Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

карбонат

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Оксалат зазвичай виводиться через нирки [1]. Концентрація оксалатів у сироватці крові підвищується при хронічній нирковій недостатності (ХХН) і перевищує нормальні значення у більшості пацієнтів із запущеною ХХН [2-4].

При ХНН, не вторинній до первинної гіпероксалурії, швидкість утворення оксалатів невелика, але через відсутність екскреції через альтернативні шляхи до нирки відбувається хронічне накопичення цієї речовини, що може спричинити перенасичення та відкладення в тканинах [5, 6] . Це накопичення оксалату може спричинити деякі несприятливі ефекти у пацієнтів із ХНН [6-15].

Одне з основних джерел оксалату у пацієнтів без первинної гіпероксалурії походить від його кишкового всмоктування [4]. На швидкість оксалату, що всмоктується кишечником, сильно впливає споживання кальцію [16,17]. Солі кальцію десятиліттями використовувались як зв’язуючі фосфору у хворих на ХНН, і їх потенційний вплив на всмоктування оксалатів кишечником ніколи не вивчався.

Севеламер гідрохлорид - це новий і все більш популярний хелатор фосфору, який не містить ні алюмінію, ні кальцію [18]. На додаток до хелатних ефектів фосфору, ця обмінна смола також "секвеструє" жовчні кислоти, що пов'язано з її сприятливим впливом на ліпідний профіль [19]. Однак невідомо, чи має він здатність змінювати кишкову абсорбцію оксалату.

Основними питаннями, які ми намагаємося проаналізувати за допомогою цього дослідження, є: Чи впливають хелатори фосфору на екскрецію оксалату з сечею у пацієнтів з ХХН? Чи існує різниця в екскреції оксалатів із сечею залежно від того, вводять карбонат кальцію або севеламер?

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Було досліджено двадцять пацієнтів (12 чоловіків) з розвиненою нирковою недостатністю (4 або 5 стадії переддіалізу). Середній вік становив 54 ± 17 років. Критеріями включення були: вік старше 18 років, спостереження на переддіалізних консультаціях більше 6 місяців, підтримка стабільної клінічної ситуації, відсутність в анамнезі літіазу або шлунково-кишкових захворювань, відповідність призначеним методам лікування та надання згода на участь у дослідженні після детальної інформації про нього.

Етіологія ниркової недостатності була: невідома (6 пацієнтів), хронічний гломерулонефрит (8 пацієнтів), хронічний інтерстиціальний нефрит (5 пацієнтів) та ішемічна нефропатія (1 пацієнт).

Більшість пацієнтів отримували лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, статинами та фосфорними зв’язуючими речовинами. На момент дослідження жоден пацієнт не лікувався вітаміном D, B або C. За винятком модифікацій фосфорних в'яжучих, жодних інших змін у лікуванні цих пацієнтів протягом різних періодів дослідження не було.

ПАРАМЕТРИ ПРОЕКТУВАННЯ І ВИВЧЕННЯ

Основними характеристиками конструкції цього дослідження були: перехресне дослідження з двома періодами та двома процедурами, збалансований розподіл порядку введення кожного лікування та два періоди вимивання (рис. 1).

Пацієнтам було запропоновано припинити лікування фосфорними зв’язувальними речовинами на 15 днів (фаза L1). Після цього періоду на плазмі були проведені такі лабораторні дослідження: сечовина, креатинін, сеча, загальний холестерин, кальцій, скоригований на альбумін, фосфор (Hitachi 747-200, Roche Diagnostics, Німеччина), бікарбонат у венозній крові (газоаналізатор IL-1306, Інструментальна лабораторія, Мілан, Італія) та PTH (IRMA, Інститут Ніколлса, США). Кліренс креатиніну розраховували, збираючи 24-годинну сечу, і результати коригували до стандартної поверхні 1,73 м 2. За допомогою збору сечі також визначали загальну екскрецію та швидкість утворення сечовини, за допомогою якої коефіцієнт катаболізму білка розраховували за комбінованими формулами Cottini et al. та Maronni et al., як описано Bergström et al [20]. Концентрацію оксалатів вимірювали у зразку сечі, відібраному за 24 год за допомогою УФ-ферментативного методу (Boehringer Mannheim R-Biopharm, Німеччина). Результати виражаються як загальна екскреція оксалату з сечею (мг/24 год) або як співвідношення екскретованого з сечею оксалату (мг) для кожного г екскреції креатиніну з сечею.

