Що таке стент, що вивільняє ліки (DES), і чому я його отримав?
Стенти (вимовляється: стент) його віддалені результати суттєво обмежені тим фактом, що приблизно в 15-20% випадків, у місяці після імплантації, у стентованому відділі розвивається інший стеноз, це пізній рестеноз, заснований на проліферації рубцевої тканини. Це явище запобігає застосуванням інгібітора росту тканин на поверхню металевого стента.
(Англійська назва: DrugElutingStent, скорочено DES.) До таких інгібіторів росту тканин належать паклітаксел, сиролімус, еверолімус, такролімус тощо. Можливо, ви отримали DES, оскільки характер або місце звуження несе ризик звуження, або ви вже зазнали звуження.
У чому різниця між поведінкою двох типів стентів?
- Стент з лікарським покриттям, у випадку ДЕС регресія трапляється рідко, однак металева сітка найчастіше не покрита судинною оболонкою, і в результаті кров’яний згусток може утворитися на поверхні металу пізніше, навіть роками пізніше. Цей згусток крові насправді дуже рідкісний, із шансом 0,4% на рік після першого року. Цей дуже малий ризик можна тримати під контролем при тривалому лікуванні клопідогрелем та аспірацією.
- Отже, BMS не є вивільненням наркотиків у випадку стентів стенти вростають ендотелієм судини через 4-6 тижнів і поверхня втрачає тенденцію до згортання. Тут небезпеку становлять події, що виникають в результаті можливого скорочення.
Два ризики (тривалий тромбоз DES або випадки регресії BMS) приблизно однакові, і, можливо, DES та Clopidogrel забезпечують дещо більшу безпеку в довгостроковій перспективі.
Чому не всі отримують DES, коли катетер коронарної артерії потрібно розширити?
Бувають випадки, коли DES є особливо небажаним. Ці випадки в основному засновані на міркуваннях щодо терапії інгібіторами тромбоцитів. Це має місце, якщо пацієнт збирається зробити планову операцію, хірургічне втручання, будь то імплантація тазостегнового суглоба, хірургія жовчі, або будь-яка інша процедура з більшою кількістю кровотеч. DES вимагає тривалого блокування тромбоцитів і може перешкоджати запланованій операції.
Небезпека DES
Крім того, можливо, що у пацієнта підвищений ризик кровотечі через інше захворювання (наприклад, виразка дванадцятипалої кишки) або лікування іншого захворювання (наприклад, необхідність терапії кумарином після тромбозу глибоких вен). Навіть у цьому випадку DES та постійна антикоагуляція, пов’язана з DES, можуть бути шкідливими та небезпечними. В останньому прикладі варто трохи затриматися.
Вас також можуть зацікавити ці статті:
Лікування кумарином та інгібітор тромбоцитів лікування багатьох захворювань є незамінними методами. Клопідогрель та аспірин недостатні для тромбозу глибоких вен, а кумарин є невідповідним методом утримання стентів відкритими.
Якщо різні хвороби прикро кумарин, аспірин та клопідогрель слід застосовувати разом, щоб збільшити ризик кровотечі. Отже, цю умову слід також враховувати при виборі типу стента під час імплантації стента. Крім того, DES коштує набагато дорожче, ніж BMS, саме тому не кожен у світі отримує DES. Мабуть, єдиним винятком з цього є Китай, де майже в усіх випадках використовуються переважно вітчизняні саморобні DES.
Що станеться, якщо їм все-таки потрібна операція після імплантації стента для якогось іншого захворювання?
Це не завжди легке медичне рішення. Окремо підбирайте термінові та планові операції. Якщо вам потрібна негайна операція, наприклад через нещасний випадок або внутрішню кровотечу, ситуація зрозуміла. Термінова хірургічна операція відбуватиметься під впливом клопідогрелю та аспірину просто тому, що ці засоби втратять свій ефект лише через кілька днів (мінімум 5 днів для клопідогрелю), і це не те, що вимагає операція. У цьому випадку може знадобитися переливання тромбоцитів, щоб зупинити кровотечу через хірургічний крововилив.
Інший випадок - планова операція, тут рішення може бути складнішим. 6 тижнів для BMS, але один рік для DES, протягом якого клопідогрель та аспірин не можна припиняти без ризику згортання крові стента. Якщо хірургічного втручання неможливо уникнути протягом зазначеного періоду, хірург повинен діяти, як описано для гострої хірургічної операції, тобто оперувати аспірин та клопідогрель. Перехід пацієнтів на препарат гепарину під час підготовки до операції не дав результату.
Що робити, якщо після імплантації стента у мене легко з’являються підшкірні синці від призначених ліків?
Це природна частина лікування, ні в якому разі не слід залишати ліки через синці або низьку кровотечу. Натомість проконсультуйтеся зі своїм кардіологом. Крім того, не рекомендується, точніше, зменшувати дозу на власний розсуд, оскільки ефект, що рятує життя, існує у випадку даної дози. Не випадково ці дози виявились найбільш корисними в дослідженнях наркотиків, що призвело до найбільш сприятливого співвідношення кровотечі/згортання.
