коліт

Вступ

Захворюваність на ішемічний коліт (ІК) зросла з 6 випадків/100 000 людино-років у 1976-80 до 22,9/100 000 у 2005-09. Медичні та хірургічні бригади гострої гастроентерології щомісяця прийматимуть мало пацієнтів з ІК. Поширеність зростає з віком та супутніми захворюваннями, що може призвести до збільшення рівня захворюваності по мірі старіння населення. У невеликої частини пацієнтів спостерігається більш хронічна форма ішемічного коліту.

► Що таке ішемічний коліт і яка його етіологія?

IC та мезентеріальна ішемія відрізняються, але їх часто плутають.

Відмінності між брижовим колітом та ішемічним колітом

Характеристика

Мезентеріальний коліт (ішемізована кишка)

Ішемічний коліт

Поява симптомів

Втрата кровопостачання

Повністю уражений сегмент

Симптоми презентації

Біль у животі не пропорційний клінічним висновкам.

Помірний біль у животі та біль у ураженому сегменті. Кривава діарея.

Зазвичай консервативний, але в деяких випадках потрібне хірургічне втручання.

ІС виникає, коли спостерігається тимчасовий гострий компроміс кровотоку, нижчий за необхідний для метаболічних потреб товстої кишки. Це призводить до виразки слизової, запалення та кровотечі. Тривалість та тяжкість гіпоперфузії визначають, чи є пошкодження товстої кишки переважно ішемічним або наслідком реперфузії.

Рисунок 1 Постачання артерій товстої кишки та найпоширеніші місця для ІЦ. Товста кишка отримує кров з верхньої та нижньої брижових артерій, але є слабкі місця, або "улоговини", на межах території, що забезпечується кожною з цих артерій, наприклад, згинання селезінки та поперечна частина товстої кишки. Ці райони водозбору більш вразливі до ішемії, коли приплив крові зменшується, оскільки вони мають менше судинних колатералей.

IC часто має багатофакторне походження, і пацієнти з великими супутніми захворюваннями зазнають особливого ризику.

Загальні причини ішемічного коліту

♦ Фізіологічний

• Системні: серцева недостатність, синдром системної запальної реакції (SIRS), атеросклероз
• Емболія: фібриляція передсердь Тромботична: Одночасна злоякісна пухлина та гематологічні розлади

♦ Ятрогенний

• Фармакологічні: хіміотерапія, статеві гормони, терапія інтерфероном, псевдоефедрин, серцеві глікозиди, діуретики, статини, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), імунодепресанти, вазопресори
• Хірургічне: аневризма черевної аорти
• Ендоскопічна: колоноскопія та засоби підготовки кишечника для колоноскопії

► Які симптоми та ознаки ішемічного коліту?

Зазвичай гострими симптомами є діарея, кровотеча та судоми в животі. Загалом огляд виявляє слабкий біль у животі та добровільний захист ураженого сегмента товстої кишки. Наявність перитоніту передбачає ішемію товстої кишки на всю товщину, перфорацію або альтернативний діагноз. Гострий початок симптомів є відмінним фактором між ІКС та запальним колітом або інфекційним колітом, коли біль у животі зазвичай має більш підступний початок. Симптоми ІК розвиваються протягом декількох годин і, на відміну від інфекційного або запального коліту, продовжують загострюватися із системною нестабільністю.

IC може призвести до системної запальної реакції (SIRS), що супроводжується тахікардією, гіпотонією, тахіпное та іноді лихоманкою без інфекційного вогнища. Пацієнти можуть пережити шоковий стан, який при неправильному лікуванні призводить до поліорганної недостатності.

Клінічно важко знайти відмінності між пацієнтами з можливим інфекційним, запальним або ішемічним колітом, і навіть за допомогою діагностичних тестів це залишається незрозумілим. Лікарі загальної практики повинні бути готовими розпізнавати пацієнтів із погіршенням симптомів коліту та направляти їх до висновку фахівця.

► Як діагностується ішемічний коліт?

Терміново обстежте пацієнтів з можливим ІЦ. Комп’ютерна томографія (КТ) є діагностичним дослідженням на вибір. Рекомендації Американського коледжу гастроентерології рекомендують проводити КТ протягом перших годин прийому під наглядом досвідченого клініциста. Для візуалізації слизової оболонки та підтвердження діагнозу рекомендується провести колоноскопічну оцінку протягом 48 годин.

Рівні рентгенограми або УЗД черевної порожнини не є корисними для діагностики ІК, хоча це дослідження, які часто використовуються на практиці за наявності болю в животі. Інформація, яку можуть дати рентгенівські промені про IC, - це «відбиток пальця» або потовщення та кровотік при ультразвуковому дослідженні та доплерографії. Однак та сама інформація та багато іншого надається більш докладно з КТ, яка не залежить від оператора і часто є легше доступною через години, ніж УЗД.