За допомогою збалансованого розподілу половина пацієнтів розпочала лікування 1500 мг карбонату кальцію (таблетки 3 500 мг), а інша половина - 2400 мг севеламеру (3 800 мг таблетки). Ці дози відповідають початковій терапії хелатуванням, яку зазвичай призначають пацієнтам, які перебувають на діалізі в нашому відділенні. Через 21 день у кожному з обробок (фаза Ca1 або Sev1) повторювали ті самі лабораторні дослідження, за винятком ПТГ. Згодом фосфорні зв’язуючі суспендували ще на 15 днів і лабораторні аналізи повторювали (фаза L2). Нарешті, карбонат кальцію або севеламер призначали всупереч початковому призначенню (фаза Са2 або Сев2), а аналізи повторювали через 21 день.

Пацієнтам пропонувалось помірковано приймати їжу, багату оксалатом, протягом досліджуваного періоду. Щоб компенсувати відомий вплив севеламеру на кислотно-лужну рівновагу, гідрокарбонат натрію призначали у дозі 1,5 г на добу, поки пацієнти знаходились на лікуванні цим хелатором.

Відповідність лікуванню контролювали протягом кожного періоду дослідження за допомогою особистого інтерв’ю та спостереження за біохімічними змінами, що очікуються від регулярного вживання кожного з цих препаратів (холестерину, бікарбонату, кальцію тощо).

Розмір досліджуваної проби оцінювали, припускаючи середню екскрецію оксалату з сечею 35 ± 10 мг (значення, що спостерігаються в пілотних зразках). При похибці I типу 0,05, похибці II типу 5% та очікуваній втраті пацієнтів 20%, кількість, яку слід включити, щоб виявити різницю в екскреції оксалатів із сечею 25-30%, оскільки значна була 20.

Парне порівняння середніх значень параметрів, що вивчались до та після хелатируючих обробок, аналізували за допомогою критерію Стьюдента.

Хоча це дослідження було розроблене, щоб уникнути залишкового ефекту від попередніх методів лікування (перенесення), включаючи два періоди вимивання, а також потенційний незрозумілий ефект від порядку введення, прогресування хронічної ниркової недостатності протягом періоду дослідження могло перешкоджати результати. Для аналізу цієї потенційної інтерференції було проведено порівняння основних змінних дослідження у кожному періоді дослідження.

Різниця у значеннях досліджуваних змінних між періодом вимивання та після обробки хелатором фосфору також виражалася у відсотках. Парне порівняння цих процентних змін аналізували за допомогою тесту Стьюдента або тесту Уілкоксона.

Аналізовані змінні представлені як середнє та стандартне відхилення, враховуючи p РЕЗУЛЬТАТИ

Сімнадцять пацієнтів завершили дві послідовності хелатируючого лікування. Троє пацієнтів вийшли з дослідження з таких причин: одна добровільно, інша через непереносимість севеламеру (діарея), а інша через тривалу госпіталізацію через серцеву недостатність.

У таблиці I наведені параметри дослідження після кожного змиву та періоду лікування. Протягом періодів дослідження не спостерігалося значних змін у функції нирок або швидкості катаболізму білка. Спостерігались очікувані зміни рівня фосфору, кальцію, бікарбонату та загального холестерину в сироватці крові, що пояснюються лікуванням севеламером та карбонатом кальцію. Концентрація сечової кислоти значно зменшилася лише після лікування севеламером.

Екскреція оксалатів із сечею, а також співвідношення оксалатів/креатиніну із сечею значно зменшились як при лікуванні севеламером, так і при карбонаті кальцію. Лише у трьох пацієнтів загальна екскреція оксалату з сечею перевищувала 45 мг/24 год у періоди вимивання, але жоден з пацієнтів не перевищив цю кількість після лікування фосфорними зв’язуючими речовинами.

На рисунку 2 показано середні екскреції оксалатів та співвідношення оксалатів/креатиніну в кожній галузі та в кожному періоді дослідження.

