хронічний

Захворювання, що вражають м’язи, нерви та тканини, що складають тазове дно, можуть викликати тазові болі, причини яких не завжди визначаються, і без належного лікування він стає хронічним і дуже важким для лікування. Доктор Ернесто Дельгадо Сідранес, нейроанестезіолог, що спеціалізується на лікування хронічного тазового болю і координатор відділу болю в області тазового дна лікарні Ла-Мілагроса (Мадрид), пояснює, з чого складаються ці патології, такі як синдром защемлення пудендального нерва, як їх діагностують, і які є найбільш показаними методами лікування залежно від особливостей пацієнта.

Відповідно до ADOPEC (Асоціація хронічного тазового болю), багато пацієнтів опиняються у безвихідному становищі через роки, не знайшовши рішення, і не знаючи, що їх проблема, додає д-р Дельгадо, повинна бути оцінена у відділі болю з боку міждисциплінарного команда складається з експертів, оскільки рання діагностика є ключовою для уникнення незворотних пошкоджень нервів та м’язів.

Останніми роками значно збільшилась кількість діагностованих випадків защемлення або невралгії тазових нервів, які викликають хронічний тазовий біль. Не могли б ви пояснити, з чого воно складається?

Хронічний тазовий біль - це багатофакторна сутність, при якій спостерігається посилене сприйняття різних подразників, що виробляються на рівні тазове дно, своєрідне посилення тих видів відчуттів. Говорячи про біль у тазовому дні, необхідно визначити, чи є вона запальною, чи є ноцицептивною, чи є нейропатичною, чи це змішаний біль, чи вона також має емоційний компонент, пов’язаний із усім, що страждав, до перипетій, з якими доводилося стикатися пацієнтові з моменту його діагностики, до лікування та до остаточного дозволу.

Які можливі причини або фактори ризику розвитку хронічного тазового болю?

Якщо ми проаналізуємо хронічний тазовий біль, він багато в чому залежить від поперекового та попереково-крижового корінців, і його основні причини пов’язані зі структурами, що входять до складу тазового дна, тому він може мати міофасціальне походження, але також бути пов’язаний з різними секторами які складають тазове дно: лобковий симфіз, сечовий міхур, уретра, піхву, матка, пряма кишка, ендопельвальна фасція, крижа, куприк, вульви, діафрагма, поперечні м’язи, косі м’язи. . І тому він настільки складний у діагностиці та лікуванні.

В ідеалі пацієнта з тазовим болем повинен обстежувати принаймні гінеколог, уролог, фізіотерапевт та анестезіолог.

Це багатофакторна проблема, і вона може трапитися з кожним. Іноді ви виявляєте синдром болю в малому тазу вторинним після хірургічного втручання, але інколи він з’являється у людини, яка почала займатися спортом або яка, наприклад, вперше їхала на велосипеді і раптово розвиває міофасціальний синдром через біомеханічне перевантаження на рівні певної мускулатури. Випадки трапляються навіть у людей, які вперше займаються сексом, або у жінок, які роблять епізіотомію під час пологів; тобто причина може бути найрізноманітнішою та найрізноманітнішою.

Які діагностичні дослідження проводяться для діагностики даного виду патології?

Як і при будь-якому типі болю, першим ділом є правильний анамнез, історія хвороби пацієнта. Потрібно поговорити з ним чи нею та з’ясувати, за яких обставин біль почався, перевірити, чи можна це віднести до якоїсь причини, і чи більше це залежить від біомеханічного, структурного, хімічного чи електричного чинника, бо саме тут вся стратегія буде зосереджена пізніше.

Хронічний тазовий біль - це багатофакторна проблема, яка може трапитися з кожним.

Необхідно зробити повне фізичне обстеження пацієнта і побачити, площиною за площиною, які уражені корінці. Це повинно доповнюватися тестами, які повинні вивчатися в міждисциплінарній групі, що складається з декількох фахівців, що мають досвід у різних аспектах, охоплених патологією, і які підтримують адекватний зв'язок між ними.

Існують альтернативні способи лікування хірургічного лікування фіброзу, такі як гіалуронідаза або багата тромбоцитами плазма, але вони працюють не у всіх пацієнтів.

