Таблиця 1. Еволюція деяких
гематичні параметри
Рисунок 2. Перегляд
Я його зібрав
Рисунок 3. Перегляд
анатомічні частини
Малюнок 4. Прагнення до
дуже густа жовч
Рисунок 5. Підготовка до закриття "нового каналу", ідентифікація країв, що зашиваються
Рисунок 6. Процес фіксації та анастомозу жовчного міхура до дванадцятипалої кишки
Ми описуємо клінічний випадок іспанської водяної собаки, яка представила для консультації неспецифічні симптоми блювоти та діареї. Остаточний діагноз, проведений за допомогою лапароскопічного підтвердження, виявляє жовчно-холецистичну патологію, можливо первинного походження, вирішену за допомогою холецистодуоденостомії.
На консультацію приходить іспанська водяна собака, вісім років, чоловік, цілий, без історії патологій, щеплений та дегельмінтизований.
Він виявляє симптоми апатії, анорексії, блювоти з гострим початком та жовчно-шлункового характеру та пастозної та смердючої діареї тонкої кишки. При загальному обстеженні нічого примітного не спостерігалося. Була проведена рентгенографія черевної порожнини, яка показала закономірність, сумісну з ідіопатичним гастроентеритом, і проблема контролювалася за допомогою гастропротекції, протиблювотного режиму та дієти. Під час лікування він поліпшився протягом тижня, після чого повторив рецидив.
Симптоми та фізичний огляд
У тварини розвивається гостра блювота гастродуоденального походження, прострація та анорексія. Клінічне обстеження дозволяє знайти важливі дані: гіпертермія (40 ° C), жовтянична слизова, незначний дискомфорт черевного черепа. Це означає втрату ваги, але з хорошим статусом гідратації. Специфічне обстеження шлунково-кишкової системи не виявляє великих відхилень; при пальпації прямої кишки кал має нормальний вигляд і конформацію. Власники повідомляють про темно-жовту сечу.
Здається, найвища підозра, на яку посилаються клінічні висновки, має печінкове значення, є жовтяниця та можлива білірубінурія.
Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз включає гемохромоцитометричне та біохімічне обстеження, рентгенографію черевної порожнини та, на закінчення, діагностичну лапаротомію, яка в цьому випадку є визначальною.
Гемограма виявляє сильний нейтрофільний лейкоцитоз із загальною нормальністю еритроцитарної лінії; біохімія, значне збільшення глутаміно-піровиноградної трансамінази (GPT), лужної фосфатази (ALP) та білірубіну з нормальною амілазою, креатиніном та сечовиною (табл. 1).
Латеро-латеральна рентгенографія показує втрату деталей черепної черевної порожнини в проекційній зоні печінки; селезінка дуже витягнута в черевній частині живота, а розподіл газів є фізіологічним у товстій кишці. В черепному відділі черевної порожнини ефекти маси можуть бути зумовлені пілорусом, масою печінки, жовчним міхуром та підшлунковою залозою. У цьому випадку конкретний напрямок, до якого рухається маса, не визначається, і цей факт викликає сумнів щодо його природи (рисунок 1).
Аналіз сечі показує білірубінурію з відсутністю крові, гемоглобіну та лейкоцитів.
Побічні клінічні дані свідчать про захворювання печінки. Зокрема, ознака жовтяниці з білірубінурією, важка гіпербілірубінемія, що не супроводжується гемолізом, АЛП та підвищеним GPT, вказувала б на біліарну проблему. Заглиблюючись у вивчення жовтяниці, першим, що слід визначити, є її місцезнаходження, згідно з яким жовтяниця буде передпечінковою, печінковою або постгепатичною:
- Допечінкову жовтяницю можна виключити, оскільки немає відповідності можливого гемолізу. Згідно з нашими даними, диференціювати печінкову та постгепатичну може бути складніше.
- Розмежування прямого та непрямого білірубіну не дає корисних вказівок на локалізацію, оскільки, відповідно до фізіології цього метаболіту гемоглобіну, він може нечітко зростати в обох.
- Ми повинні провести диференціальний діагноз між печінковою та постгепатичною жовтяницею, при якій ми маємо різні патології, які можна класифікувати як первинні жовчовивідної системи або вторинні щодо хронічних патологій печінки.
Залежно від місця розташування перешкоди можуть бути внутрішньопечінковими або позапечінковими, а також повними або частковими.
Клінічно в нашому випадку очевидна відсутність алкогольного стільця (білого кольору через недостатнє перетравлення жирів), що виправдовує відсутність тотальної жовчної обструкції.
Під час хірургічного втручання зразок жовчі відправляли в лабораторію для мікробіологічного дослідження. Культура жовчі цікава тим, що дозволяє проводити диференціальну діагностику між гепатобіліарними захворюваннями, такими як гнійний холангіт, абсцес печінки, холецистит та жовчнокам'яна хвороба.
62% позитивних культур свідчать про холецистит (Карін А. Вагнер). Побічним тестом, який також може бути проведений, є траншепатична холецитична пункція під контролем ультразвуку для отримання зразка жовчі.