Що потрібно знати

• Ішемічний коліт відрізняється від мезентеріальної ішемії або "ішемізованої кишки"
• Ішемічний коліт, як правило, має гострий початок і має високий рівень смертності
• Пацієнти з підозрою на ішемічний коліт потребують термінового надходження до гастроентерологічного відділення зі спеціалізованими хірургічними службами

• Деякі пацієнти з ішемічним колітом можуть лікуватися консервативно
• Комп’ютерна томографія - це вибір дослідження для первинного діагнозу ішемічного коліту з використанням колоноскопії протягом 48 годин для надання додаткової прогностичної інформації та підтвердження діагнозу.

► Лабораторні дослідження

За наявності ректальної кровотечі проводять дослідження коагуляції та
визначення концентрації гемоглобіну. Маркери запалення, такі як С-реактивний білок q та кількість нейтрофілів, ймовірно, підвищені. Оцініть функцію нирок, оскільки пацієнти мають ризик гострого ураження нирок через запальну реакцію при ІК. Рівень лактату в сироватці крові може зростати внаслідок дисфункції та гіпоперфузії. Роль лактату в цій ситуації відіграє роль моніторингу прогресування під час реанімації. Підвищений рівень лактату в сироватці крові не свідчить про ішемію шлунково-кишкового тракту, а нормальний рівень лактату не виключає ішемії повної товщини в товстій кишці.

► КТ з контрастом

Ця КТ надає швидку інформацію з позитивними результатами у 98% випадків ІК. Ці
Вони включають потовщення стінок, відсутність або аномальне посилення стінки, розширення, розтягнення брижової артерії, потовщення вен, асцит, пневматоз (гази в стінці кишки) та портальні венозні гази.


Рисунок 2 КТ живота (в аксіальному та корональному вигляді), що показує підвищену щільність жиру (ознака запального процесу) та потовщення (стрілки) навколо згинання селезінки внаслідок ішемії.

Результати КТ дозволяють припустити діагноз ІК, але він може бути присутнім незалежно від тяжкості, обмежуючи його прогностичне значення. Наявність таких характеристик (зокрема
в басейні між верхньою та нижньою брижовими артеріями) передбачає діагноз IC, але не може абсолютно відрізнити його від інших типів коліту. КТ може забезпечити інші діагнози та ускладнення, такі як перфорація, що змінить лікування.

► Ендоскопічна оцінка

Рання ендоскопія може підтвердити діагноз безпосередньою візуалізацією та надати прогностичну інформацію, щоб відрізнити випадки, які можна встановити, від випадків, що вимагають екстреної резекції.

Негангренозні перехідні ознаки ІК, виявлені при колоноскопії, включають:

• Петехіальні крововиливи
• Слизова оболонка набрякла і крихка
• Сегментарна еритема
• Розсіяні ерозії
• Поздовжні виразки (ознака однієї смужки товстої кишки)
• Чітко визначений сегмент захворювання.


Рисунок 3 Ендоскопічні знахідки запаленої слизової оболонки та ознака однієї смужки (однієї поздовжньої смужки виразкової або запаленої товстої кишки (стрілка)) у сегменті IC

Наявність ціанозу та псевдополіпів передбачає трансмуральну ішемію. Більшість досліджень рекомендує колоноскопію, і немає жодних доказів того, що її використання при оцінці ІК небезпечно, якщо практику виконують досвідчені клініцисти.

Ретроспективні дослідження загалом 659 випадків не повідомили про випадки перфорації, вторинної після колоноскопії.

► Яке лікування доступне?

♦ Початкова реанімація

Не існує конкретних рекомендацій щодо реанімації хворих на ІЦ. Застосовуються загальні реанімаційні принципи, включаючи:

• Реанімація внутрішньовенними рідинами
• Моніторинг рідинного балансу при катетеризації сечового міхура
• Оцінка кислотно-основного стану з відбором проб артеріального газу

♦ Контроль та моніторинг глікемії у хворих на цукровий діабет.

Хоча немає конкретних доказів щодо реанімації рідини при ІК, агресивна та швидка реанімація пацієнта із СІРЗ сильно впливає на результати, і існують алгоритми таких станів, як сепсис та панкреатит.

У деяких пацієнтів відповідні реанімаційні заходи стабілізують запалення товстої кишки та супутні симптоми без необхідності хірургічного втручання. Дані щодо частки пацієнтів, які, як очікується, будуть встановлені без хірургічного втручання, дуже різняться і відображають відмінності в клінічній практиці щодо ІК та поточну відсутність надійних вказівок.

♦ Хірургічне втручання

Подумайте про хірургічне втручання, якщо є рентгенологічні дані про перфорацію, генералізований перитоніт або крововилив, що спричиняє нестабільність або неодноразові вимоги до переливання крові. Для пацієнтів без цих характеристик рішення щодо прийняття рішення про операцію, коли консервативне лікування неефективне, повинно прийматися на основі особливостей кожного пацієнта. база.

