Rev Méd Чилі 2007; 135: 111-120

ОГЛЯД СТАТТІ

Кісти нирок, прояв різних патологій

Клінічний підхід до ниркової кісти

Ана Нардієлло N 1a, Еда Лагомарсіно F 1, Пауліна Бакедано D 2, Марлен Аглоні I 1a .

1 кафедра педіатрії та 2 урології, Університет Понтифіції Католіки де Чилі, Сантьяго де Чилі.
програма спеціалізації з дитячої нефрології. Папський католицький університет Чилі.

Багато захворювань можуть бути пов'язані з кістою нирок, і їх можна класифікувати як спадкові та неспадкові кістозні захворювання нирок. Перша група може бути підкласифікована як аутосомно-рецесивна кістозна хвороба, така як аутосомно-рецесивна полікістозна хвороба нирок та нефронофтиз, як аутосомно-домінантна хвороба нирок, така як аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок, гломерулоцистозна хвороба та бульбовий склероз, а також як кісти, пов'язані із синдромами. Кістозна дисплазія, мультикістозна диспластична нирка, проста кіста, мультилокулярні кісти, пухлина Вільма та набута кістозна хвороба нирок класифікуються до другої групи. Генетичне дослідження ниркової кісти стає все більш важливим через можливі терапевтичні заходи, які можуть бути розроблені в майбутньому. Метою цього огляду є забезпечення швидкого та простого клінічного підходу до ниркової кісти.

(Ключові слова: Кісти; Генетичні захворювання, вроджені; Хвороби нирок, кістозні)

L Кісти нирок часто становлять діагностичну проблему. Вони можуть бути спадковими, односторонніми або двосторонніми, бути лише нирковими в спинномозковому, кортикальному або позанирковому розташуванні, становити ізольовану сутність або бути частиною мальформативного синдрому. Вони можуть проявлятися в різному віці, від внутрішньоутробної стадії до дорослого віку, і становлять знахідку без супутньої патології або мають еволюцію до ниркової недостатності. Точний діагноз важливий для визначення прогнозу, лікування та, де це доречно, генетичного консультування для пацієнтів та їх батьків 2. При дитячих кістах важливо знати сімейний анамнез кіст нирок або інших органів, анамнез спорідненості або хронічної ниркової недостатності неуточненої причини у членів сім'ї, провести УЗД черевної порожнини батьків та шукати дисморфію у у пацієнта прояви на обличчі та позанирках, особливо кісти в печінці, підшлунковій залозі та селезінці 3. Запропоновано різні класифікації на основі етіологічного, морфологічного, функціонального та генетичного аспектів. Найчастіше використовуються Хабіб 4, Бернштейн 5, Кіссан 6 і Ліберман 7 .

В останнє десятиліття успіхи в генетичному вивченні цих захворювань прояснили багато аспектів їх еволюції та їх класифікацію на дві великі групи: спадкову та неспадкову.

У нашій країні ниркові кісти відповідають за 6,5% педіатричних хворих із хронічною нирковою недостатністю, а, з іншого боку, досягнення в області пренатального УЗД дали змогу поставити цей діагноз на ранніх термінах, тому ми вважаємо, що знання про патології, що представляють ниркові кісти, їх адекватна диференціальна діагностика, їх прогноз та лікування є життєво важливими.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Більшість спадкових структурних аномалій нирок є кістозними, але не всі кісти є наслідком дефектного розвитку ниркової паренхіми, не є генетичними захворюваннями, а також можуть бути набутими ураженнями. Нам здається, що класифікація на спадкову та неспадкову є цілком практичною і включає різні клінічні презентації, про які ми поговоримо нижче (Таблиця 1).


нирок

І. Спадкові хвороби

Також називається спадковою полікістозною хворобою нирок (ERP). Вони включають аутосомно-рецесивні та домінантні форми. Коротко проаналізуємо генетичні основи аутосомно-рецесивного (RA) та домінантного (AD) ERP, потім клінічні характеристики кожного з них представлені окремо та диференціальний діагноз (табл. 2).