Тварина стабілізується на один день за допомогою гастрозахисту (ранітидин), антибіотикотерапії (амоксицилін-клавуланат та енрофлоксацин), вісцеральної аналгезії (флуніксин меглюмін), рідинної терапії (NaCl, доповнений К) та жовчогінним засобом. Рентгенологічні та аналізи крові повторюють наступного дня. Рентгенологічна ситуація не породжує нових гіпотез: аналіз крові підтверджує зменшення нейтрофільного лейкоцитозу, збільшення білірубінемії та збільшення рівня ферментів печінки. Температура нормальна, а жовтяничне забарвлення стає більш очевидним.
Тварина потрапляє в операційну для проведення дослідницької лапаротомії та можливого хірургічного вирішення проблеми, підозрюючи її позапечінкове розташування. Рішення було прийнято після клінічного виключення можливого панкреатиту (внаслідок розвитку, клінічних ознак та лабораторних показників).
Хірургічне втручання
Ми виконуємо традиційний черепний підхід до пупка із застосуванням ретрактора Гельпі. Візуалізується черевна порожнина, яка не свідчить про наявність асцитичної рідини, і паренхіма печінки, яка макроскопічно не виявляє відхилень у розмірах або кольорі.
Виділяється дуже збільшений жовчний міхур, який виступає та відхиляє праву медіальну та квадратну частку печінки з потовщеною білуватою стінкою і без типової грушоподібної форми; компресія не впадає в загальну жовчну протоку. Підшлункова залоза має нормальний вигляд і розміри (рис. 2).
Ми готуємо поле для початку з холецистотомії, щоб перевірити тип вмісту; Жовчний міхур оточений стерильною марлею, щоб обмежити можливий витік жовчі в живіт. Ми робимо голкову пункцію, яка досягає лише часткового спорожнення дуже густої та організованої жовчі. Ми розміщуємо дві напрямні точки для полегшення проведення та внутрішньої візуалізації колективів, вміст спорожняється і частково відправляється для вирощування.
Жовч дуже густа, темно-червоного кольору і має агрегати, сумісні зі згустками (рис. 4).
Було вирішено провести холецистодуоденостомію (рисунок 6).
Ми застосовуємо м’яку тягу до жовчного міхура, роблячи тупу дисекцію, щоб злегка звільнити його від печінки, відбирається сусідня частина дванадцятипалої кишки і до дванадцятипалої кишки прикладаються дві серомускулярні напрямні точки.
Ми переносимо жовчний міхур в апозиції з обраним антимезентеріальним краєм дванадцятипалої кишки, накладаємо розривний розсмоктуючий шовний шов між слизовою жовчної міхура та дванадцятипалої кишки (попередньо накладений шов); цей розділ буде тією частиною, де буде побудований анастомоз між холецистою та дванадцятипалою кишкою (рисунок 3).
Ми подовжуємо розріз холецистотомії в жовчному міхурі і вводимо всередину стерильну марлю, ще один подібний розріз робиться в дванадцятипалій кишці після накладення кишкових затискачів. Таким чином, ми досягли двох приблизних розрізів уздовж попередньо накладеної шовної лінії, утримуваної напрямними точками (рис.5).
Слизову оболонку жовчного міхура та дванадцятипалої кишки зашивають 2-0 розсмоктуючим матеріалом, починаючи з двох країв, найближчих до попередньо розташованого шва області, яку слід анастомувати. Марлю видаляють зсередини жовчного міхура, а потім зашиваємо дві найдальші стінки; таким чином досягаючи анастомозу між дванадцятипалою кишкою і жовчним міхуром, що дозволяє полегшити виведення жовчі.
Післяопераційний період складається з антибіотикотерапії цефалексином та амоксициліном, які активно виводяться разом із жовчю. Ми також вводимо вітамін К, спеціальну дієту для печінки, метіонін та флуніксин меглумін. Щодня перевіряють рівень печінки, включаючи значення білірубіну.
Результат посіву жовчі був негативним, тобто відсутність бактерій у жовчі.
Обговорення
Первинні патології жовчовивідних шляхів повинні бути враховані при діагностичному дослідженні будь-якої тварини, яка консультується, із симптоматичним блювотою, діареєю, анорексією, апатією та втратою ваги. Іноді клінічні висновки дуже вказують на проблему, серед них виділяється жовтяниця, що визначається як жовте забарвлення слизової оболонки та склери.
Коли ми стикаємось із випадком жовтяниці, ми повинні пам’ятати про метаболічний цикл гемоглобіну, який починається в клітинах Куппфера печінки, де поглинаються старі еритроцити (період напіввиведення 100 днів), а з них гемоглобін, який слідує за ферментативним процесом, який перетворює його в білівердин раніше і білірубін пізніше; він перетинає мембрану гепатоцитів і потрапляє в кров. Його гідрофобна якість робить його зв’язаним з альбуміном, утворюючи непрямий білірубін, який не фільтрується в нирках. За допомогою венозного кровообігу він повертається до печінки, відновлюється і кон’югується з глюкуроновою кислотою, утворюючи прямий або кон’югований білірубін, який виходить через жовчні канали і зберігається в холецисті. Якщо на цьому шляху поглинання, кон'югації та секреції відбувається якийсь збій, у тварини може виникнути так званий синдром жовтяниці (гіпербілірубінемія). Визначивши його місцезнаходження, ми можемо розрізнити жовтяницю на передпечінкову, печінкову та постгепатичну.
