Журнал Товариства внутрішніх хвороб
з Буенос-Айреса

Хвороба Грейвса
Доктор Марна Паула Ріккарді

гормонів щитовидної

Я ВСТУП

Фактори, що осідають
Різні докази та дослідження прямо чи опосередковано впливали на три фактори як фактори гіпертиреозу: стрес, жіночі статеві гормони та бактеріальні або вірусні інфекції.
СТРЕС
Існування більшої кількості гострих стресових явищ було підтверджено за кілька місяців до діагностики захворювання. Передбачається, що індукує стан імуносупресії за досі невідомими механізмами, можливо, вторинним до дії кортизолу та кортикотропін-вивільняючого гормону (CRH).
СЕКСОВІ ГОРМОНИ
ЖІНОЧИЙ
Перевага жіночої статі у випадку захворювання та різні факти свідчать про те, що за цю різницю відповідають жіночі стероїдні гормони. Передбачається, що естрогени можуть впливати на імунну систему на рівні лімфоцитів групи B. Хвороба Грейвса частіше зустрічається у жінок і має тенденцію проявлятися в період статевого дозрівання, вагітності та менопаузи; у чоловіків зазвичай з’являється пізніше, є важчим і частіше супроводжується офтальмопатією.		 ІНФЕКЦІЇ
У пацієнтів із хворобою Грейвса збільшується поширеність не секреції розчинного глікопротеїну групи АВО у слині у зв'язку з високою сприйнятливістю до різних інфекцій, переважно бактеріальних (Yersinia enterocoltica) та вірусних (ретровірус).


ПАТОФІЗІОЛОГІЯ


КЛІНІЧНА КАРТИНА

Синдром гіпертиреозу поєднує в собі ознаки та симптоми, вторинні внаслідок дії гормонів щитовидної залози, а з іншого - ознаки, що походять від структурних змін, перенесених щитовидною залозою. Більші труднощі представляють атипові форми, нерідкі особливо у людей похилого віку, при яких характерні прояви трансформуються в інші, що не мають значущості, як це відбувається, коли замість типової втрати ваги або гіперкінезії спостерігається збільшення ваги або глибока апатія.

ALTS. ЗАГАЛЬНІ

Картина включає дифузний зоб, тиреотоксикоз, інфільтративну офтальмопатію та інколи дермопатію. Термін тиреотоксикоз позначає біохімічні та фізіологічні прояви надлишку циркулюючих гормонів щитовидної залози.
Серед найбільш ранніх і найбільш постійних проявів, поява швидкої та інтенсивної втрати ваги є правилом, і контрастує із підвищеним або принаймні збереженим апетитом.
Непереносимість тепла характерна і майже постійна, супроводжується почервонінням, гарячою шкірою і рясним потовиділенням. Ставлення пацієнта характерне для його неспокою і постійного гіперкінезу, з швидкими і різкими рухами, жвавою мовою та появою швидкоплинної еритеми на шиї та обличчі. Вираз обличчя виражається в нетерпінні, тривозі та тузі.

ALTS. СЕРЦЕВО-СУДИННИЙ

ALTS. ДОРОЖНИЙ

Порушення ритму кишечника є загальним явищем, але діарея рідкісна; зазвичай трапляється гіпердефекація кількох рідких стільців на день, меншої консистенції, ніж зазвичай, через прискорення кишкового ритму. У раніше запорованих пацієнтів зазвичай спостерігається нормалізація ритму.
Анорексія, нудота, блювота та біль у животі мають винятковий характер, але коли вони з’являються, вони зазвичай попереджають про можливу появу тиреотоксичного кризу.
Часто спостерігається підвищення апетиту, що супроводжується втратою ваги через підвищену потребу в калоріях.
Хвороба Грейвса також часто асоціюється з целіакією, плутаючи симптоми.
Зміни функції печінки відбуваються при важких формах тиреотоксикозу з підвищеним рівнем трансаміназ, ФАЛ та гамма-ГТ; і лише у важких формах можна спостерігати жовтяницю та гепатомегалію. Хвороба Грейвса може бути пов'язана з аутоімунним гепатитом.

