Автор: Patxi Ezkurra Loiola

Сімейний лікар. Центр здоров'я Зумая (Гіпускоа).

інсулінотерапії

Опубліковано в: Практичний діабет 2017; 08 (Suppl Extr 4): 1-24.

Зміст:

Незважаючи на лікування базальним інсуліном та введення пероральних антидіабетиків, 40% та 75% пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу (СД), які отримували такий підхід, не досягають своєї мети глікованого гемоглобіну (HbA 1c) і потребують додаткового лікування. препарати інсуліну короткої дії 1,2 .

Нещодавній систематичний огляд (SR) рандомізованих клінічних випробувань та спостережних досліджень не показує відмінностей у серцево-судинній захворюваності та смертності між різними схемами інтенсифікації інсуліну, незалежно від того, є вони базовою системою плюс, базальним болюсом або базальними та прандіальними сумішами 3 .

Ретроспективний аналіз даних людей із СД 2 типу, які отримували інсулін у базі даних первинної медичної допомоги Великобританії, показав, що інтенсифікація лікування інсуліном проводилась із вмістом HbA 1c 9,2% у людей із більшою тривалістю СД, тоді як відсутність інтенсифікація була пов’язана з більш високим ризиком супутніх захворювань. Пацієнти, які активізували перехід від базального інсуліну до пердіального або попередньо змішаного інсуліну, мали середній рівень HbA 1c 8,6 та 8,5% після зміни терапії, відповідно 4 .

Відповідно до різних рекомендацій клінічної практики та консенсусу, існує три різні стратегії, коли цілі контролю глікемії не досягаються у пацієнта, який вже розпочав лікування базальним інсуліном і який отримує одночасно метформін із сульфонілсечовинами або без інгібіторів дипептидилпептидази 4: базальний інсулін з інсуліновими препаратами (аналоги глюкагоноподібних пептидних рецепторів типу 1 [arGLP1] або інгібітори котранспортера натрію-глюкози типу 2 [iSGLT-2]), попередньо змішаними інсулінами та базальним плюсом до базового болюсного болюсу з використанням прандіальних або інсулінів короткої дії 5-9 .

ЛІКУВАННЯ ІНЕКЦІЙНИМИ КОМБІНАЦІЯМИ З АНАЛОГАМИ ГЛЮКАГОННОГО РЕЦЕПТОРІВ ТИПУ 1 ІЛЬ ІНГІБІТОРИ НАТРІЮ-ГЛЮКОЗИ ТИПУ 2

Додавання arGLP1 до базального інсуліну може бути ефективною комбінацією для певних груп пацієнтів, які отримують базальний інсулін і підтримують поганий глікемічний контроль після їжі. Кращий розвиток ваги, нижча швидкість гіпоглікемії та менші дози інсуліну досягаються при рівному або дещо більш ефективному зниженні HbA 1c та глюкози в крові після їжі 10-12 .

Цей режим із додаванням arGLP1 до базального інсуліну буде вибором у людей із СД 2 типу та обмеженнями для схем із більшою дозою інсуліну, таких як: • Люди з ожирінням, у яких схеми з більшою дозою інсуліну можуть збільшити вагу (індекс маси тіла> 35 кг/м 2).

  • Люди, які перенесли макросудинну подію.
  • Люди з історією гіпоглікемії або високим ризиком гіпоглікемії.
  • Люди, які не бажають або можуть використовувати кілька доз інсуліну.

Постпрандіальні дії arGLP1, такі як щоденний ексенатид та лісіксенатид, здаються найбільш підходящими з точки зору їх дії на постпрандіальну глюкозу в крові, однак такі з базовою дією, такі як ліраглутид, щотижневий ексенатид або дулаглутид, досягають зниження HbA 1c, подібного або вищого ті, хто діє після їжі 13-16 .

Мабуть, найцікавішим за останні роки було об'єктивізувати, що додавання arGLP1 до базального інсуліну є настільки ж ефективним, як додавання доз прандіального інсуліну, коли після досягнення гарного контролю базальної глікемії мета не досягається. 1c. Більшість досліджень демонструють ефективність, що дорівнює або перевищує додавання пердіального інсуліну, а також при втраті ваги та меншій гіпоглікемії 11,13,17 .

При введенні arGLP1 після базального інсуліну може знадобитися зниження титрування інсуліну (наприклад, зменшення дози на 20% у пацієнтів з HbA 1c 200 мг/дл: + 4 ОД. Ці коригування залежатимуть від глікемічних цілей, яких потрібно досягти залежно від особливостей пацієнта. У разі сумішей з високою часткою швидкого аналога (50/50) часто доводиться враховувати також глюкозу в крові після їжі.

У разі високого рівня глюкози в крові перед їжею перед вечерею, незважаючи на коригування, або у випадках, коли запропоновані цілі HbA 1c не досягнуті, доцільно додати третю дозу попередньо змішаного інсуліну до обіду, починаючи з 4 U або 10 % від загальної добової дози інсуліну.

БАЗАЛЬНА ПЛЮСОВА СТРАТЕГІЯ ДО БАЗОВОГО БОЛЮСУ

Додавання болюсу прандіального інсуліну (звичайних або швидкодіючих аналогів) перед їжею, як правило, починаючи з болюсу під основним прийомом їжі або з більшим збільшенням глюкози в крові після їжі, було б базовим плюсом. Коли не вдається досягти належного контролю, необхідно перейти на режим базального болюсу (одна доза базального інсуліну і два або більше болюсів прандіального інсуліну) 25,26 .