Непотрібно ділити непрямий білірубін від прямого; Білірубін вважається нечутливим маркером захворювання печінки: він підвищується лише в запущеній стадії захворювання печінки, і його клінічне виявлення шляхом візуалізації жовтяниці відбувається лише тоді, коли значення перевищують 2-3 мг/дл. Що стосується білірубіну в сечі (білірубінурія), то буде виявлено лише прямий, оскільки непрямий, кон'югуючи з альбуміном, не проходить через нирковий фільтр. Загалом при захворюваннях печінки першим, що виникає, є білірубінурія, а лише пізніше - гіпербілірубінемія.
Наявність сильно конденсованої жовчі може свідчити про некротизуючий холецистит, який виникає, коли бактерії пошкоджують стінку жовчного міхура, іноді змушуючи злегка інфіковану жовч просочуватися в очеревину, що призведе до еволюції більш-менш локалізованого перитоніту (інкапсульований холеперитоніт або дифузний) в залежності від його щільності.
Негативність культури жовчі зменшує підозру на первинний холецистит, оскільки, як ми вже згадували раніше, у 62% випадків культура є позитивною. Зниження клінічних симптомів та лабораторні результати після операції демонструють загальну ефективність холецистодуоденостомії. Значення білірубіну в крові нормалізувались протягом трьох днів, хоча значення GPT, хоча і досі залишаються високими, знижуються. Лейкоцитоз у цьому випадку не можна пояснити як холецистичне походження, але це можливо через вторинний дисбіоз кишечника, оскільки пацієнт дав оптимальну відповідь на антибіотикотерапію.
Внаслідок еволюції тварини та результатів лабораторії патологією, яка підтвердилася б у цьому випадку, було б мукоцеле жовчних шляхів, маловідома патологія, що передбачає гіперпродукцію слизу спеціалізованими клітинами стінки жовчного міхура, а також її початкова стадія представляє утворення завжди густішої жовчі до утворення справжньої желатинової маси. Етіологія та патогенез невизначені, проте це було пов'язано з холециститом, жовчнокам'яною хворобою та муцинозною гіперплазією слизової жовчного міхура.
Висновки
Таким чином, до первинних патологій жовчовивідних шляхів, описаних у літературі, належать: мукоцеле холецисти, жовчнокам’яна хвороба або холедохолітіаз, холецистит, новоутворення, паразитоз холециститу, аплазія жовчного міхура, холангіт або мукоцеле жовчних шляхів. Ці захворювання часто підтверджуються хірургічним втручанням або під час розтину. При диференціальній діагностиці рентгенографія є досить неспецифічною, а УЗД є тестом вибору. Останнє може бути дуже корисним у випадках холецитичної патології для проведення траншепетичної холецистичної пункції. Ультразвукове зображення зірчастого малюнка характерне для мукоцеле через гіперехогенність жовчі.
Тест на жовч не використовується звичайно, але він може бути дуже цікавим; є статті, що описують взаємозв'язок між наявністю патогенних мікроорганізмів (кишкової палички, клебсієли, бактеріоїдів) та холецистичної хвороби.
Основним питанням під час діагностичного дослідження є гематобіохімічна інтерпретація, зосереджуючи увагу на лужній фосфатазі, білірубіні, GPT та холестерині. Уважний фізичний огляд тварини виявить патогномонічні аспекти жовчовивідних патологій, таких як жовтяниця, білірубінурія, ахолічний стілець та дуже неспецифічні симптоми, такі як блювота, апатія та анорексія.
Бібліографія
- Мартінес Р. Г., Гарсія К. Л., Санчес К. К., Костатіно С. F; Мукоцеле в жовчному міхурі собаки: клініко-патологічне дослідження.
- Карін А. Вагнер; Посів бактерій - результат печінки. Журнал ветеринарних внутрішніх хвороб 2007; 21: 417-424.
- Фоссум Тереза; Хірургія дрібних тварин, друге видання, Intermédica 2004.
- Ф.Дж. Ван Слуйс; Атлас хірургії дрібних тварин. Массон Сальват.
- Бірчард Шердінг; Клінічний посібник з процедур для дрібних тварин; Mc Graw Hill, 2002.
- Нельсон і Куто; Внутрішня медицина дрібних тварин, четверте видання; Мосбі, 2004.
- Спілманн Томас; Хвороби собачих жовчовивідних шляхів: як їх виявити та лікувати. Опубліковано в IVIS з дозволу WSAVA.
ВЕТЕРИНАРИ
Санчес Лукас, Августин,
Моналді, Алессандро,
Кашон Казорла, Марія,
Франко Герреро, Глорія.
Університети Мурсії та Болоньї
Зображення, надані авторами