Фактори, пов'язані з важкими епізодами, які неможливо вирішити за допомогою консервативного лікування, включають:

• Розподіл коліту з правого боку
• Чоловіча стать
• Відсутність ректальної кровотечі
• Порушення функції нирок
• Стеноз товстої кишки
• Перитоніт.

Коли існує одна або декілька з цих особливостей, щодня оглядайтесь у досвідченого лікаря та будьте обережні щодо ознак розвитку ішемії повної товщини, таких як посилення болю або перитонізму. Для пацієнтів, клінічний стан яких не покращується, розгляньте лабораторні тести, щоб перевірити наявність біохімічних маркерів. У разі будь-якого біохімічного погіршення розгляньте необхідність повторної візуалізації та хірургічного втручання.

Пацієнти, яким потрібна операція при ішемічному коліті, мають вищу смертність (37-48%), ніж ті, хто лікується консервативно (6,2% у великому систематичному огляді). Хірургічне втручання зазвичай включає сегментарну резекцію та формування колостоми. У нестабільних пацієнтів складна операція може погіршити результати.

► Догляд за хворими на ішемічний коліт

♦ Антикоагуляція

Рекомендується профілактична антикоагуляція, але терапевтична антикоагуляція не показана. Для більшості груп пацієнтів, які не мають протипоказань, у тому числі з ішемічним колітом, чинні вказівки Національного інституту досконалості здоров’я та догляду (NICE) пропонують механічну та фармакологічну профілактику для уникнення венозної тромбоемболії. Рекомендація NICE рекомендує продовжувати післяопераційну профілактику венозної ромбоемболії "до тих пір, поки рухливість більше не буде суттєво обмежена".

♦ Емболія серця

Емболії серця виявлені у 43% пацієнтів з ішемічним колітом порівняно з 23% відповідних контрольних груп. Ці висновки можуть бути випадковими, але слід провести більше досліджень у тих, хто має серцеві симптоми або ознаки.

♦ Харчова підтримка

Після прийому з підозрою на ІК більшості пацієнтів потрібно буде голодувати, поки не буде прийнято рішення про операцію. У сучасній хірургічній практиці існує відхід від тривалого голодування в гострих та факультативних ситуаціях. Вкажіть дієтичне ентеральне годування, яке допоможе рано відновити нормальну фізіологію кишечника та флору. Коли існує ймовірність того, що у важких випадках піст триває більше тижня, може знадобитися парентеральне харчування.

♦ Антимікробна терапія

Останні рекомендації з ІК від Гастроентерологічного коледжу рекомендують антимікробну терапію, хоча доказів щодо цього мало.

За допомогою мікробіологічних вказівок використовуються специфічні засоби з урахуванням місцевих протоколів та мікробної резистентності.

► Що таке довготривале лікування ішемічного коліту?

ІК має багатофакторне походження і зазвичай виникає у пацієнтів з множинними супутніми захворюваннями. Слід запропонувати підтримку модифікації способу життя для запобігання повторення або погіршення інших умов, включаючи консультування щодо:

• Зменшіть споживання алкоголю

• Збільшення фізичних вправ.

Немає вказівок чи доказів того, що антитромбоцити корисні при лікуванні ІС. Це не атеросклеротичний стан, тому окремо це не є причиною для початку антитромбоцитарної терапії.

► Ліки

Пацієнти, які перенесли ІК, можуть приймати ліки, які можуть впливати на кровотік товстої кишки. Ці ліки зазвичай призначають для первинної профілактики або ішемічної хвороби серця, такі як фермент, що перетворює ангіотензин, β-адренергічні інгібітори або блокатори. Якщо ліки від серцевих захворювань були тимчасово припинені під час захворювання, їх слід повторно вводити з обережністю, щоб уникнути періодів гіпотонії, що може посилити ішемічний коліт.

► Догляд у подальшому

За неускладненою ІС зазвичай спостерігають один раз після прийому хірургічною командою; потім пацієнт повертається до громадської допомоги. Хронічний або рецидивуючий ІК спостерігається у 6,8-16% пацієнтів, що може бути епізодом, подібним до епізоду при вступі. Звуження може розвинутися на ділянці ІК, викликаючи здуття живота, запор та спазмовий біль, а також хронічну виразку, схильну до кровотеч, яка може проявлятися лише як анемія. Найбільш хронічні та доброякісні симптоми ІК неспецифічні. Якщо виявлено, для підтвердження діагнозу вказується оперативне звернення до спеціалізованої служби.

Питання для постійних досліджень

• Чи захищає антикоагулянт рецидив ІЦ?

• Чи повинен бути ультразвук Доплера більш доступним у центрах, що займаються ІК?

• Формальну ангіографію та ендоваскулярне лікування слід проводити при мезентеріальних стенозах, виявлених на комп’ютерній томографії пацієнтів із ІЦ.?