головний біль це одна з найпоширеніших медичних проблем. Це дуже поширений симптом і може мати надзвичайно різні причини. Термін головний біль відноситься до всіх тих болів, незалежно від їхніх характеристик, що знаходяться в області між очними очними орбітами і субоцитальною областю. Будь-який інший біль, розташований нижче лінії, проведеної між обома анатомічними областями, слід розглядати як біль в обличчі.
КЛАСИФІКАЦІЯ
- Первинні головні болі: Найчастіше зустрічаються ті, у яких не виявлено жодної органічної причини. До первинних головних болів в основному належать мігрені та так звані головні болі "напруги". Вони лікуються в консультації, як правило, амбулаторно, і в переважній більшості випадків не потребують додаткових обстежень чи госпіталізації.
- Вторинні головні болі: Вони є проявами інших об'єктивних органічних процесів, вони рідше, але мають набагато різноманітніші причини, деякі з яких потенційно дуже серйозні.
- Невралгії черепа: центральний лицьовий біль та інші головні болі: це локалізовані болі в області обличчя або черепа на шляху черепних, лицьових або шийних нервів або внаслідок ураження шляхів або ядер ЦНС.
ДІАГНОСТИЧНА СТРАТЕГІЯ ГОЛОВНОГО БОЛУ
АНАМНЕТ І ДОСЛІДЖЕННЯ
Пріоритетним завданням є встановлення точного етіологічного діагнозу та розрізнення первинного головного болю, доброякісного вторинного головного болю (грипозний синдром) та вторинного головного болю через важку інфекцію, що вимагає термінових обстежень та лікування (мозкові крововиливи, менінгіт, внутрішньочерепна гіпертензія) . Детальна історія хвороби може зосередити фізичний огляд та визначити необхідність подальших досліджень та нейровізуалізаційних досліджень.
Систематична історія повинна включати наступне:
- Вік початку
- Наявність або відсутність аури та продрому
- Частота, інтенсивність та тривалість нападів
- Кількість днів головного болю на місяць
- Час і режим запуску
- Якість, місце та випромінювання болю
- Супутні симптоми та відхилення
- Сімейна історія мігрені
- Випадаючі та полегшуючі фактори
- Вплив активності на біль
- Взаємозв'язок з їжею/алкоголем
- Відповідь на попереднє лікування
- Будь-яка недавня зміна зору
- Асоціація з нещодавньою травмою
- Останні зміни у сні, фізичних вправах, вазі або дієті
- Загальний стан здоров'я
- Зміна роботи чи способу життя (інвалідність)
- Зміна методу контролю за народжуваністю (жінки)
- Можливий зв’язок з факторами навколишнього середовища
- Вплив менструального циклу та екзогенних гормонів (жінки)
Фізичний іспит повинен охоплювати наступні напрямки:
- Отримати артеріальний тиск і пульс
- Пошук шуму в області шиї, очей та голови, клінічних ознак артеріовенозної вади розвитку
- Пальпація голови, шиї та плеча
- Перевірте скроневі та шийні артерії
- Огляньте м’язи хребта та шиї
Неврологічне обстеження повинно включати:
- Тести на психічний статус, огляд черепно-мозкових нервів, очного дна та отоскопії та симетрії в рухових рефлексах, мозочкових (координаційних) та сенсорних тестах.
- Тест ходи повинен включати вставання з положення сидячи без будь-якої підтримки та ходьбу на пальцях ніг і п’ят, тандемну ходу та тест Ромберга.
Більшість пацієнтів зі скаргами на головний біль мають цілком нормальне фізичне та неврологічне обстеження. Однак деякі типи первинних головних болів можуть бути пов'язані зі специфічними відхиленнями:
- При головному болі напруженого типу може спостерігатися болючість перикраніальних м’язів.
- При мігрені можуть спостерігатися такі прояви, як сенсибілізація первинних ноцицепторів та центральних тригеміно-судинних нейронів, такі як гіпералгезія та алодинія. .
- При безперервній гемікранії або одній з інших вегетативних головних болів трійчастого нерва (кластерний головний біль, пароксизмальна гемікранія та короткочасні односторонні невралгіформні напади головного болю) можуть спостерігатися ознаки вегетативної активації.
Інші відхилення від обстеження повинні викликати підозру щодо вторинного розладу головного болю. Подібним чином сигнали тривоги повинні генерувати подальшу оцінку.
СИГНАЛИ ТРИВОГИ ("ЧЕРВОНІ ПРАПОРИ")
Звернути увагу на попереджувальні знаки важливо, оскільки головний біль може бути симптомом просторової маси або судинної травми, інфекції, порушення обміну речовин або системної проблеми.
37% пацієнтів з головним болем та симптомами тривоги (приблизно кожен третій) зрештою мають потенційно серйозну травму мозку або захворювання, що пояснює головний біль.
Попереджувальні знаки класифікуються на 3 групи відповідно до:
• супутня патологія: Це наявність головного болю як ускладнення захворювання, яке вже є або яке виявлено у пацієнта. Наприклад Поява нового головного болю у хворого на рак підозріло для розвитку метастазів у мозок.