ALTS. КУТИКЛИ

Більш характерною зміною є волога та тепло шкіри, що виникає внаслідок шкірного розширення судин та надмірного потовиділення.
Хоча руки, як правило, теплі і вологі, текстура рук може змінюватися внаслідок професійних факторів чи факторів навколишнього середовища; тому необхідно оглянути внутрішню область рук або на грудній клітці. Лікті м’які і рожеві, а зовнішній вигляд пацієнта «розмитий». Пальмарна еритема нагадує «печінкову долоню», і навіть можуть бути присутні телеангіектазії.
Волосся тонке і ламке, може спостерігатися надмірна втрата волосся та передчасне посивіння.
Нігті ламкі і м’які, їх називають «нігтями Пламмера» через відокремлення дистального краю нігтя від нігтьового ложа, з поздовжніми смугами та оніхолізом.
Свербіж спостерігається у 7,4% пацієнтів з гіпертиреозом.
Гіперпігментація, подібна до тієї, що спостерігається при хворобі Адіссона, іноді дуже помітна, але, на відміну від цього, вона не впливає на слизові оболонки і дуже м'яка в області сосків, пахв та статевих органів.

ОКУЛЯРНІ ПРОЯВИ

ALTS. ДИХАННЯ

Задишка при навантаженні є поширеною скаргою при гіпертиреозі і зумовлена ​​нездатністю адаптувати функцію легенів до ступеня газообміну, необхідного для задоволення підвищеного споживання кисню, обумовленого тиреотоксикозом. У ньому важливу роль відіграє слабкість дихальних м'язів, до якої іноді додається дисфункція контролю вентиляції через зміни хеморецепторів та дихального центру.

НИРКИ І ВОДА ТА ЕЛЕКТРОННИЙ МЕТАБОЛІЗМ

Гіпертиреоз змінює функцію нирок, індукуючи збільшення ниркового потоку плазми та клубочкову фільтрацію, що пояснюється внутрішньонирковою вазодилатацією, що є відображенням тієї, що існує в організмі. Спрага та поліурія, які іноді є у цих пацієнтів і які можуть імітувати нецукровий діабет, не виправдані мінімальними змінами, спричиненими концентраційною здатністю канальців, а здається відображенням полідипсії, яка спричиняє високу продукцію ангіотензину II, характерну для ці пацієнти. Легкий периорбітальний набряк на рівні кистей рук та ніг, які вони зрідка виникають, зумовлений затримкою води та солі нирками у відповідь на зменшення ефективного артеріального об’єму. Канальцевий ацидоз дистального типу з низькою частотою захворювання може з’являтися при будь-якому типі гіпертиреозу, спричиненому гіперкальціурією та подальшим пошкодженням труб. Ті, що мають аутоімунне походження, характерні для хвороби GB.
Повідомлялося про деякі випадки проліферативного гломерулонефриту, в яких тиреоглобулін брав участь як ініціюючий антиген.

КОСТЕОАРТИКУЛЯРНИЙ АПАРАТ

Висока частота активації ремоделюючих одиниць кісткової тканини при тиреотоксикозі, з посиленою резорбцією та меншою мірою формуванням, спричиняє втрату кісткової маси у 30% цих пацієнтів, більш помітно у тих людей похилого віку та жінок у менопаузі. Як наслідок прискореного обміну кісткової тканини та негативного балансу кальцію, екскреція кальцію та фосфору збільшується із сечею, як правило, супроводжується нормокальціємією та, рідше, легкою гіперкальціємією, пов’язаною із збільшенням рівня остеокальцину та сироватки крові. FAL.

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ ТА МЕТАБОЛІЗМ

ГЕМАТОПОЕТИЧНА СИСТЕМА

Зміни системи кровотворення рідко трапляються при гіпертиреозі; найпоширеніша знахідка - існування незначного збільшення маси еритроцитів, що не виявляється у гематокриті через паралельне збільшення обсягу плазми.
Рідше спостерігається, як правило, макроцитарна анемія, вторинна до посиленого метаболізму фолієвої кислоти та вітаміну В12. Зміни білої серії мінімальні і зводяться до незначного лімфоцитозу.

ДІАГНОСТИЧНІ МЕТОДИ ТА ДОДАТКОВІ ТЕСТИ НА ВИВЧЕННІ ГІПЕРТРОЇДИЗМУ.