1. Автосомно-рецесивний

1.1 Аутосомно-рецесивна полікістозна хвороба нирок. Раніше називали дитиною ERP, оскільки це частіше в дитинстві. Його частота варіюється в різних звітах від 1: 20 000 живонароджених до 1: 55 000 живонароджених 14-16. Вперше морфологічно ідентифікований у 1902 р., Гістологічно описаний у 1947 р .; в 1964 р. він був класифікований як кістозна хвороба з рецесивним успадкуванням. Запуск ERP AR внутрішньоутробно і воно характеризується веретеноподібним розширенням збірних канальців радіально від мозкового мозку до кори 17. Відбувається фокальна проліферація епітелію симетричним та окружним шляхом, що визначає веретеноподібне розширення канальця та зміну функції епітелію від реабсорбуючої до секреторної. Це патологія з великою фенотиповою мінливістю, що характеризується різним ступенем необструктивної ниркової ектазії, ектазії та вад розвитку жовчовивідних та печінкових проток, із фіброзом печінки (рис. 1) та ниркою 14 .

Рисунок 1. УЗД кісти печінки у пацієнта з аутосомно-рецесивним полікістозом нирок, пов’язаним із фіброзом печінки.

Кількість залучених канальців коливається від 10% до 90%, 14 що визначає мінливість їх клінічного вираження. Від 30% до 50% пацієнтів помирають у період новонародженості, головним чином, через гіпоплазію легенів, а ті, хто виживає, еволюціонують із пошкодженням нирок, фіброзом печінки 18 (завжди присутній при РА ERP, але не патогномонічно про це), порталом гіпертонії, артеріальною гіпертонія 15, ураження жовчних шляхів та бактеріальний холангіт 16, спленомегалія та варикозне розширення стравоходу 14. Що стосується пошкодження нирок, у Сполучених Штатах Америки RPE RA відповідає за 5% 14 - 8% пацієнтів, які отримують певну ниркову замісну терапію 16, а в Чилі в 1996 р. Це було 7,9% причин хронічної нирки відмова (CRF), а в 2001 р. - 6,5% 19. Ступінь ураження нирок і печінки є обернено пропорційною, тобто у пацієнтів з високим ураженням нирок пошкодження печінки менше. З пацієнтів, які виживають, від 50% до 67% досягають 15-річного віку без ХНН із тривалістю життя 55 років, але у цих пацієнтів розвивається портальна гіпертензія (ПГТ), варикозне розширення стравоходу, гепатоспленомегалія та гіперспленізм 20 .

У 1971 р. Blyth та Ockenden 21 опублікували класифікацію щодо віку передлежання, яка описує різні форми клінічної експресії, з тяжкістю, яка зменшується із збільшенням віку передлежання, через менше ураження канальців. Це розділяє їх на перинатальних, новонароджених, інфантильних та неповнолітніх.

- Перинатальний: Це найтяжче передлежання, з 90% залучених канальців, воно має серйозне ураження нирок та дихання, вони виражаються послідовністю Поттера, що характеризується легеневою гіподисплазією, вторинною до олігоамніозу, та характерною фацією 15. Більшість помирають від дихальної недостатності в перший тиждень життя 14 .
- Новонароджені: Він має 60% ураження канальців. Він проявляється протягом першого місяця життя і переростає в хронічну ниркову недостатність на першому році життя. Його прогноз смертельний, якщо не встановлено хронічну замісну ниркову терапію. Гіпертонія (НТН) може виникнути рано і прискорює прогресування пошкодження нирок.
- По-дитячому: задіяно 25% канальців. Зазвичай вони дебютують від 3 до 6 місяців, при цьому ураження нирок і печінки мають однакову пропорцію. Лікування симптоматично орієнтоване на лікування ГТ.
- Молодь: трубчасті зобов'язання становлять 10%, вони дебютують між 6 місяцями та роком. У них менше ураження нирок і більше компонента печінки 14, але розвиток до кінцевої ниркової недостатності (ESRD) з часом невблаганний.

УЗД, діагноз можна запідозрити з 17 тижня вагітності. У постнатальній стадії нирки двосторонньо збільшені та гіперехогенні, з поганою кортикомедулярною диференціацією 3,14,17. Сцинтиграфія показує характер вогнищевого ураження, головним чином на полюсах, які за відсутності інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) є специфічними для РА ERP. В якості лікування вони є кандидатами на замісну ниркову терапію та трансплантацію гепатореналу.

Малюнок 2. УЗД нирок при полікістозі нирок.