Цей тип режиму базального болюсу є кращим у молодих людей, людей, які потребують великої рухливості або зміни графіку прийому їжі, та людей, які віддають перевагу/потребують вичерпного контролю свого глікемічного профілю, і передбачає отримання мінімальних знань про навчання діабету для адекватного метаболічного контролю.

Стратегія базального плюс починається з фіксованої початкової дози 4 ОД або 10% від попередньої дози базального інсуліну перед найбільшим прийомом їжі, і контролюватиметься значенням глюкози в крові після їжі через 2 години (180 мг/дл), бажано і особливо коли ми використовуємо швидкодіючі аналогові інсуліни. Для коригувань 1 або 2 U будуть додавати кожні 3 дні, якщо значення перевищують 180 мг/дл у глюкозі після їжі через 2 години.

Якщо запропоновані цілі HbA 1c не досягнуті, послідовну дозу швидкого інсуліну (звичайну або подібну) слід додати перед іншим прийомом (сніданок або вечеря), бажано дози з найвищим вмістом глюкози в крові після їжі, таким чином досягаючи стандартного базального болюсу з три дози прандіального інсуліну, доданого до базального.

На жаль, хоча режим базального болюсу є схемою, одноголосно запропонованою як найпотужніший варіант та завершальний етап в алгоритмах інтенсифікації лікування для СД типу 2, не було жодних перспективних випробувань із надійною конструкцією, які б наочно демонстрували свою перевагу над іншими варіантами та, як згадувалося в попередній статті, кілька СР та мета-аналізи не підтвердили більшої гіпоглікемічної сили в порівнянні із попередньо змішаним режимом інсуліну 23,24 .

Дивлячись на недавні дослідження, включені до SR 23, менше 50% пацієнтів досягли цільового рівня HbA 1c = 7% як в базальному болюсному режимі, так і в трьох дозах попередньо змішаних інсулінів. Однією зі стратегій збільшення кількості пацієнтів, які перебувають на мішені, є перехід від одного режиму інтенсифікації інсуліну до іншого. Результати дослідження A1chieve 27, схоже, підтримують цю стратегію, оскільки у 1024 пацієнтів, які перейшли з базального болюсу на двофазний режим інсуліну аспартом 30/70, контроль глікемії значно покращився, як і гіпоглікемія, через 24 тижні. З іншого боку, у бельгійських та голландських клінічних умовах 241 пацієнт із СД 2 типу, погано контрольованим попередньо змішаним інсуліном, зазнав значного поліпшення рівня глікемії без супутнього збільшення гіпоглікемії або ваги, коли вони перейшли на режим базального болюсного інсуліну 28 .

Рекомендації щодо початку базальної болюсної терапії:

  • Початкова доза починається з 0,3-0,5 Од кг/вага. Це буде поділено на 50% базального інсуліну та 50% прандіального інсуліну. Швидка/прандіальна доза інсуліну буде розділена на три для введення до трьох прийомів їжі.
  • Корекція базальної глікемії буде проводитися, якщо вона становить> 130 мг/дл, збільшуючи базальний інсулін на 2 ОД кожні три дні. Швидкий інсулін регулюється з урахуванням глюкози в крові після їжі під час кожного прийому їжі; якщо це> 180 мг/дл, швидкий інсулін цього прийому їжі буде підвищений на 1-2 одиниці, поки не буде відрегульовано рівень глюкози в крові.
  • По можливості бажано використовувати рекомендації пацієнта щодо саморегулювання, оскільки вони безпечні та стимулюють активну участь людини з СД у їх лікуванні. Титрування доз інсуліну пацієнтом дорівнює або є більш ефективним, ніж титрування, проведене медичним працівником, і зменшує кількість очних візитів 29,30 .

КЕРІВНИЙ ПЕРЕХІД

Перехід від однієї базової дози інсуліну до двох попередньо змішаних доз інсуліну

Загалом загальна доза буде підтримуватися, розподіляючи 50-60% на той час, коли пацієнт вже вводив її, і 40-50% через 12 годин, і дози будуть регулюватися поступово, збільшуючи їх залежно від результатів. аналіз. При підозрі на гіпоглікемію загальну дозу слід зменшити на 2-4 ОД або на 10-20% від загальної дози інсуліну.

Перехід від двох доз преміксу до базального болюсу з використанням гларгіну, детемира або деглюдеку

Попередню загальну дозу нейтральної фракції протаміну Хагедорна суміші слід зменшити на 20-30%, щоб вводити як повільний аналог. Дозу швидкого або надшвидкого інсуліну потрібно розділити на три прийоми їжі і скоригувати пізніше.

Перехід від базального інсуліну до базального болюсу

Це було б еквівалентно посиленню інсулінізації швидким інсуліном або надшвидким аналогом. Зазвичай його зазвичай починають з базального режиму плюс, або, якщо потрібно, безпосередньо додають індіан прандіалу у три основні споживання (зазвичай 4 ОД). Базальний інсулін коригуватиметься на основі глюкози в крові натще, а індійський інсулін на основі глюкози в крові після їжі (через 2 години після прийому).