Зараз для дослідження гіпертиреозу доступна велика кількість доказів. Беручи до уваги мету, заради якої вони виконуються, ми можемо відрізнити тих, хто надає нам інформацію про стан функції щитовидної залози, від тих, які допомагають з’ясувати причини, які її провокують.

ТЕСТИ НА ВСТАНОВЛЕННЯ ЕТІОЛОГІЇ ГІПЕРТИРОЇДИЗМУ

Антитиреоїдні антитіла. Антитіла до ТРО (антипероксидази): У процесах щитовидної залози аутоімунного характеру часто виявляються циркулюючі антитіла, спрямовані проти мікросомального антигену, який знаходиться в цитоплазмі.

Тиреоїдна пероксидаза (ТПО) є найважливішим і, можливо, єдиним антигенним компонентом мікросоми. AcTPO слід розглядати як найбільш специфічний маркер існування аутоімунного процесу в тіоридах, чим вищий, тим вищий титр, при якому він відбувається, про що свідчить суттєва кореляція, яка існує між ним та інфільтраційним лімфоцитом, що існує в щитовидній залозі . Найвищі титри виявляються при тиреоїдиті Хашимото, хоча хвороба Грейвса може мати подібні титри.

Слід враховувати, що у 10% нормальної популяції можна спостерігати позитивне визначення антитіл до ТРО при дуже низьких титрах; і 11% хворих на неаутоімунні захворювання щитовидної залози можуть мати хибнопозитивні результати.

Антитіроглобулінові (ТГ) антитіла: це перше антитіло, яке було описано в аутоімунному процесі щитовидної залози, але воно з’являється лише у 60% пацієнтів з лімфоцитарним тиреоїдитом та у 30% хворих на хворобу Грейвса.

В даний час для виявлення аутоімунного захворювання щитовидної залози це антитіло відмовляється.

Антитіла до рецепторів проти TSH ('FRAb): Існують дві різновиди антитіл до рецептора I'SH, TS (стимулятор) та' l'13 (інгібуючий). ‘VS Вони відповідають за синтез і надмірне та автономне вивільнення гормонів. гризуни. Цей постійний стимул, який він провокує на рівні щитовидної залози, є тим, що підтримує гіпертиреоз хвороби Грейвса. Вони специфічні для цього захворювання (TRAb) і є у 90% цих пацієнтів. Назви, за якими вони виявляються, проходять паралельно природному анамнезу хвороби, з’являються в загостреннях і зникають в період ремісій.

ТЕХНІКИ ДІАГНОСТИКИ ЗОБРАЖЕНЬ

Сцинтиграфія щитовидної залози: Це графічне зображення у вигляді плоского зображення радіоактивності, що існує в щитовидній залозі після введення радіопрепарата, як правило, Tc99. Вона надає зображення щитовидної залози, схожої на крила метелика. Цей прийом а) допомагає встановити причину тиреотоксикозу; б) оцінює розмір залози в зоні поглинання для вибору найбільш підходящого режиму за допомогою 1131; д) спостереження за пацієнтом після лікування.

УЗД щитовидної залози: простий, неінвазивний метод, який надає діагностичну допомогу при оцінці змін в тканинах щитовидної залози, таких як розмір зоба, його ехогенна структура та наявність або відсутність вузликів. Таким чином, при хворобі Грейвса спостерігається, як правило, помірний, однорідний зоб нормальної або трохи низької інтенсивності.

МЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ ГРЕБА

Лікування цього гіпертиреозу має три основні цілі: нормалізувати надмірне вироблення гормонів щитовидної залози, запобігти рецидивам та якнайшвидше полегшити клінічні прояви до отримання еутиреозу.
Ігнорування причин, що виникають, не дозволяє застосовувати етіологічне лікування, єдине, яке могло б досягти остаточного лікування. Лише засоби, спрямовані на придушення основного патофізіологічного розладу, наднормальний синтез гормонів щитовидної залози, визнали ефективність.
Для цього у нас є три варіанти: медикаментозне лікування, хірургічне лікування та лікування радіоактивним йодом. Перший фокусує свою мету на пригніченні перебільшеного вироблення цих гормонів шляхом введення антитиреоїдних препаратів; в інших двох терапевтичних методах надлишок тканини щитовидної залози усувається хірургічним втручанням або внутрішньоклітинним випромінюванням, тим самим нормалізуючи рівень циркулюючих Т3 і Т4.