В ідеалі, коли пацієнт приїде, їх може оцінити принаймні гінеколог, уролог, фізіотерапевт та анестезіолог, і ця група визначає, які обстеження потрібно зробити: рентген, розширене УЗД, електроміограма, МРТ тазового дна, МРТ з контрастом, КТ, лапароскопічна орієнтація в разі ендометріозу ... Кожен тест повинен бути стратифікованим та персоналізованим.

Однак немає жодного тесту на візуалізацію, якому ми могли б довіряти на сто відсотків для визначення подальшої поведінки, хоча, очевидно, що чим сильніші тести у нас, тим більше можливостей уточнити діагноз і визначити ступінь втручання. на цьому пацієнті. Що не може бути, так це те, що пацієнт отримує хірургічні критерії, не пройшовши різні діагностичні тести.

Чи означає це тоді, що немає жодного тесту, який був би особливо ефективним для цього діагнозу, ніж інші, але що це залежить від кожного випадку?

Точно так. Говорячи про тазове дно, ми маємо на увазі такі патології, як складні регіональні больові синдроми, пацієнтів з невідступним невропатичним болем; Це складні випадки, що вимагають, щоб діагностика та лікування не проводились одним фахівцем. Це складна і багато причинна патологія, в якій розміщено багато органів та систем, і кожен тест надає інформацію. Міждисциплінарна команда зустрічається і вирішує, чи направляти інший тест, щоб досягти найкращого дозволу, і навіть незважаючи на це, іноді фахівцям важко визначити тип лікування, для якого ми збираємось вибрати.

Стратегії лікування хронічного тазового болю

Коли пацієнт роками страждає на хронічний тазовий біль, централізований чи периферичний, які паліативні методи лікування можна застосовувати в больовому відділенні?

Існує низка нових технологій лікування болю: лазер, радіочастота, магнетизм ... Це не питання спроб довести, а швидше розгляд того, яке може бути найкращим рішенням у кожному конкретному випадку, адже якщо у вас є фіброз, ви можете оперувати, але ризикуючи, що він з’явиться знову, або можна щось зробити для його поліпшення, наприклад, введення гіалуронідази, плазми, багатої тромбоцитами, стовбурових клітин ... Вони є альтернативною терапією до традиційного лікування, яке бути їх хірургічним видаленням; тобто вони звикли намагатися вирішити проблему таким чином, оскільки в одних пацієнтів вони працюють, а в інших - ні.

Біль також має емоційний компонент і може змінюватися на кожному етапі життя

Однак, розглядаючи вищезазначені методи лікування або інші, ми беремо до уваги, що навіть якщо вони не усувають фіброз, вони можуть, наприклад, поліпшити еластичність фіброзних смуг і, отже, зменшити відсоток болю, який може досягати зниження на 30 або 40%.

У нас також є відділи нейромодуляції мозку, і в останні роки ми робимо глибоку стимуляцію мозку для лікування фіброміалгії, модулюючи пластику мозку, діючи на рівні кори та таламуса. Але вони є елементами, які розслідуються, і зарезервовані для тих випадків, коли ми вже застосовували інші методи лікування, не отримавши відповіді.

Ця терапія охоплює дві сфери: хронічний біль і депресію, які зазвичай спостерігаються у цих пацієнтів, і результати хороші, але пацієнту доводиться проходити різні етапи лікування, а також є етапи болю та знеболюючі ліфти, і якщо відчайдушний пацієнт ми не можемо дозволити собі йти крок за кроком, але нам довелося б сісти на ліфт і перейти на вищий рівень інтервенціонізму.

І в цей момент нейростимулятори вони відіграватимуть фундаментальну роль, оскільки при їх розміщенні є більша безпека, краще програмування та кращі результати.

Що таке лікування нейростимуляцією та в яких випадках показано застосування нейростимулятора у цих пацієнтів із хронічним болем?

Нейростимуляція нервової системи не є чимось новим, вона застосовується вже давно, і результати в міру розвитку технології змінюються, але за останні роки нейростимулятори значно вдосконалились, і їх ефективність доведена на сто відсотків. Нейростимулятор - це пристрій, який розміщується в різних коренях з метою модифікації інформації про підвищену збудливість - звідки походить проблема - і який, коли він подорожує по спинному мозку - це остання зона мозку, де всі болі - інформація надходить інша.

Важливо пам’ятати, що кожен пацієнт по-різному інтерпретує цю нейростимуляцію та нейромодуляцію, і що питання полягає не в тому, працює нейростимулятор чи ні, а в тому, якою буде реакція пацієнта на нейростимуляцію. біль також має емоційний компонент і може змінюватися на кожному етапі життя.

