Чилійська Преподобна хірургія. Том 62 - N ° 1, лютий 2010 р .; П. 49-54

СТАТТЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Коловезикальний свищ дивертикулярного походження *

Результати хірургічного лікування коловезикальних свищів дивертикулярного походження

Д-р ГІЛЕРМО БАННУРА C. 1, АЛЕХАНДРО БАРРЕРА E. 1, MIGUEL A. CUMSILLE G. 2, CARLOS MELO L. 1, DANIEL SOTO C. 1, JAIME CONTRERAS P. 1

1 Служба та відділення хірургічної лікарні Clínico San Borj a Arriarán, Campus Centro.
2 Школа громадського здоров'я. Медичний факультет Університету Чилі, Сантьяго, Чилі.

Передумови: Основними причинами коловезикальних свищів є дивертикулярна хвороба товстої кишки та карцинома товстої кишки. Мета: Проаналізувати результати хірургічного лікування коловезикальних свищів дивертикулярного походження. Матеріал та методи: Ретроспективний аналіз усіх пацієнтів, оперованих з приводу коловезикальної фістули дивертикулярного походження. Результати: З 141 пацієнта, якому піддали висіченню товстої кишки з приводу дивертикулярної хвороби, 18 мали коловезикальний свищ. Останні, у порівнянні з пацієнтами без свищів, у більшій мірі були чоловіками, були молодшими та мали більше супутніх захворювань. Пневматурія була зареєстрована у 83%, а забруднення калу сечею - у 56%. У двох третин пацієнтів свищ з'явився за відсутності дивертикулярного кризу. Абдомінальний шон CAT продемонстрував свищ у 80% випадків. Його доповнили барієвою клізмою та цистоскопією. Висічення з негайним анастомозом було хірургічною процедурою, яку застосовували у 94% пацієнтів без наслідків та рецидивів після середнього спостереження 74 місяців. Жоден пацієнт не помер під час процедури або не потребував нового втручання. Висновки.

Ключові слова: Коловезикальний свищ, дивертикулярна хвороба товстої кишки, хірургічне лікування.

Ключові слова: Коловезикальний свищ, дивертикулярна хвороба, хірургічне лікування.

Вступ

Коловезикальний свищ (FCV) - це патологічний зв’язок між сечовим міхуром та товстою кишкою, як правило, сигмовидної кишки, спричинений різними запальними та новоутвореними захворюваннями 1,2. Дивертикулярна хвороба сигмовидної кишки є основною причиною виникнення ФКВ у 50–75% випадків, а потім рак товстої кишки, хвороба Крона, ускладнення від променевої терапії та рак сечового міхура 3-6. Профіль пацієнта з CVR, клінічні прояви цього стану та результати обстежень, проведених для анатомічного визначення свищевого тракту, дуже мінливі, що пояснюється тим, що різні серії дуже неоднорідні і поєднують різну етіологію. дуже мінливі пропорції змінні 1-7. З іншого боку, опубліковані серії є дефіцитними та аналізують тривалий проміжок часу, що заважає певній групі накопичити великий досвід у цій патології. Метою цього дослідження є аналіз демографічних, клінічних та дослідницьких аспектів CVR, вторинних до дивертикулярної хвороби, що вражає сигмовидну кишку, а також хірургічного ведення пацієнтів та довгострокових функціональних результатів.

Пацієнти та метод

З проспективної бази даних, яка включає всіх пацієнтів, оперованих послідовно з приводу дивертикулярної хвороби сигмовидної кишки з січня 1981 р. По грудень 2006 р., Ретроспективно аналізуються результати хірургічного лікування пацієнтів, показанням до операції яких був CVR (група 1). Клінічні, демографічні та гістопатологічні змінні цієї групи порівнюють із пацієнтами, оперованими з приводу дивертикулярної хвороби без фістулізації (група 2). Виключаються пацієнти, які переносять екстрену операцію та випадки дивертикулярної хвороби, пов’язаної з раком товстої кишки. Діагноз ЕД базувався на клінічному анамнезі, візуалізаційному дослідженні, оперативних висновках та дослідженні шматка.

