Компресивне та фізичне лікування захворювань лімфатичних судин

MUDr. Андрей Джупіна - Angiologická ambulancia, ALIAN, s.r.o., Бардейов, голова лімфологічної секції Словацького ангіологічного товариства Словацького медичного товариства

MUDr. Люсія Гаврлентова - кафедра гістології та ембріології, медичний факультет, Університет Коменського, Братислава, хірургічне відділення, Острава - лікарня Вітковіце

Лікування лімфедеми

В принципі, при лікуванні лімфедеми можливе консервативне нехірургічне лікування та хірургічне лікування. У комплексному фізичному лікуванні (фізіотерапії) лімфедеми використовуються ручний та інструментальний лімфодренаж, пов’язки, спеціальні еластичні рукава та спеціальні вправи. Самолікування (самолікування) включає модифікацію способу життя, догляд за шкірою, простий покладений лімфодренаж, зовнішнє здавлення лімфедеми бинтами або рукавами, адекватну рекреаційну та спортивну активність, вимірювання окружності кінцівок. Оптимально, якщо фізіотерапія та самолікування поєднуються із призначенням ферментної терапії.

Консервативна терапія є складною і включає команду, яка складається з лікаря-інтерніста-ангіолога, фізіотерапевта та фізіотерапевта, які пройшли підготовку з цього питання, психолога, соціального працівника. Без співпраці з близькими людьми пацієнта (батьками, партнером, друзями) не можна очікувати повного ефекту від лікування. Розуміння довкілля та співпраця дуже корисно. Терапія проходить у два переплітаються етапи.

Залежно від тяжкості та ступеня лімфедеми вирішується, чи госпіталізують пацієнта в стаціонарне реабілітаційне відділення. Оптимальна тривалість інтенсивної фази лікування становить 4-6 тижнів, перераховане нижче комплексне лікування (ручний лімфодренаж, періодичне інструментальне програмоване компресійне обтяження, пов’язка, ЛФК та ​​гідротерапія) відбувається 1-2 рази на день. Навчання пацієнтів - це само собою зрозуміле. На другій стадії, після стабілізації обсягу лімфедематозної кінцівки, пацієнт одягає компресійний рукав або панчоху, інтегрується у своє звичайне життя з режимом постійного догляду за ураженою кінцівкою. Найважливішими є індивідуальний підхід до пацієнта, співпраця з пацієнтом протягом усього лікування, тісна співпраця з фізіотерапевтом, повторні огляди. Основна мета лікування - максимальне зменшення об’єму лімфедематозної кінцівки

Форми консервативної терапії

Підняття кінцівки

Ручний лімфодренаж / MLD /

Переривчастий пристрій програмованого копіювання/IPK /

Компресивне лікування

Фізіотерапія

Гідротерапія, плавання, санаторно-курортне лікування

Догляд за шкірою пацієнта, виховання пацієнта та членів його родини та, можливо, друзів

Фізичні процедури з використанням тепла

Допоміжні методи лікування

Фармакотерапія

Підвищення лімфедематозної кінцівки

На початкових стадіях лімфедеми невеликий набряк кінцівки можна зменшити, піднявши її-піднімаючи. Загальновідомо, що якщо висота триває менше 1 години, ми не досягнемо значного зменшення набряку. Найбільш рано через 5 годин спостерігається зменшення об’єму, яке використовується під час сну.

Ручний лімфодренаж (MLD)

MLD - є трудомістким (45-90 хв.) мануальним терапевтичним методом - технікою спеціальних масажів з використанням анатомічних, фізіологічних та патофізіологічних знань про лімфатичну систему, яка підтримує та зміцнює збережену досі резорбційну та транспортну здатність лімфатичних судин та замінює лімфодренаж уражену ділянку з використанням функціонального забезпечення.