Процентні зміни основних параметрів дослідження щодо значень періоду вимивання наведені на малюнку 3. Зниження екскреції оксалатів із сечею становило 41,2 ± 17,4% після обробки карбонатом кальцію та 30,4 ± 23,8% після севеламеру. Ця різниця між хелаторами не була суттєвою.

Результати цього дослідження демонструють, що як карбонат кальцію, так і севеламер зменшують екскрецію оксалату з сечею у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. Хоча концентрація оксалату в сироватці крові або екскреція оксалату з калом у цьому дослідженні не вимірювались, є обґрунтованим припущення, що зменшення екскреції оксалатів із сечею було пов’язано з меншим всмоктуванням цієї речовини в кишечнику.

Накопичення оксалатів є дуже поширеною знахідкою у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю [2-6]. Рівні оксалатів у сироватці крові сильно корелюють із рівнями креатиніну в сироватці [2,3], а у пацієнтів із термінальною нирковою недостатністю концентрація оксалатів у сироватці крові іноді перевищує критичні рівні, вище яких ця речовина випадає в осад і відкладається в тканинах [2,5–7]. . Хоча відкладення оксалатів поза нирками є рідкістю для аутопсій хворих на ХНН без первинної гіпероксалурії [7], хронічне накопичення оксалату пов’язано з дисфункцією ендотелію [8], резорбцією кісток [9,10], кальцифікацією судин [11], літіазом [1], артрит [12], пошкодження клітин проксимальних канальців [13] та відкладення в трансплантованій нирці з негативним впливом на виживання [14,15].

У здорових пацієнтів дієта, багата кальцієм, зменшує всмоктування оксалату в кишечнику, а отже, і його екскрецію з сечею [17]. Протягом останніх двох десятиліть солі кальцію використовувались як фосфорні зв’язуючі переважно для пацієнтів із ХНН. Однак нам невідомі жодні дослідження, які б аналізували потенційну роль солей кальцію в поглинанні або накопиченні оксалату у пацієнтів з ХХН.

Повна або часткова заміна солей кальцію новими хелаторами без кальцію або алюмінію стає все частішою практикою ХНН. Гіпотетичним побічним ефектом цього зменшення споживання кальцію може бути посилена кишкова абсорбція оксалату, що досі не вивчалося.

Результати цього дослідження підтверджують очікувану роль кальцію у зменшенні оксалату з сечею (> 40%) і забезпечують новизною здатність, показану севеламером, також зменшувати екскрецію оксалату з сечею.

У цьому дослідженні не було визначено механізм, за допомогою якого севеламер зменшував екскрецію оксалату з сечею. Севеламер - катіонний гідрогель, який має здатність хелатувати фосфор у кишечнику [18]. Крім того, цей препарат поділяє деякі характеристики хелаторів жовчної солі (холестираміну або колестиполу) [19]. Жовчні солі збільшують всмоктування оксалатів у товстій кишці [21,22]. Холестирамін безпосередньо не змінює всмоктування оксалату, однак він здатний зменшити його кишкове всмоктування, діючи опосередковано за допомогою хелатування жовчних солей [22]. Потрібні додаткові дослідження, щоб визначити, чи зменшення екскреції оксалатів із сечею, показане севеламером, зумовлене властивими хелатуючими властивостями цієї речовини в кишечнику або непрямим механізмом, подібним до механізму, що спостерігається з іншими хелаторами жовчної солі.

1. Вільямс Х.Є., Вандзілак Т.Р. Синтез оксалатів, транспорт та гіпероксалуричний синдром. J Urol 141: 742-749, 1989

2. Бур П, ван Леерсум Л, Хене Р.Ж., Міес Е. Концентрація оксалату плазми при хронічних захворюваннях нирок. Am J Kidney Dis 4: 118-122, 1984

3. Ahmad S, Hatch M. Гіпероксалемія при нирковій недостатності та роль гемоперфузії та гемодіалізу у первинному оксалозі. Нефрон 41: 235-240, 1985

4. Ямаучі А, Фудзі М, Ширай Д та ін. Концентрація плазми та перитонеальний кліренс оксалату у пацієнтів, які перебувають на постійному амбулаторному перитонеальному діалізі (CAPD). Клін Нефрол 25: 181-185, 1986

