Камені в жовчному міхурі (AMF 2013) Щодо справи

ua.howwwblog.info - Кроки, щоб схуднути завтра

40-річна ожиріла жінка без жодної іншої особистої історії, що цікавила, яка прийшла до лікарні швидкої допомоги у своєму медичному центрі через раптовий біль, розташований на правому підлопатковому рівні, приблизно 4 години еволюції, яка випромінює епігастрії та правого підребер’я, з жовчною нудотою та блювотою. Він не відноситься до ахолії або колурії. При огляді виділяється біль при пальпації в правому верхньому квадранті, інших цікавих знахідок немає. Направляють периферичну венозну лінію і вводять 2 г метамізолу, 10 г метрклопраміду, але біль не вщухає, і згодом вводять 100 мг меперидину. Після поліпшення болю його виписали додому з знеболенням та призначенням до лікаря первинної ланки (ПК) з діагнозом проста жовчна коліка.

Через 48 годин вона повернулася до консультації, оскільки біль посилився, не вщухав із призначеним знеболенням, і пацієнтку направили до лікарні, де після прибуття у неї була температура 37,8 o C, тахікардія 115 ударів на хвилину та нормотонія; При огляді він виявив біль при пальпації в правому верхньому квадранті із позитивним знаком Мерфі. Потрібні лабораторні дослідження, які показують лейкоцитоз без нейтрофілії, біохімію з нормальним рівнем ферментів печінки та білірубіну, нормальну сечу, нормальну електрокардіограму (ЕКГ), нормальний рентген грудної клітки та черевної порожнини. Через підозру на ускладнену жовчну коліку було запропоновано УЗД черевної порожнини (рис. 1), яке показало розтягнутий жовчний міхур з помірним дифузним потовщенням стінки (4 мм), двоконтурний набряк, з жовчним мулом у жовчному міхурі та не менше один камінь на 1 см в кістозну протоку і позитивний знак УЗД Мерфі. Підозрюючи гострий холецистит, пацієнта оцінює виклик хірурга, який виконує екстрену холецистектомію. Пацієнта виписують через 72 години без ускладнень.

Ключові моменти

Найбільш частими каменями в західних країнах є холестерин або змішані камені (75%), з найбільшою частотою захворюваності у жінок.
Характерним симптомом жовчнокам’яної хвороби є біль.
Наявність будь-якого попереджувального знаку про ймовірне існування ускладнень вимагає термінового УЗД та оцінки хірургічного втручання або травного тракту.
УЗД черевної порожнини є обраною діагностичною процедурою завдяки високій чутливості та специфічності 95%, на додаток до низької вартості.
Остаточним методом лікування симптоматичного жовчнокам’яної хвороби є холецистектомія, оскільки вона усуває камінь і запобігає рецидивам.

Концепція

Камені в жовчному міхурі - поширене захворювання, поширеність якого вища серед жінок (2: 1), особливо з 65 до 1 року .

У більшості випадків це камені холестерину, які, як правило, залишаються непоміченими, оскільки вони протікають безсимптомно, оскільки це, як правило, доброякісний процес із незначною тривалістю захворюваності.

Характерним симптомом жовчнокам’яної хвороби є інтенсивний біль, що триває годинами, розташований у правому верхньому квадранті і може іррадіювати в епігастрію або спину, іноді супроводжуючись нудотою, блювотою або тим і іншим.

Біліарна диспепсія, яка часто виникає у цих пацієнтів (непереносимість жиру, метеоризм, важке травлення тощо), не є специфічною для цього процесу, і його зникнення після холецистектомії не забезпечується 1 .

Етіопатогенез

Найбільш часті розрахунки серед жителів західних країн - це показники холестерину або змішаних (75%), із більшою частотою захворюваності у жінок, хоча існують різниці залежно від регіону та раси. Фактори сімейної історії, ожиріння або швидка втрата ваги через низькокалорійну дієту є факторами ризику 3,4 (табл. 1). Серед інших факторів також може бути включене зниження рівня ліпідів (фібрати), попередні вагітності, обхід порожнини кишечника або естрогенні методи лікування.