Ми завжди починаємо з лікування проксимальних відділів лімфатичної системи, щоб послабити дренажну зону. Дотики мають циркулярний і спіральний характер ("стоячі кола", "протилежний накачувальний дотик", "дотик до вигнання", "односпрямований обертальний дотик", "поперечний дотик", виконуються в так званому лімфатичному ритмі: 5-7 секунди наповнення та 1 секунда спорожнення лімфатичних судин та вузлів з відповідним тиском 25-60 торр (рис. 1) Вплив MLD складний, він впливає на лімфатичну систему: стимуляція контралатерального та іпсилатерального квадрантів лімфедематозної кінцівки і стовбур, переміщаючи набряклі рідини та білки з лімфатичної області. диференціювати в макрофаги).

За словами Воддера та Фолді, технології дренажу MLD досягли світового визнання. Ефективність лікування під впливом локалізації та типу набряків є безперечною, підтвердженою клінічними дослідженнями. Ступінь підшкірної фібротизації, яка пов’язана з тривалістю лімфедеми, відіграє головну роль. Зниження набряку через 4-6 тижнів становить 30-60%, зменшення протягом перших 7-9 днів становить близько 10%. Нарешті, але не менш важливо, успіх терапії також залежить від лімфотерапевта, від етіології та клінічного ступеня лімфедеми, а також від пацієнта або членів його родини та можливості самообслуговування лімфодренажного лікування в підтримувальний період лікування.

портал

Мал. No 1 Один із штрихів MLD (ручний лімфодренаж)

Переривчасте стиснення приладів (IPK)

Переривчасте стиснення пристрою доповнює ручну лімфодренажну обробку, допомагаючи реасорбувати білки з більшим або меншим ефектом. У ньому використовується хвиля тиску апарату, що забезпечує переривчастий дренаж лімфи, механізує роботу лімфотерапевта в області кінцівок і певною мірою посилює її. Пристрої, подібні до MLD, розслаблюють розміщені в безпосередній близькості лімфатичні шляхи і рухаються більш дистально відповідно до обраної програми. Тиск пристрою становить 35-45 мм рт.ст., тривалість застосування становить 30 хвилин 1-2 рази на день, оптимально протягом 4-6 тижнів. Інтервал між стисненням і розслабленням становить 4-5 секунд, при цьому повітряні камери створюють хвилю тиску при градуйованому тиску в кожній секції. Застосуванню пристрою має передувати лікування пахвової западини або інгвіну лімфотерапевтом та самим пацієнтом. Важливо, щоб гільзи, що використовуються при компресії пристрою, були достатньої довжини, щоб пальці не виступали, оскільки це обмежує кінцівку, що є небажаним, особливо при первинній лімфедемі. У Словаччині можна призначити пацієнтам лімфодренажні пристрої для домашнього використання, якщо доведено, що постійно недостатня лімфатична система вимагає щоденної інтенсивної терапії.

Незважаючи на програмне забезпечення пристроїв рука лімфотерапевта незамінна при обробці проблемних зон, де навантаження рукавів неможлива (грудна клітка, обличчя, шия, область статевих органів), а також при виконанні спеціальних антифібротичних дотиків у місцях, де фібротизація шкіри та підшкірної клітковини максимальна.

Компресивне лікування лімфедеми

Цілі застосування компресійної терапії при лімфедемі:

  • Зменшення набряку під час MLD
  • Запобігання або мінімізація збільшення набряку
  • Підтримка природного методу лімфодренажу
  • Допомога у розм'якшенні фіброзної тканини

Форми компресійне лікування лімфедеми:

  • бинтування
  • компресійний одяг
  • засоби стиснення

Пов'язка - основна компресійна терапія за допомогою короткочасних пов’язок.

Це створює робочий тиск і опір скороченню м’язів під час фізичних вправ або під час звичайних щоденних завдань, тим самим сприяючи поліпшенню лімфатичного кровообігу в пошкодженій ділянці кінцівки. Набряклу кінцівку слід бинтувати, поки її об’єм не зміниться. Якщо відбувається стан стабілізації, призначається еластичний рукав або панчоха відповідної довжини.

Відмінності між короткими та довгими бандажами:

Короткі пов’язки: цей тип пов’язки використовується для лікування лімфедеми, оскільки вони здатні створювати більший робочий тиск (70% напруга).