Антитиреоїдні препарати

Традиційний режим:

Побічні ефекти:

Неорганічний йод та рентгенологічні контрастні речовини

Введення неорганічного йоду є однією з найбільш широко використовуваних терапевтичних альтернатив. В даний час його показання обмежувались лікуванням тиреотоксичного кризу при підготовці цих пацієнтів, які збираються пройти субтотальну тиреоїдектомію, та при гіпертиреозі I131 після введення.
Йод при гіпертиреозі викликає пригнічення функції щитовидної залози (ефект Вольфа-Чайкова), в якому бере участь зменшення транспорту, окислення та організації йоду, що супроводжується раптовим блокуванням вивільнення Т4 і Т3. При лікуванні тиреотоксикозу, який зберігається після введення дози 131I, застосовують розчин Люголя або йодно-йодистий розчин, який містить 5% металоїдного йоду та 10% йодистого калію, з яких їм вводять три-п’ять крапель (8 мг йоду на краплю) двічі на день.
За показаннями, подібними до неорганічного йоду, застосовують йодовані контрастні речовини, такі як йопаноат та іподат натрію. Призначається у дозі 1 г/добу в два прийоми у пацієнтів з гіпертиреозом, він спричиняє швидке зниження сироваткової норми вільного Т3 та повільніше зниження вільного Т4, що супроводжується збільшенням рТ3.

Додаткове або паліативне лікування
Бета-блокатори

Багато клінічних проявів гіпертиреозу подібні до проявів гіперкатехоламінергічної активності, незважаючи на те, що при хворобі Грейвса концентрація катехоламінів зазвичай є нормальною або низькою, тому використання бета-блокаторів є дуже корисним як паліативне лікування.

Введення бета-адреноблокаторів забезпечить пацієнтові швидке полегшення тих проявів, які імітують гіперадренергічний стан, таких як тремор, неспокій, тахікардія, серцебиття, непереносимість потовиділення та тепла, не роблячи жодного впливу на гіперфункцію щитовидної залози або на сироватку крові. рівнів цих гормонів, пропанолол продовжує залишатися найбільш широко застосовуваним сьогодні.

Тиреотоксичний криз є найбільш очевидним розладом, при якому бета-блокатори мають найбільший ефект. Доза пропанололу, необхідна для досягнення максимальної користі у вищезазначених ситуаціях, сильно відрізняється від одного пацієнта до іншого, але зазвичай потрібна кількість від 80 до 160 мг/добу, розділена на три прийоми.

Глюкокортикоїди

Застосування його в лікуванні хвороби Грейвса виправдане інгібуючими, хоча і слабкими, діями на периферичне перетворення Т4 в Т3 та пригніченням секреції гормонів щитовидної залози. Його показання обмежуються лікуванням офтальмопатії та як допоміжний засіб при тиреотоксичному кризі разом з йодом, бета-адреноблокаторами та антитиреоїдними препаратами.

Хвороба Грейвса є найпоширенішою із захворювань щитовидної залози і характеризується дифузним зобом, тиреотоксикозом, інфільтративною орбітопатією, а іноді і дерматопатією. Характеризується наявністю антитіл проти тиреопероксидази, тиреоглобуліну та рецептора ТТГ, також демонструється аутоімунітет, опосередкований Т-клітинами.

Захворювання частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, у співвідношенні 10: 1 і є найпоширенішою причиною гіпертиреозу у пацієнтів віком до 40 років.

Симптоми включають нервозність, пітливість, непереносимість тепла, серцебиття, астенію, втрату ваги, діарею, зоб, дрібний тремор, порушення менструального циклу та інфільтративну офтальмопатію.

Для постановки діагнозу, окрім клінічної та сімейної історії хвороби щитовидної залози (часто зустрічається), ми базуємось на дозуванні Т3, Т4 (які здаються підвищеними), ТТГ (які здаються зниженими), сцинтиграфія щитовидної залози, УЗД, сцинтиграфія з поглинанням I131, титрування антитіл проти TG, TPO та TRAb.