Пігментні камені, утворені солями кальцію білірубіну (це можуть бути чорні камені, де білірубін знаходиться в полімеризованій формі і аморфний на вигляд, або це камені охри в ламінованій формі з більшою кількістю холестерину), і становлять 25%, і їх частота зростає з віком. Вони з’являються стосовно гемолітичних захворювань, хронічного алкоголізму, цирозу та у людей похилого віку 3,4 .

Діагностичні критерії. Печінкова коліка при підозрі на холецистит. Які червоні прапорці слід враховувати при диференціальній діагностиці?

Основним характерним симптомом є біль, не суворо коліки, а "хвилями", які зазвичай тривають годинами, розташовуючись у правому підребер'ї, а іноді іррадіюючи в спину, епігастрію та, іноді, мезогастріум, що супроводжуються або відсутністю, від нудоти та блювоти.

При огляді пацієнт афебрильний (гарячка може припустити гострий холецистит або холангіт), не має жовтяниці, хоча іноді вона може бути слабкою, і слід виключити ускладнену жовчну коліку, якщо вона супроводжується ахолією та холурією. У животі при пальпації 3,4,6 виявляються біль і навіть довільний захист на рівні правого підребер’я .

При гострому холециститі пацієнт повідомляє про наявність печінкової коліки в анамнезі в 75% випадків із болем подібних характеристик, але при огляді пацієнт лихоманить, і жовтяниця (10%) може бути виявлена через пов’язаний холедохолітіаз або здавлення жовчі протока (синдром Міріцці), ознаки перитонізму з позитивним знаком Мерфі 1,2 .

Ознака Мерфі - відносно специфічна знахідка при гострому холециститі, біль виникає під час пальпації в правій підребер'ї; розпізнається, наближаючи руку екзаменатора до запаленого жовчного міхура.

Ускладненнями, пов’язаними з жовчнокам’яною хворобою, є: гострий панкреатит, холедохолітіаз, гострий холецистит, холецисто-кишковий або холецисто-холедохальний свищ, жовчнокам’яна хвороба і рідше - неоплазія жовчного міхура.

Біліарну коліку слід диференціювати від інших процесів у верхній частині живота, таких як: виразковий спалах, прихована перфорація, панкреатит, апендицит, правий пієлонефрит або патологія печінкового походження (пухлини, гепатит, гідатидна кіста та ін.) 4 .

Ми також повинні враховувати процеси грудного походження, такі як спазм стравоходу, грижа діафрагми, ішемічна хвороба серця, пневмонія правої нижньої частки, плевральний випіт або інфаркт легені.

Слід також враховувати патологію, що походить від спинно-поперекового відділу хребта та функціональну диспепсію.

Які додаткові обстеження необхідні?

При простій жовчній коліці (короткочасного розвитку, яка стихає при знеболенні або спонтанно) аналітичних змін немає, а просте рентгенологічне дослідження не є дуже показовим у діагностиці жовчнокам’яної хвороби (її візуалізація є винятком).

Додаткові тести вимагатимуть у разі ускладненої жовчної коліки, при підозрі на ускладнений жовчнокам’яну хворобу, підозрі на ускладнення або на атипові жовчні коліки .

Лабораторні тести (оцінка рекомендації В), які слід вимагати, є наступними:

• Гемограма, що зазвичай є нормальним; лейкоцитоз або нейтрофілія - це неспецифічна знахідка, яка говорить про запальний процес. Іноді у пацієнтів з пігментованими каменями спостерігається хронічна анемія з ознаками гемолізу. Гостра анемія від шлунково-кишкових кровотеч, жовтяниці та травм живота в анамнезі свідчить про гемофілію.

• Основи біохімії, з ферментами печінки, які зазвичай є нормальними.

• Осад сечі для виключення інших причин болю в животі.

• Аміласемія/амілаурія. Невелике підвищення спостерігається при гострому холециститі та інших причинах болю в животі і, якщо підвищення значне, свідчить про гострий панкреатит.

• Тест на вагітність виключити, що причина гінеколого-акушерського походження.