Тривалі бандажі: це еластичні бинти з натягом 180%. Зазвичай їх не використовують для лікування лімфедеми, оскільки вони не забезпечують достатнього опору м’язам, вони гнучкі.

Мал. No 2 Демонстрація пов’язки після лікування MLD

Компресійний одяг

Компресійний одяг буває двох видів: у вигляді рукавів або панчіх. Використання компресійного одягу підтримує об’єм та ще більше зменшує лімфедему. Пацієнти носять ці ботфорти під звичайним одягом протягом дня. Напруга і тиск цього одягу збільшує опір м’язів і, таким чином, сприяє поліпшенню лімфатичного кровообігу протягом дня під час звичайної діяльності пацієнта за рахунок наслідків скорочень м’язів.

Матеріали, з яких виготовляється стислий одяг:

1. натуральний каучук - вони забезпечують найефективнішу терапію завдяки ідеальній еластичності натурального каучуку

2. містить бавовна - підходить для пацієнтів з алергічними реакціями на синтетичний матеріал

3. синтетичний - підходить для вимогливих пацієнтів, виготовляється в модних кольорах

Панчохи та рукави гарантують необхідний тиск стиснення та терапевтичні ефекти протягом щонайменше 6 місяців щоденного використання. Після закінчення цього часу бажано переглянути оцінку розміру рукавів після консультації з лікуючим лікарем. Після стихання лімфедеми оригінальний одяг стає великим і перестає виконувати свою функцію. Ідеально мати 2 компресійні одяги відповідної довжини та ширини. При носінні вони повинні бути без складок. При лімфедемі верхньої кінцівки та кисті компресійна рукавичка допомагає підтримувати об’єм кисті. Для кінцівок нетипової форми можна призначити виготовлені на замовлення рукави або панчохи.

Допоміжні засоби стиснення

Назва засобу стиснення включає мало використовувану групу спеціальних багатошарових деталей одягу в нашій країні, що забезпечують достатню напругу та тиск при стисненні. Нерівності поверхні фіброзно зміненої тканини компенсуються за допомогою пінопластової вставки. Вони застосовуються, коли пацієнти не носять компресійні рукави або панчохи, тобто переважно під час сну.

ЛФК є невід’ємною частиною терапії лімфедеми. Рухи м’язів і шкіри під час фізичних вправ збільшують частоту серцевих скорочень, поглиблюють дихання, покращують оксигенацію тканин, посилюють лімфодренаж ураженої області, зменшуючи набряк, знімаючи напругу, часто пов’язану з лімфедемою, і відновлюючи обсяг рухів, одночасно покращуючи еластичність тканин. Вправи також корисні завдяки збільшенню загального стану. Програма вправ розробляється індивідуально після консультації з лікарем. Інтенсивна терапія рекомендує робити вправи 1-2 рази на день індивідуально або в групах по 30-60 хвилин, навіть із застосуванням засобів для вправ (м’ячі, ролики, тера-стрічки). Під час фізичних вправ пацієнти мають пов’язку, пов’язку або рукав. Необхідна фаза розслаблення з черевним диханням і короткими ізометричними скороченнями м’язів усього тіла, що ще більше покращує рух лімфи від органів черевної порожнини до грудної протоки.

Рекомендовані фізичні навантаження: судинна гімнастика, загальноізометричні вправи, аеробні вправи, особливо на витривалість (повільна ходьба, їзда на велосипеді, м’який біг).

Невідповідні фізичні навантаження: стрибки з сильними ударами (подразнюють м’язи та суглоби). При лімфедемі верхніх кінцівок не рекомендуються ігри з м’ячем: баскетбол, волейбол, гандбол, теніс, щоб виділити набряк кінцівки.