Існує шкала болю - візуальна аналогова шкала (VAS) - але у мене є пацієнти, у яких біль не впливає на якість їхнього життя 7 або 8 ступеня за цією шкалою, як це робиться у інших, які мають ступінь три, тому це також залежить від больового порогу кожної людини. Лікування болю - це право людини, і якщо ступінь враження знижує якість вашого життя, і ви вже пройшли всі терапевтичні етапи, а різні методи лікування були неефективними, ми закінчуємо нейростимуляцією.

Щоб визначити, де затриманий пудендальний нерв, необхідно виконати діагностичну блокаду за допомогою візуалізаційного тесту.

Це був старий підхід, нейростимуляція розглядалася як останній крок, але протягом останніх чотирьох-п’яти років анестезіологи, нейроанестезіологи, нейроінтервентологи дуже задоволені результатами нейростимуляторів, і нинішніми критеріями є розміщення їх набагато раніше. Зараз нейростимулятори служать довше і довше і перезаряджаються, і можуть бути випадки, коли навіть без операції ми призначаємо лікування нейростимулятором.

Чи має застосування нейростимулятора побічні ефекти?

Так, і насправді пацієнт повинен підписати усвідомлену згоду. Будь-який електрод, розміщений на рівні хребта, може спричинити такі пошкодження, як гематома, інфекція ... Може статися так, що місце проколу болить, воно інфікується, утворюється серома, вона генерує гематому на рівні епідуральної космос ...

Фізіотерапевтичне та реабілітаційне лікування тазового дна становить 50% - а в деяких випадках 80-90% - лікування хронічного тазового болю

Але як тільки пристрій встановлено, і жодне з цих ускладнень не відбулося, або вони вже були вирішені, найгірше, що може статися, це те, що він не працює, що стимул, який він повинен виробляти, не служить цьому пацієнту або перестає працювати ефективні в довгостроковій перспективі, або фіброзні, або електрод ламається ... але це більше не спричинить ніякої шкоди.

Защемлення пудендального нерва

Защемлення пудендального нерва є однією з причин хронічного тазового болю, який лікується в больових відділеннях. Яким буде відповідне лікування цієї специфічної патології?

Якщо діагностовано защемлення пудендального нерва, оскільки симптоми пацієнта, фізикальний огляд, електроміографічні тести та думка всіх спеціалістів збіглися, це захоплення потрібно видалити, а це означає визначити, де воно потрапило в пастку, оскільки є різні частини нервовий шлях, де могло статися защемлення, і кожен з них вимагає певної терапевтичної поведінки.

Для цього необхідно проникнути місцевий анестетик із протизапальним засобом у зоні підозри, оскільки якщо пацієнт відчує полегшення, це дасть мені цю інформацію в режимі реального часу, а якщо ні, то я повинен продовжувати вивчати конкретна область. Цей завал повинен супроводжуватися візуалізаційним тестом, щоб постійно знати, де знаходиться кінчик голки, і це робиться за допомогою рентгенографії, магнітного резонансу, під контролем КТ або під контролем ультразвуку.

При захворюваннях тазового дна рання діагностика є ключовою, щоб уникнути незворотного пошкодження нервів і м’язів

Ця інформація буде основним елементом для визначення лікування, будь то радіочастота, введення якоїсь іншої речовини, що полегшує біль на більш тривалий час, наприклад, якщо спочатку я збираюся нанести ботокс своєму пацієнту, щоб нерв був декомпресувати, якщо я скажу фізіотерапевту працювати над певними м’язами ...

У цих випадках рання діагностика знову є ключовою, оскільки якщо затримка триває місяць, вона може бути повністю оборотною. Чим швидше реагують на цю патологію, тим менший ступінь крайньої неврологічної участі страждає нерв. Але з часом нерв денервується, і він може досягти хронічної та часто незворотної стадії, в якій необхідні більш інвазивні методи лікування.

Він каже, що якщо нерв був затриманий протягом тривалого часу, пошкодження незворотні. У такому випадку, якщо нерв звільнений, чи продовжує пацієнт відчувати біль?