Може бути більше, лише менше?
Мій лікар порадив мені приймати по 2 таблетки клопідогрелю на день і не ту, яка є звичайною дозою.
Ваш лікар може визнати тимчасово безпечним приймати більшу дозу після імплантації стента. Зазвичай цей період становить один місяць, а потім переходить на звичайну добову дозу однієї таблетки. Це необхідно, якщо ризик утворення тромбів вважається високим.
Що станеться, якщо я отримаю стент і припиню приймати клопідогрель?
Металева сітка, імплантована в судинний відділ пацієнта, є надзвичайно сильним стимулом згортання крові. Це найчастіше стає причиною серцевого нападу, навіть якщо стент спочатку не імплантували через серцевий напад! Явище називається тромбозом стента, смертність якого становить 45%. Для пацієнта, який носить стент, зміни в лікуванні антикоагулянтів слід вносити лише за порадою спеціаліста-кардіолога. Тільки шляхом постійного гальмування тромбоцитів можна контролювати процеси коагуляції на металевій сітці. Якщо препарат пропущений, починається згортання крові і судина в стентованому відділі різко закривається.
Що заважає тромбу знову утворюватися, оскільки судинні захворювання неможливо усунути катетеризацією серця?
Це дуже важливе питання. Розірваний наліт залишається всередині, і навіть розширення катетерного балона може призвести до подальших розривів там, де це не відбулося спонтанно. Крім того, стент імплантується в судинний сегмент пацієнта, який є трубчастою металевою сіткою. Все це, як правило, збільшує тенденцію до утворення тромбів у кровоносній судині пацієнта.
Тому багато сильних засобів проти згортання крові ми мусимо давати ліки, з яких ми починаємо дорогою до лікарні на швидкій допомозі. Процес згортання крові - надзвичайно складний та «успішний» процес, оскільки за ці роки ми стали нащадками тих, хто не кровоточив під час боїв, поранень чи пологів. Тобто наші системи згортання крові є досконалими та досконалими. Інгібування згортання крові також повинно здійснюватися вишукано і бажано якомога досконаліше.
Я живу зі штучним ключем. Я можу коли-небудь припинити прийом варфарину?
Існує два типи штучних ключів. Той, що має біологічне походження, напр. походить від свиней. Інша форма - це чисто механічний, своєрідний пластинчастий або кульовий спрямований клапан.
- Біологічна форма його застосовують особливо тоді, коли сподіваються, що пацієнту не знадобиться сильний антикоагулянт з інших причин, крім штучного клапана, наприклад лікування варфарином. Отже, у пацієнта немає фібриляції передсердь, у нього не було тромбозу глибоких вен, немає серцевого згустку крові тощо.
Кумарин необхідний протягом перших трьох місяців після імплантації (біологічного) протеза. Потім лікар може припинити призначати кумарин та аспірин.
- Зовсім інша ситуація з механічним штучним ключем у випадку. Пацієнт, що носить такий ключ, повинен отримувати антикоагулянтну терапію протягом усього свого життя. В основному це кумарин (варфарин, можливо, аценокумарол) або, якщо потрібно, тимчасово високі дози препарату гепарину (НМГ). Без зазначених ліків механічний протез закупорюється через кілька днів тромбом, що може призвести до летального результату.
Найголовніше, що потрібно знати людині зі штучним клапаном, це те, що її життя може стати можливим лише за рахунок антикоагуляції на основі ліків, що містять кумарин, що містять потрібну дозу, регулярно перевіряється за допомогою аналізів крові. Не слід цим нехтувати, не брати до уваги або брати для забору крові, навіть тимчасово.
Використання INR (активність протромбіну) в межах бажаних лабораторних значень може бути надзвичайно небезпечним для користувача механічного протеза. Звичайно, це теж завдання медичної допомоги, але пацієнт повинен про це знати.
Коли я отримав штучний ключ, лікарі сказали мені пильно стежити за ліками.
Але в житті бувають події (операції, нещасні випадки, крововиливи), коли я не можу отримати антикоагулянт. Що буде тоді?
На жаль, насправді можуть трапитися важкі хвилини. Якщо кровотеча була просто спричинена передозуванням антикоагулянта, кровотеча буде контролюватися після повернення до бажаного терапевтичного діапазону INR. Коли мова йде про кровотечу внаслідок хірургічного втручання або нещасного випадку, лікарі, як правило, переходять з препаратів кумарину повільної дії на антикоагулянтне лікування, яке вводиться коротше, гепарини (НМГ). Навіть у день операції пацієнту, який носить штучний клапан, може знадобитися лікування гепарином, але це особливо важливо в дні до та після операції.
Отже, перебіг операцій, травм та кровотеч, проведених у пацієнта з протезним клапаном, може бути більш ризикованим, а відновлення може бути повільнішим. Переливання крові також потрібно кілька разів. Однак якщо просто пропустити антикоагуляцію, на протезному клапані може утворитися згусток крові, що загрожує життю.