Гідротерапія

Гідротерапія - це форма фізичної терапії, яка використовує цілющий ефект/теплову, механічну та кінетичну енергію/воду:

  • підтримує лімфатичний та венозний дренаж
  • полегшує рух кінцівок і тулуба, до якого важко дістатись в іншому середовищі
  • розслаблення м’язів полегшує відчуття болю та покращує загальний комфорт пацієнта
  • дозволяє здійснювати вправи без побічних ефектів на суглобовий апарат
  • гідростатичний тиск води, який зростає з висотою товщі води, сприяє поліпшенню циркуляції лімфи, покращує ріст м’язового тонусу, сили та гнучкості м’язів завдяки 12-кратному опірності повітрю

Фізичні процедури з використанням тепла

Через ризик підвищення базової температури тіла та подальшого погіршення лімфедеми перебування в сауні, накладення парафінових обгортань, грязьових та торф’яних обгортань не рекомендується. Діатермія, солюкс, сушка феном ураженої ділянки тіла не підходить.

Догляд за шкірою, інструкція для пацієнта та членів сім'ї, друзів

  • Ми інформуємо пацієнтів про вживання препаратів для тіла, молока для тіла (рН максимум 5,5) кілька разів на день через схильність шкіри до висихання
  • зміна режиму дня: фізичні вправи, позиціонування кінцівок, виключення видів діяльності, що підсилюють лімфедему: важка робота, тривале незмінене положення, перенесення важких навантажень
  • пацієнтів попереджають про небезпеку отримання травм (травми, прасування, манікюр, педикюр, шиття, укуси тварин, укуси комах) з можливістю подальшого вторинного зараження
  • ми надаємо інформацію про першу допомогу у випадку будь-якої травми
  • Слід уникати забору крові, можливо шляхом внутрішньовенних або внутрішньом’язових ін’єкцій в лімфедему ураженої кінцівки.
  • зміна одягу: одяг повинен бути вільним, ремінці бюстгальтерів і рукава не можна розрізати, спідниці, штани не можна притискати, шкарпетки при лімфедемі нижніх кінцівок повинні бути без гумок
  • кільця та годинники не слід носити на хворій руці
  • щоб уникнути перебування в жаркому середовищі, гарячої ванни, перебування на гарячому сонці, відпочинок біля моря не підходить, швидше перебування в гірському середовищі з нижчою температурою повітря
  • необхідно захищати кінцівки від сильного холоду, обмороження

Дієтотерапія

Не існує спеціальної дієти, яка запобігає або зменшує наявну лімфедему. Асоціація лімфедеми з іншими захворюваннями, наприклад цукровий діабет, звичайно, вимагає дотримання відповідної дієти. Хоча ми визначаємо лімфедему як набряк з високим вмістом білка, зменшення вмісту білка в їжі не вплине на зменшення вмісту білка в лімфедематозному набряку. І навпаки, це може призвести до інших проблем зі здоров’ям. З точки зору загального стану, якості та кількості їжі важливий стан гідратації організму.

Згідно з класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я, лімфедема входить до групи захворювань, що визначають психосоціальну інвалідність пацієнта (біль, труднощі з одяганням та взуттям, зниження активності на роботі та вдома, погіршення зовнішнього вигляду, депресія). Важливе значення має відношення пацієнта до захворювання та стадія адаптації до захворювання. Тому підходить індивідуальна та групова психотерапія пацієнтів та членів їх сімей, аутогенне навчання. Діяльність пацієнтів у клубах за місцем проживання, наприклад Клуби Венери. Допомога соціального працівника у влаштуванні пацієнта на роботу та в суспільство є корисною.

Хірургічна терапія зарезервована для поодиноких випадків, особливо у пацієнтів з розвиненою слоновістю. Існує 2 типи операцій:

л. реконструкція: мостування закритого відділу лімфовенозними або лімфімфатичними суглобами або трансплантацією дрібних лімфатичних судин. Це мікрохірургічні процедури, які виконуються лише на ізольованих робочих місцях у Європі.

2. паліативні: зменшення операцій за Сервелем, при яких проводиться резекція фібросклеротичної шкіри та підшкірної клітковини, зменшуючи тим самим обсяг ураженої кінцівки.