5. Вустер Е.М., Накагава Ю., Бушинський Д.А., Коу, Флорида. Докази того, що перенасичення оксалатом кальцію в сироватці крові є наслідком затримки оксалатів у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. J Clin Invest 77: 1888-1896, 1986

6. Salyer WR, Keren D. Оксалоз як ускладнення хронічної ниркової недостатності. Нирки Int 4: 61-66, 1973

7. Томсон К.Р., Ченнон С.М., Паркінсон І.С. та ін. Концентрація оксалату плазми та вторинний оксалоз у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю. J Clin Pathol 41: 1107-1113, 1988
8. Recht PA, Tepedino GJ, Siecke NW та ін. Щавлева кислота змінює внутрішньоклітинний кальцій в ендотеліальних клітинах. Атеросклероз 173: 321-328, 2004

9. Brady HR, Fay WP, Meema HE, Rabinovich S, Rapoport A, Oreopoulos DG. Оксалатна хвороба кісток - нова форма ниркової остеодистрофії. Int J Artif Organs 12: 715-719, 1989

10. Marangella M, Vitale C, Petrarulo M, et al. Вміст оксалату в кістках у пацієнтів з первинною гіпероксалурією або не пов’язаною з оксалозом нирковою недостатністю. Нирки Int 48: 182-187, 1995

11. Томсон К.Р., Ченнон С.М., Уорд М.К., Лейкер М.Ф. Концентрація оксалату в плазмі, кліренс оксалату та серцева функція у пацієнтів, які отримують гемодіаліз. Нефрол Dial Transplant 4: 792-799, 1989
12. Хоффман Г.С., Шумахер Х.Р., Павло Х. та ін. Оксалат кальцію, мікрокристалічно-асоційований артрит при термінальній стадії захворювання нирок. Ann Intern Med 97: 36-42, 1982

13. Хан Х.Дж., Лім МДж., Лі Й.Дж. Оксалат пригнічує проліферацію клітин проксимальних ниркових канальців через окислювальний стрес, сигнальні шляхи p38 MAPK/JNK та cPLA2. Am J Physiol Cell Physiol 287: C1058-C1066, 2004

14. Труонг Л.Д., Якупоглу У, Фейг Д та ін. Осадження оксалату кальцію в ниркових алотрансплантатах: морфологічний спектр та клінічні наслідки. Am J Transplant 4: 1338-1344, 2004

15. Пінейро Х.С., Камара Н.О., Осакі К.С., Де Моура Л.А., Пачеко-Сільва А. Рання присутність осаду оксалату кальцію в біоптатах ниркового трансплантата пов’язана з поганою тривалою виживаністю трансплантата. Am J Transplant 5: 323-329, 2005

16. Шарма V, Швілл П.О. Вплив кальцію на поглинання та транспорт оксалатів кишечником щурів. Scand J Clin Lab Invest 52: 339-346, 1992

17. Hess B, Jost C, Zipperle L, Takkinen R, Jaeger P. Високе споживання кальцію знищує гіпероксалурію та зменшує кристалізацію сечі під час 20-кратного нормального навантаження оксалатів у людей. Нефрол Dial Transplant 13: 2241-2247, 1998

18. Цизман Б. Гіперфосфатемія та лікування севеламером у хворих на гемодіалізі. Нефрол Dial Transplant 18 (Suppl 5): 47-49, 2003

19. Браунлін Ш, Жоров Е, Го А та ін. Зв’язування жовчної кислоти з севеламером HCl. Kidney Int 62: 611-619, 2002

20. Bergström J, Fürst P, Alvestrand A, Lindholm B. Споживання білка та енергії, баланс азоту та втрати азоту у пацієнтів, які отримували постійний амбулаторний перитонеальний діаліз. Kidney Int 44: 1048-1057, 1993

21. Доббінс Дж. В., Біндер Х. Дж. Вплив солей жовчі та жирних кислот на всмоктування оксалату в товстій кишці. Гастроентерологія 70: 1096-1100, 1976

22. Каспарі В.Ф. Кишкове всмоктування оксалатів. I. Поглинання in vitro. Res Exp Med 171: 13-24, 1977

ТАБЛИЦЯ 1. Параметри, що вивчаються після кожного періоду вимивання та лікування.