оперативний. Проаналізовано клінічну картину, результати передопераційного дослідження та пов'язану із цим захворюваність. Планованою хірургічною методикою була сигмоїдектомія, що визначає дистальну межу трохи нижче ректосигмоїдного з’єднання (висота мису). Ручний колоректальний анастомоз виконували наскрізно з використанням монопланового поліглактину 3/0 у першому періоді, а з 1997 року колоректальний анастомоз проводили виключно за допомогою механічних швів. Сечовий міхур закрили в 1 або 2 площинах вікрилом 2/0 без резекції сечового міхура, а катетер сечового міхура видалили через 7 днів. Клінічне спостереження проводилось за допомогою контролю в спеціальній поліклініці та телефонних контактах, застосовуючи до кожного пацієнта просте опитування щодо загальних станів здоров’я, ваги, нових госпіталізацій, повторних операцій, звичок дефекації та симптомів травлення. Дата смерті була відома за допомогою комп’ютерної системи Цивільного реєстру. Для статистичного аналізу використовували тест Стьюдента, тест Вількоксона та тест пропорцій для незалежних зразків, враховуючи значущість p, рівну 0,05 або менше.


товстої кишки

Тривалість симптомів становила від 18 місяців до 4 років. Одного пацієнта колостомізували з приводу перфорації дивертикулярного походження, а 5 пацієнтів лікували з приводу дивертикулярного кризу з хорошою клінічною реакцією. У решти 12 пацієнтів коробка FCV осідає без перфорації або серйозного кризу в анамнезі, що вимагало госпіталізації або лікування антибіотиками. Найбільш помітними симптомами були пневматурія у 83% випадків, фекалурія у 56%, повторна інфекція сечовивідних шляхів у 56% та гематурія у 22%. В одного пацієнта було додано зниження ваги на 10 кілограмів та помітний компроміс із загальним станом, в ході якого було виключено супутнє новоутворення, а інший пацієнт мав пальпувальну масу в лівій клубовій ямці. Усім пацієнтам було проведено одне або кілька конкретних передопераційних обстежень, щоб продемонструвати точне місце свища та уражених органів. Загальна ефективність обстежень та конкретно їх здатність продемонструвати свищевий тракт видно в таблиці 2 (рис. 1-3).




Операція, проведена у 17 пацієнтів, являла собою сигмоїдектомію з колоректальним анастомозом на рівні миса, ручну в першій половині дослідження та механічну у другій половині. Двом пацієнтам (по одному в кожен період) була проведена захисна ілеостомія через інтенсивний запальний процес, що вражає пряму кишку. Третій пацієнт переніс операцію Гартмана через наявність великого абсцесу таза, пов'язаного з FCV, з відновленням транзиту товстої кишки через 7 місяців (2-х стадійна операція). Середня кількість госпіталізацій становила 12,88 (SD: 6,47) днів у групі 1 та 9,39 (SD: 4,77) днів у групі, яка не була свищевою (p

Патологічна анатомія показала середній розмір фіксованого хірургічного зразка 21 см (екстремали 15-48), подібний показник до групи 2 (в середньому 25 см; екстремум 15-51; p = 0,2). Хронічне та гостре запалення, наявність мікроабсцесів, потовщення стінки товстої кишки та анатомічна деформація виділялися в 94% випадків (17/18). Відвертий стеноз був зафіксований у 33% випадків, наявність грануляторної тканини з гігантоклітинною реакцією на чужорідне тіло у 50% та свищевий шлях у 72%, показник, який у нефістульованій групі досяг 10%, 18% та 0% відповідно.

Середнє загальне спостереження за цією серією становить 74,2 місяця (крайні показники 12-158), протягом яких 6 пацієнтів помирають від не пов’язаних причин, між 57 і 158 місяцями після втручання: кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту через хронічне ураження печінки (1), міокард інфаркт (1), лейкоз (1), цереброваскулярна катастрофа (2) та дихальна недостатність (1). Решта 12 пацієнтів безсимптомні з точки зору травлення, без епізодів рецидивів або госпіталізації з приводу дивертикулярної хвороби або сечових симптомів. У 8 пацієнтів колоректальний анастомоз контролювали за допомогою ендоскопії або барієвої клізми, підтверджуючи, що він був широким. Двом пацієнтам проведена повторна операція з приводу різальної грижі, і жоден пацієнт не потребував дилатації через стеноз анастомозу.