1.2. Ювенільний нефроноптиз. Хвороба, описана Фанконі в 1951 р. Медулярну область займають цисти, що беруть початок у збірних канальцях і дистально звивисті. Це представляється у дітей як повільно прогресуюча ниркова недостатність, яка досягає ІРТ до 25 років. Характеризується дефектами концентрації сечі, втратою солі в сечі, що може пояснити відсутність ГТ на початкових стадіях, з подальшою поліурією, полідипсією, затримкою росту, фіброзом печінки та анемією. Він може мати позаниркові прояви, такі як зміни кісток, судоми, вроджений фіброз печінки та розумова відсталість 1,3. Мутація відбувається на рівні хромосоми 2 (2q13). УЗД виявляє нирки нормального розміру з дифузною гіперехогенністю, кісти, як правило, розташовані кортикомедулярно. На початкових стадіях, коли залучення канальців більше, ніж залучення клубочків, сцинтиграфія DMSA може не відображати нирки, а сцинтиграфія DTPA може бути нормальною.

Рисунок 3. Мультицистозний хірургічний зразок нирки.

2. Автосомно-домінантна

II. Неспадкові захворювання

1. Кістозна дисплазія. Кістозна дисплазія (CD) - це зміна метанефричного розвитку, із зміною структури нирок та диференціацією клубочків і протоків. Диференціювання клітин паренхіми нирок є аномальним, що призводить до наявності зачаткових структур. Найхарактернішою морфологією є наявність примітивних канальців, вкритих стовпчастим епітелієм, оточених фіброзно-м’язовими кільцями та гніздами метапластичного хряща. Також можуть бути знайдені фетальні клубочки 1,25. Власне кажучи, дисплазія нирок та CD - це два різні сутності, хоча у багатьох диспластичних нирок є кісти, а у багатьох типів кістозних нирок спостерігається різний ступінь дисплазії, 25 CD є двостороннім. УЗД показує дрібні нирки з втратою кортикулярно-медулярної диференціації, кісти різного розміру, як правило, менше 1 см. Сцинтиграфія DMSA може виявити одностороннє або двостороннє зниження функції, але вона може також проявлятися як локалізований дефект захоплення 3 .

Малюнок 4. УЗД мультикістозної нирки.

ВИСНОВКИ

Ниркові кісти є проявом широкого спектру захворювань, що мають різний прогноз, дослідження та лікування. Багато з них компрометують інші органи, а деякі мають чіткий спадковий компонент. З вищевикладеного, важливість вивчення всіх дітей з нирковою кістою, оцінка залучення інших органів, залежно від діагностичної гіпотези, та додавання вивчення сім'ї та генетичного консультування 2 .

Ультразвук широко доступний в різних місцях, тому він продовжує залишатися найбільш показаним тестом для першого діагностичного підходу (табл. 3), недавно додавши КТ та МРТ, оскільки вони показали підвищення чутливості при виявленні кіст менше 1 см 12 .


Іншим важливим аспектом є прогрес у генетичному дослідженні, який може дозволити нам за допомогою генетичних маніпуляцій змінити терапевтичний підхід цих пацієнтів.

ЛІТЕРАТУРА

1. Waltkins S, Avner E. Вроджена та спадкова хвороба. Дисплазія нирок, гіпоплазія та різні кістозні розлади. Полікістоз нирок. У: Barrat M, Avner E., Harmon W. Дитяча нефрологія. Ед Ліппінкотт Вільямс і Вілкінс, 1998; 415-425, 459-474. [Посилання]

2. Леві М. Наскільки добре ми управляємо та підтримуємо пацієнтів та сім’ї з переважно спадковою хворобою нирок? Нефрол Dial Transplant 2001; 16: 1-4. [Посилання]

3. Bruyn R, Gordon I. Візуалізація при кістозній хворобі нирок. Arch Dis Child 2000; 83: 401-7. [Посилання]

4. Хабіб Р. Дисплазія нирок, гіпоплазія та кісти. В: Strauss J (Ed): Дитяча нефрологія. Т. 1, фахівець з симпозіуму в Маямі, 1974; 209. [Посилання]

5. Бернштейн Дж. Класифікація ниркових кіст. Нефрон 1973; 11: 91-5. [Посилання]

6. Кіссан Дж. Вроджені вади розвитку. У: Hepitinstall R.H. (Ред.): Патологія нирок. Лондон, Churchill, Ltd, 1966; сторінка 63. [Посилання]

7. Lieberman E, Salinas Madrigal L, Gwin J, Brennan L, Fine R, Landing B. Дитяча полікістозна хвороба нирок і печінки: Клінічні патологічні та рентгенологічні кореляції та порівняння з вродженим фіброзом печінки. Ліки 1971; 50: 277-81. [Посилання]