У випадку тазового дна, якщо у пацієнта немає проблем із защемленням м’язів, міофасциального або фіброзу, а, скоріше, проблемами денервації, нерв повинен бути спеціально оброблений. Але потрібно пам’ятати, що цей нерв закінчується м’язом; Іншими словами, це нервово-м'язова система, і хоча защемлення зумовлювало нервове пошкодження, воно, як і нервово-м'язове, в кінцевому підсумку атрофується і спричинить пошкодження на м'язовому рівні, і тому ми не можемо його лікувати окремо або.

Біль у нервах слід лікувати, з одного боку, а міофасциальну участь слід продовжувати лікувати, і ми це зрозуміли з першої консультації. Фізіотерапевтичне та реабілітаційне лікування тазового дна є синусоанічним питанням лікування синдрому болю тазового дна, незалежно від того, чи є у пацієнта інтерстиціальний цистит, вагінізм, защемлення міофасціального болю, ректит, простатит ... Фізіотерапевтичне лікування є ключовим, і я сказав би, що його значення становить 50% у всьому лікуванні, і навіть у деяких випадках 80-90% його.

У яких випадках призначена операція для вирішення синдрому защемлення пудендального нерва? Чому так мало відомих історій успіху з використанням цієї техніки?

Потрібно виходити з того, що хірургія тазового дна дуже складна, і такий вид втручання завжди проводить загальний хірург, проктолог, гінеколог, урогінеколог; тобто людина, яка досконало знає структурну частину, нервову частину та біомеханічну частину тазового дна і яка, як хірург, вважає, що структурно вони мають хірургічний елемент для декомпресії, вивільнення та усунення фіброзу, що дозволяє отримання рішення для цього пацієнта.

Необхідно визначити, чи це діагностична чи діагностично-терапевтична операція, вирішальна, оскільки хірурга можна попросити відкрити її, щоб отримати діагностичну інформацію, як для себе, так і для лікарів, які стежать за цим випадком. Якщо на даний момент ви відкриваєте операцію, крім того, що це діагностика, це вирішально, чудово.

Інший випадок - випадок, коли пацієнту ставлять діагноз (фіброз, защемлення ...), і хірург повинен вирішити проблему. У цьому випадку трапляється те саме, що коли у вас келоїд або певний тип фіброзу, і хірург може це зробити дуже добре, і, незважаючи на це, спостерігається рецидив, оскільки є елемент загоєння після хірургічної стадії в те, що організм буде реагувати по-різному в кожному випадку.

Іноді ви видаляєте фіброз у пацієнта, і у нього знову не фіброз, не утворюється келоїд і усувається защемлення, але ніхто не може гарантувати, як він буде розвиватися. Зараз вони працюють над різними техніками, щоб спробувати уникнути рецидивів фіброзу, наприклад типу шва, але реакція пацієнта дуже різноманітна.

Розрекламуйте хвороби тазового дна

Які заходи слід прийняти для більшої видимості цих захворювань і, перш за все, щоб, коли людина відчуває синдром болю в малому тазу, вона знала, куди звернутися, щоб діагностувати та провести належне лікування?

Важливо розповсюджувати інформацію щодо цих патологій усіма доступними нами засобами. Медичні конгреси, присвячені болю тазового дна, дуже часті у всьому світі і є корисними, але в них, як правило, беруть участь лише професіонали, і тому зараз ми плануємо конгрес, який відбудеться наприкінці року в Мадриді, і який буде змішаним: пацієнти та спеціалісти, і в якому ми хочемо, щоб був круглий стіл, на якому пацієнти представляли б свої конкретні випадки.

Робота ADOPEC, Асоціації хронічного тазового болю, некомерційної організації, сформованої тими, хто постраждав від цієї проблеми зі здоров’ям, також дуже важлива для розголошення всіх аспектів, пов’язаних з цими захворюваннями, і для допомоги пацієнтам пацієнтам, які часто почуваються загубленими та не знаю до якого спеціаліста звернутися.

Рання діагностика є ключовою, щоб уникнути незворотного пошкодження нервів і м’язів, іспанські відділення болю відмінно справляються з роботою, але не може бути так, що коли пацієнт приїжджає до наших відділень, у них вже болять три-чотири роки. Щоб цього уникнути, асоціації пацієнтів та усі міждисциплінарні відділи болю повинні бути видимими, і щоб люди знали, що в різних частинах Іспанії існують ефективні відділення. Лікування болю повинно відповідати канонам і протоколам, продиктованим Іспанським товариством болю (SED), які базуються на наукових доказах. І терапія тазового дна також повинна дотримуватися їх.