Щодо тестів візуалізації:

• Звичайний рентген живота, свідчення каменів у 10-15% випадків і, рідше, наявність аеробії (через біліодигестивний свищ у жовчнокам'яній кишці); Він також може виявити порцеляновий жовчний міхур через кальцифікацію стінок жовчного міхура, але це потрібно вимагати як метод для виключення інших діагнозів (камені уретри, гепатомегалія, ураження спинного хребта та ін.).

• Рентген грудної клітки, Може бути корисним виключити пневмонію або плевральний випіт, який іноді з’являється у пацієнтів з панкреатитом, або також побачити пневмоперитонеум.

• Електрокардіограма, Його слід проводити для виключення болю серцевого походження, а також у складних випадках, що вимагають термінової операції.

• УЗД черевної порожнини, це обрана діагностична процедура завдяки високій чутливості та специфічності 95%, на додаток до низької вартості 5 .

Це дуже корисно для виявлення каменів у жовчному міхурі, але менше, коли вони знаходяться в загальній жовчній протоці. Це не призначено терміново при простих жовчних коліках, якщо не співіснують клінічні ознаки, такі як лихоманка, жовтяниця або інтенсивний біль, який не стихає.

Вважається великим діагностичним значенням для гострого холециститу (ступінь рекомендації А), хоча конкретних ознак холециститу немає. Наявність перихолецистичної рідини за відсутності асциту та потовщення стінки жовчного міхура більше 4 мм (без гіпоальбумінемії) свідчать про гострий холецистит 5 .

Це також корисно для виявлення інших причин болю в животі, таких як камені уретри, абсцеси печінки або пухлини, серед інших.

• Сцинтиграфія жовчних проток з міченими 99mTc похідними імінодіоцтової кислоти, золотим стандартом для діагностики гострого холециститу, хоча це зазвичай не проводиться в звичайному режимі.

• Комп'ютерна томографія, тест на найвищу вартість та найнижчу доступність.

• Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (оцінка рекомендації B), остаточний діагностичний метод, а також терапевтичний.

• Оральна холецистографія в даний час є рідко застосовуваною методикою, основною ознакою якої є оцінка функції жовчного міхура перед тим, як продовжувати лікування розчиненням або літотрипсію 2-4 .

Можливості лікування та показання (знеболююче та хірургічне)

Проста неускладнена жовчна коліка має обмежену тривалість і не вимагає госпіталізації. Коли воно проявляється нетипово, його еволюція коротка (4.7 .

Якщо симптоми нетипові, пацієнт повинен залишатися в зоні спостереження з периферичною лінією, і будуть розпочаті аналітичні та рентгенологічні дослідження, щоб виключити інші причини болю в животі або грудях. Якщо додаткові тести є нормальними, і обстеження не виявляє ознак подразнення очеревини, внутрішньовенне (iv) знеболення можна вводити з метамізолом магнію в дозі 2 г кожні 8 годин та меперидином другої лінії в дозі 100 мг кожні 4 - 6 годин 4.7 .

Наявність будь-якого попереджувального знаку про ймовірне існування ускладнень вимагає термінового УЗД та обстеження для хірургічного втручання, травлення або обох.

Попереджувальними ознаками є: біль у животі понад 6 годин еволюції; жовтяниця, колурія, лихоманка; мимовільний захист м’язів або позитивний Мерфі; лейкоцитоз, нейтрофілія або і те, і інше, а також гіперамілаземія 2 .

Безперервна аспірація назогастрального зонда проводитиметься лише у випадку тривалої, частої блювоти або ілеусу. Протиблювотні засоби вводяться у разі нудоти або незначної блювоти (метоклопрамід у дозі 10 мг в/в кожні 8 годин).

Заміна рідин та іонів здійснюватиметься відповідно до гемодинамічної ситуації кожного пацієнта.

Не слід лікувати безсимптомний жовчнокам’яну хворобу, за винятком певних обставин (порцеляновий жовчний міхур або у випадку лапаротомії з інших причин); це іноді можна розглянути у хворих на цукровий діабет. Подібним чином, лікування пероральним розчиненням можна розглядати у певних випадках, які відповідають ідеальним критеріям ефективності 4,6 .