8. Ward CJ, Hogan MC, Rossetti S, Walker D, Sneddon T, Wang X et al. Ген, мутований при аутосомно-рецесивному полікістозі нирок, кодує великий рецептор-подібний білок. Nat Genet 2002; 30: 259-69. [Посилання]

9. Onuchic LF, Furu L, Nagasawa Y, Hou X, Eggermann T, Ren Z et al. PKHD1, ген полікістозу нирок та печінки 1, кодує новий великий білок, що містить множинні імуноглобуліноподібні домени фактора транскрипції плексину та паралельні повтори бета-спіралі 1. Am J Hum Genet 2002; 70: 1305-17. [Посилання]

10. Xiong H, Cheng Y, Yi Y, Tsuchiya K, Moeckel G, Cheung J et al. Новий ген, що кодує мультидоменний білок TIG, є позитивним кандидатом для аутосомно-рецесивної полікістозу нирок. Геноміка 2002; 80: 96-104. [Посилання]

11. Mc Hugh K, Stringer DA, Herbert D, Babiak CA. Проста ниркова кіста у дітей: діагностика та спостереження за допомогою УЗД. Рентгенологія 1991; 178: 383-5. [Посилання]

12. Nascimento A, Mitchell D, Zhang X, Kamishima T, Parker L, Hollond G. Швидке МР-виявлення ниркових кіст: стандарти за віком. Рентгенологія 2001; 221: 628-32. [Посилання]

13. Різк Д., Чепмен А. Кістозні та спадкові захворювання нирок. Am J Ниркові дис 2003; 42: 1305-17. [Посилання]

14. Lonergan G, Rice R, Suárez E. Автосомно-рецесивна полікістозна хвороба нирок: рентгено-патологічна кореляція. RadioGraphics 2000; 20: 837-55. [Посилання]

15. Guay-Woodford L, Desmond R. Автосомно-рецесивна полікістозна хвороба нирок: клінічний досвід у Північній Америці. Педіатрія 2003; 111: 1072-80. [Посилання]

16. Lin F, Satlin L. Полікістоз нирок: війка як загальний шлях у цистогенезі. Curr Opin Pediatr 2004; 16: 171-6. [Посилання]

17. Igarashi P, Somlo S. Генетика та патогенез полікістозу нирок. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2384-98. [Посилання]

18. Mercado-Deane MG, Beeson J, Fohn S. УЗД ниркової недостатності у новонароджених. RadioGraphics 2002; 22: 1429-38. [Посилання]

19. Lagomarsino E, Valenzuela A, Cavagnaro F, Solar E. Хронічна ниркова недостатність у педіатрії 1996. Чилійське опитування. Педіатр Нефрол 1999; 13: 288-91. [Посилання]

20. Рой С, Діллон МДж, Тромпетер РС, Баррат ТМ. Аутосомно-рецесивна полікістозна хвороба нирок: довгостроковий результат випадків виживання новонароджених. Педіатр Нефрол 1997; 11: 302-6. [Посилання]

21. Blythe H, Ockenden B. Поліцистична хвороба нирок і печінки, що спостерігається в дитячому віці. J Med Genet 1971; 8: 257-82. [Посилання]

22. Multinovic J, Schabel ST, Ainsworth SK. Аутосомно-домінантний полікістоз нирок із ураженням печінки та підшлункової залози в ранньому дитинстві. Am J Ниркові дис 1989; 13: 340-4. [Посилання]

23. Вільсон П. Полікістоз нирок. N Engl J Med 2004; 350: 151-64. [Посилання]

24. Webb DW, Super M, Normand ICS, Osbourn JP. Бульбовий склероз та полікістоз нирок. BMJ 1993; 306: 1258-9. [Посилання]

25. Словіс Т., Бернштейн Дж., Грускін А. Гіперехогенні нирки у новонародженого та маленького немовляти. Педіатр Нефрол 1993; 7: 294-302. [Посилання]

26. Kessler O, Ziv N, Livne P, Merlob P. Швидкість інволюції мультикістозної дисплазії нирок. Педіатрія 1998; 102: 73-5. [Посилання]

27. Кармазин Б, Зерин Я.М. Аномалії нижніх сечовивідних шляхів у дітей з мультикістозною дисплатичною ниркою. Рентгенологія 1997; 203: 223-6. [Посилання]

Отримано 26 грудня 2005 р. Прийнято 10 травня 2006 р.

Листування: Дра. Ана Нардіелло Н. Кафедра педіатрії. Ліра 85, 5 поверх. Телефон: 3548035 Факс: 6388194. Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]