• Часовість: Це профіль виникнення головного болю з часом: гострий/підгострий (від менш ніж 1 год до кількох днів існування без попередньої історії), хронічний (більше 3 місяців поспіль) або рецидивуючий (повторні епізоди з часом ).
• Нетиповість: Симптоми, які, як видається, пов’язані з головним болем і не є загальними при первинних головних болях, що свідчить про захворювання або травму мозку. Наприклад Одночасний головний біль, лихоманка та скутість шиї свідчать про менінгіт.
КОМОРБІДНІСТЬ
Недавній і раніше невідомий головний біль у пацієнтів з:
• Рак. Можливість метастазування.
• Імуносупресія. (Вірус ВІЛ, імунодепресивне лікування, хіміотерапія, вроджений імунодефіцит). Можливість зараження.
• Антикоагулянтні процедури. (Гепарини, аценокумарол, варфарин, дабігатран, апіксабан, ривароксабан). Можливість кровотечі
• Сполучні захворювання. (Вовчак) Можливість васкуліту.
• Полікістоз нирок. Аневризми головного мозку можуть бути пов’язані з цією хворобою, а гострий головний біль може означати її розрив і крововилив.
• Травма голови в попередні дні або тижні. Крововилив, розтин.
• Фактори ризику розвитку церебральних венозних тромбозів (після операції, іммобілізовані, вагітність, комбіновані контрацептиви, рак, сепсис, носії тромбофілії).
ЧАСОВІСТЬ
Нещодавній головний біль у пацієнта без головного болю в анамнезі вважається тривожним знаком:
• У людей старше 50 років і особливо у крайньому віці (дуже маленькі діти або люди похилого віку). Первинні головні болі зазвичай починаються в 10-50 років.
• Гострий початок - блискавичний головний біль. Це раптово і вибухонебезпечно.
• Останній і поступовий старт. Частота та/або інтенсивність зростають.
• Зберігається більше місяця.
• Він існував раніше і чітко змінюється (“інший” головний біль) без обґрунтування причини.
• Він з’являється виключно взимку і там же (вдома, в офісі). Наприклад отруєння чадним газом.
• З’являється лише вночі або погіршується зі сном. Первинні головні болі зазвичай покращуються під час сну, хоча є деякі, нечасті, які з’являються лише (гіпнічний головний біль) або переважно (кластерний головний біль) під час сну.
• Це викликається виключно кашлем, фізичними вправами, статевим життям.
НАДУРНІСТЬ
СИМПТОМ
• Завжди одностороннє розташування. За винятком одностороннього первинного головного болю, вже відомого як кластерний головний біль.
• Нетипові характеристики. Наприклад, нетипова аура мігрені.
• Тугоплавкий головний біль. Не реагує на відповідне лікування.
• Погіршується при русі або зміні постави (крім мігрені).
• Супровідні прояви:
• Розлади поведінки.
• Епілептичні напади.
• Порушення зору. Внутрішньочерепна гіпертензія, артеріїт скроневої артерії, глаукома, неврит зорового нерва
• Нудота/блювота, що не пояснюється мігренню або системною хворобою.
• Лихоманка не пояснюється системним процесом (наприклад, грип).
• Останні втрати ваги.
• «кульгавість» нижньої щелепи. Слабкість/біль щелепи при жуванні.
ЗНАКИ
Неврологічна зміна при обстеженні:
• Змінений рівень свідомості.
• Ознаки менінгіту: лихоманка, скутість шиї, шкірний висип.
• Набряк сосочка («набряк» або набряк так званого сосочка зорового нерва, що спостерігається на очному дні, дивлячись офтальмоскопом крізь зіницю; він виникає при внутрішньочерепній гіпертензії, первинній або вторинній через травму мозку.
• Вогнищева неврологічна зміна:
Втрата сили або відчуття, порушення координації ходи, розлад зору чи мови. .Це симптоми, подібні до симптомів інсульту. Слід підозрювати травму мозку (інфаркт, пухлина, крововилив, абсцес).
• Якщо вона з’являється у хворих на мігрень, це може бути стійка аура або інсульт мігрені (рідкісні ускладнення мігрені).
Прагнучи легко синтезувати червоні прапори, Американське товариство з головного болю створило скорочення S.N.O.O.P.:
S. Системні симптоми (лихоманка, втрата ваги .) або системні захворювання (ВІЛ, рак .). Н. Неврологічні симптоми або ознаки (зниження рівня свідомості, занепад сил, сплутаність свідомості, набряк сосочків, вогнищеві неврологічні симптоми або ознаки менінгізму, судоми,.) O. De Onset = швидкий початок, різкий. Нові головні болі, особливо для людей старше 40 років. З іншого = головний біль з іншими станами або характеристиками (наприклад, травма голови, вживання заборонених наркотиків або вплив токсичних речовин, головний біль, що пробуджується від сну, що посилюється під час маневрів Вальсальви, або викликаний кашлем, напругою або сексуальною активністю) П. Попередній відомий головний біль, який погіршується або змінюється у частоті, тяжкості або клінічних особливостях нападу.
Будь-який з цих висновків повинен спонукати до подальшого дослідження, включаючи візуалізацію мозку за допомогою МРТ або КТ.
ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ
Ряд помилкових уявлень може ускладнити оцінку та діагностику головного болю.
● Хоча синусовий головний біль часто діагностується лікарями та самостійно діагностується пацієнтами, гострий або хронічний синусит, здається, є рідкісною причиною періодичних головних болів, і у багатьох пацієнтів із синусовим головним болем виявляється мігрень.
● Пацієнти часто пояснюють головний біль перенапруженням очей. Однак спостережне дослідження показало, що головний біль рідко виникає через рефракційну помилку. Однак корекція зору може покращити симптоми головного болю у деяких з цих пацієнтів.
● Існує поширена думка, особливо серед пацієнтів, що гіпертонія може спричинити головний біль. Хоча це стосується надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою, це, мабуть, не стосується типових головних болів при мігрені або напрузі.
ДІАГНОСТИЧНІ ІНСТРУМЕНТИ
Як зазначалося вище, найпоширеніші головні болі часто мають характерні симптоми. Однак симптоми можуть суттєво збігатися. Симптоми мігрені можуть збігатися з іншими причинами головного болю. Наприклад, значна кількість мігрені може мати носові симптоми, що свідчать про синусит, а повторюваний синусовий головний біль може відповідати критеріям Міжнародне товариство з головного болю (IHS) при мігрені.
Враховуючи ці труднощі, було запропоновано ряд діагностичних інструментів, головним чином для надання допомоги лікарям первинної ланки в діагностиці мігрені.
1. Ідентифікатор мігрені, який використовує три запитання:
Протягом останніх трьох місяців у вас були такі головні болі:
- Нудота або розлад шлунку
- Світло турбує (набагато більше, ніж коли у вас не болить голова)
- Ваші головні болі обмежують вашу здатність працювати, вчитися або робити те, що вам доводилося робити принаймні один день
Тест на мігрень ID є позитивним, якщо пацієнт відповідає на два із трьох питань так.
2. Перевірте короткий головний біль, ще один простий і перевірений інструмент - він складається з трьох-шести питань. Одна версія включає наступні чотири запитання:
- Як часто у вас сильні головні болі (тобто без лікування важко займатися своїми справами)?
- Як часто у вас виникають інші легкі головні болі?
- Як часто ви приймаєте знеболювальні засоби від головного болю або знеболюючі таблетки?
- Чи були якісь останні зміни у Ваших головних болях?
В одному дослідженні наявність епізодичного головного болю, що відключає, правильно ідентифікувала мігрень у 136 із 146 пацієнтів (93 відсотки) з епізодичною мігренню та 154 із 197 пацієнтів (78 відсотків) із хронічним головним болем при мігрені, специфічність якої - 63 відсотки. Лише 6 із 343 пацієнтів (2 відсотки) з мігренню не були ідентифіковані шляхом дезактивації головного болю. Тому практично будь-який пацієнт із сильними епізодичними головними болями може вважатися мігренню.
Питання 2 та 3 можуть бути корисними для виявлення пацієнтів із надмірним вживанням ліків (наприклад, пацієнтів, які застосовують симптоматичні ліки більше трьох днів на тиждень та/або у яких щодня болять голови). Питання 4 є особливо корисним для виявлення пацієнтів, які можуть мати значну вторинну причину головного болю; у пацієнта зі стабільною схемою головного болю протягом шести місяців навряд чи буде серйозна основна причина.
ПОКАЗАННЯ ДО ВИВЧЕННЯ ЗОБРАЖЕНЬ
Пацієнтам із будь-яким із перелічених вище попереджувальних ознак терміново потрібна візуалізація мозку. Наш підхід полягає у проведенні нейровізуалізації у таких ситуаціях:
- Осередкові неврологічні ознаки або симптоми
- Початок головного болю внаслідок фізичних навантажень, кашлю або статевої активності
- Орбітальний шум
- Початок головного болю після 40 років
- Значні зміни в останній моделі, частоті або тяжкості головного болю
- Прогресуюче погіршення головного болю, незважаючи на адекватне лікування
МРТ є найкращим методом візуалізації мозку для більшості пацієнтів, оскільки він є більш чутливим, ніж КТ, для виявлення набряків, судинних уражень та інших типів внутрішньочерепної патології, особливо в задній ямці. Однак КТ є більш широко доступним і, отже, більш корисним у ситуаціях невідкладної або екстреної допомоги, ніж коли підозра на субарахноїдальний крововилив є причиною раптового головного болю.
Нейровізуалізація, як правило, не є обов’язковою для хворих на мігрень і звичайного неврологічного обстеження, хоча дослідження міграції часто вимагаються у мігрені з атиповими симптомами або у пацієнтів, які не відповідають суворому визначенню мігрені. Однак у клінічній практиці також видно, що часто проводять дослідження зображень, щоб заспокоїти пацієнтів, які шукають причину своєї проблеми. У цих випадках важливо, щоб лікар надавав пацієнтові чітке пояснення як діагнозу, так і причини сканування мозку, особливо якщо приймається рішення про отримання зображень у пацієнта, який, як ми підозрюємо, має головний головний біль.