У цій серії фістулізація як ускладнення дивертикулярної хвороби досягає 19,1% випадків (27/141), показник коливається в межах від 2 до 23% у спеціалізованій літературі 1,7,11,12. У національній серії, яка аналізує 14 випадків дивертикулярної фістули, 6 пацієнтів були носіями ХЖН, і в одному випадку фістула повідомляла сигмовидну кишку з лівим сечоводом. У нашій серії 72% випадків дивертикулярної хвороби, ускладненої свищем, відповідають CVR, показник, який коливається між 57 і 88% у літературі 1-7. У канадській серії з 42 пацієнтів, які перенесли операцію з приводу дивертикулярної нориці, було 23 випадки ФКВ та 21 випадк коловагінальної фістули, що є незвичним розподілом у доступній літературі. .

Хоча основна патологія - сигмовидної кишки, симптоми дивертикулярної КВР парадоксально стосуються сечової сфери, виділяючи пневматурію в кінці сечовипускання та фекалурію - симптоми, які є майже патогномонічними. Частота цих симптомів у серії, яка аналізує повітряну кулю FCV, є дуже різною. Однак у CVV дивертикулярного походження пневматурія піднімається вище 80%, дещо нижчий показник фекалурії, що узгоджується з нашим досвідом 13,15-17. Найбільш вражає підступний характер процесу, що призводить до утворення свищевого тракту між товстою кишкою і сечовим міхуром, який, як правило, невеликий і зрідка має проміжний абсцес. У 12 (66%) пацієнтів цієї серії не вдалося визначити в анамнезі дивертикулярний криз або отримували антибіотикотерапію, що узгоджується з іншими авторами 1,7,18. Іноді інфекція сечовивідних шляхів може бунтувати і ускладнюватися важким висхідним інфекційним сепсисом. Витік сечі через пряму кишку є винятковим і призводить більше до ректовезикального свища новоутвореного або актинічного походження, ніж до дивертикулярного ФКВ 3,14 .

В даний час хірургічне лікування дивертикулярного CVV не є предметом обговорення, і стандартною операцією є резекція ураженого сегмента сигмовидної кишки з негайним анастомозом 2,21,22. Цю резекцію можна проводити традиційним способом, як у цій серії, або лапароскопічно з подібними результатами 23-25. Лапароскопічний підхід до ФКВ, хоч і здійсненний та безпечний, вимагає навченої команди з великим досвідом резекції товстої кишки. Якщо немає підозр на ураження пухлиною, немає необхідності проводити резекцію частини ураженого сечового міхура, і зазвичай достатньо простого шва та декомпресії, запропонованого уретровезикальним катетером. Обсяг хірургічного втручання при хірургічному лікуванні CVV загалом подібний до дивертикулярної хвороби, оперованої з іншої причини. Незважаючи на той факт, що за нашим досвідом оперативної смертності та повторних операцій не було, час госпіталізації та захворюваність у цієї групи хворих на ФКВ значно більші, ніж у нефістулізованої групи, яка молодша та має меншу частоту супутніх захворювань.

Необхідність хірургічного лікування CVR як першочергового показання та у всіх пацієнтів була поставлена ​​під сумнів 7, але більшість авторів залишають за собою консервативне лікування лише у літніх пацієнтів з важкими коморбідними станами та високим оперативним ризиком. Спостереження за цими пацієнтами виявляє, що сепсис сечі, хоча він і може траплятися, не є частим явищем, і деяких пацієнтів можна лікувати за допомогою лікування антибіотиками 4. Якщо спостерігається гіпертрофія передміхурової залози або певна ступінь дистальної обструкції, сечова інфекція може набути більш важкого та періодичного характеру. Роль похідної колостоми у цих хірургічних хворих з високим ризиком суперечлива, але, загалом, ми вважаємо, що це не виправдано впливом на якість життя та високою частотою пролапсу та параколостомної грижі 6 .