Остаточним лікуванням симптоматичного жовчнокам’яної хвороби є холецистектомія, оскільки вона усуває камінь і запобігає рецидивам. В даний час методом вибору є лапароскопічна холецистектомія, оскільки вона пропонує найкраще співвідношення економічної ефективності 6 .

Розчинення жовчних кислот призначене для пацієнтів з високим хірургічним ризиком або тих, хто відкидає холецистектомію, а в деяких випадках олігосимптомний, коли камені менше 10 мм, з коефіцієнтом розсмоктування 50% і частотою рецидивів близько 10% на рік 4, 6 .

Екстракорпоральна літотрипсія у поєднанні з пероральним лікуванням є альтернативою, яку слід розглянути у деяких пацієнтів з високим хірургічним ризиком; із середнім рівнем успіху за 12 місяців близько 60%.

Обхідні показання

Просту жовчну коліку можна вилікувати на консультації з ПК (Рисунок 2), тоді як якщо вона має попереджувальні ознаки (біль у животі більше 6 годин еволюції, жовтяниця, лихоманка тощо), її слід направити в лікарню швидкої допомоги з можливих ускладнень, таких як підозра на гострий холецистит (рисунок 3). Залежно від гемодинамічного стану пацієнта, вони будуть стабілізовані перед вторинною передачею в медичний пункт 2,6 .

При простих жовчних коліках з хорошою реакцією пацієнта виписують і направляють до лікаря з ПК з рекомендацією провести ультразвукове дослідження.

Пацієнти, які страждають на неускладнену жовчну коліку з поганим контролем болю або з атиповими симптомами, будуть потрапляти в зону спостереження у відділення невідкладної допомоги для проведення симптоматичного та еволюційного контролю.

Хворі на холецистит будуть прийняті до хірургічної служби.

Хворі на холангіт потребують госпіталізації. Без даних про гемодинамічні зміни вони будуть прийняті до служби травлення. З урахуванням даних важкого сепсису/шоку вони будуть оцінені відділенням інтенсивної терапії та реанімаційною службою 6 .

Бібліографія

Гарсія Авіла М, Бланко Браво А. Невідкладна патологія жовчної протоки. В: Джуліан Хіменес А, вид. Посібник з протоколів та дій у надзвичайних ситуаціях. Лікарняний комплекс Толедо. 3-е видання; 2010. pp. 448-52.
García Bermejo P, Mínguez Platero J, Tarrasó Gómez ML, Bosch Puchades R. Гострий панкреатит. Жовчні коліки. Гострий холецистит. В: Cordero Torres JA, за ред. Посібник з термінових та аварійних ситуацій. Група надзвичайних ситуацій та постійна увага semFYC. 2-е видання; 2012. pp. 243-53.
Наранхо Родрігес А, Родрігес Герреро Ж.М., де Діос де Вега Ж.Ф. Камені в жовчному міхурі. Ліки. Захворювання органів травлення. Ідепса. Мадрид. дев'ятнадцять дев'яносто шість; 520-7.
Bixquert M, Medina E. Ефективність поведінки в медико-хірургічних надзвичайних ситуаціях травної системи. EMISA 1995. с. 171-81.
Рока Мартінес FJ. Клінічне УЗД черевної порожнини. Барселона: JIMS: 1989. pp. 148-65.
Melgarejo F, Morales ML. Надзвичайні випадки травної медицини. www.medynet.com
Монторо М. Основні принципи гастроентерології для сімейних лікарів. Барселона: Едіка Мед, 1997.
Голова Стіни Р, Хокбергер Р, Маркс Я. Розен. Невідкладна медицина. Поняття та клінічна практика. 5-е видання, 2003. Elsevier Іспанія.
Вестфаль JF, Brogard JM. Інфекції жовчних шляхів. Посібник з лікування наркотиками. Наркотики. 1999; 57: 81-91.

semFYC
Діпутасіо, 320. 08009 БАРСЕЛОНА [дивись карту ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]

Популярні

Зараз читають