянню слизу з носа в післяопераційну порожнину. Після того, як сформований штучний канал зв'язується з порожниною порожнини етмоїдної носової порожнини, вони останнім часом вільно тампонують післяопераційну довгу та вузьку порожнину мазка методом Мікуліча або використовують за тампонадною петлею В.І. Зовнішня рана щільно ушита.

Якщо до операції був свищ в області внутрішнього кута ока або десь у безпосередній близькості від цього місця, то його стінки обережно видаляються в повній мірі. Шви знімають між п’ятою та шостою добою після операції. Після видалення тампонів післяопераційну порожнину промивають теплим розчином антибіотика, емульгованого в каротоліні, олії шипшини або обліпихи. Процедуру повторюють щодня протягом 3-4 днів. Одночасно проводиться загальна антибіотикотерапія.