На закінчення слід сказати, що ФКВ дивертикулярного походження є рідкісним патологічним станом, який здебільшого вражає пацієнтів чоловічої статі на сьомій декаді життя з множинними супутніми захворюваннями і часто розвивається тихо. Виведення газів із сечею не слід вважати інфекцією сечовивідних шляхів, спричиненою газоутворюючими мікробами, але повинно стимулювати обмежене дослідження для встановлення причини та врешті-решт анатомічного розмежування свищевого тракту. Основою дослідження є ЛАК живота та тазу, подвійна контрастна барієва клізма та цистоскопія. Первинна резекція хвороби товстої кишки з негайним анастомозом є вибором хірургічного лікування у пацієнтів, які мають право на резективну операцію. Час госпіталізації та захворюваність у цієї групи хворих на ФКВ значно більші, ніж у нефістулізованої групи, яка молодша та має меншу частоту супутніх захворювань. Довготривале спостереження за нашими пацієнтами підтверджує, що сигмоїдектомія з колоректальним анастомозом на висоті мису є лікувальною, і ми не мали випадків рецидивів або смертей з цієї причини.

Список літератури

1. Шатіла А.Х., Акерман Н.Б. Діагностика та лікування коловезикальних свищів. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 71-74. [Посилання]

2. Мілескі В.Й., Джоель Р.Ж., Реге Р.В., Нарвольд Д.Л. Одна стадія резекції та анастомозу при лікуванні коловезикального свища. Am J Surg 1987; 153: 75-79. [Посилання]

3. Bannura G, Cabello R, Rifíb C. Коловезикальні свищі у дорослих: аналіз 22 випадків. Rev Chil Urol 1997; 62: 247-251. [Посилання]

4. Найджар С.Ф., Джамал М.К., Саваш Дж.Ф., Міллер Т.А. Спектр коловезикальної нориці та діагностична парадигма. Am J Surg 2004; 188: 617-621. [Посилання]

5. Рао П.Н., Нокс Р., Барнард Р.Ж., Шофілд П.Ф. Лікування коловезикального свища. Br J Surg 1987; 74: 362-363. [Посилання]

6. Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WN. Діагностика та ведення коловезикальних свищів; шестирічний досвід 90 послідовних випадків. Колоректальний дис 2006; 8: 347-352. [Посилання]

7. Солкар М.Х., Форшоу М.Дж, Санкараджа Д, Стюарт М.Паркер MC. коловезикальний свищ - Чи завжди виправданий хірургічний підхід? Колоректальний дис 2005; 7: 467-471. [Посилання]

8. Bannura G, Contreras J, Meló C, Barrera A, Soto D, Mansilla J. Показання та віддалені результати планового хірургічного лікування дивертикулярної хвороби сигмовидної кишки. Rev Méd Чилі 2005; 133: 1037-1042. [Посилання]

9. Barrera A, Márquez N, Nicola M, Pincheira S, Bannura G. Коловагінальний свищ, вторинний при ускладненій дивертикулярній хворобі. Rev Chil Cir 2004; 56: 490-494. [Посилання]

10. Mansilla JA, Bannura G, Soto D. Сигмоїдно-апендикулярна нориця дивертикулярного походження. Rev Chil Cir 2005; 57: 429-431. [Посилання]

11. Янг-Фадок Т.М., Робертс П.Л., Спенсер М.Р.Вольф Б.Г .: Дивертикулярна хвороба товстої кишки. Curr Probl Surg 2000; 7: 457-516. [Посилання]

12. Jensen C, Garrido R, Bocic G, Abedrapo M, Cuneo A, Cáceres P. Свищева дивертикулярна хвороба. Rev Chil Cir 2002; 54: 10-14. [Посилання]

13. Василевський CA, Belliveau R Trudel JL, Stein BL, Gordon PH. Свищі, що ускладнюють дивертикуліт. Int J Colorect Dis 1988; 13: 57-60. [Посилання]

14. Bannura G, Portalier J, Contreras J. Коловезикальні та ректовезикальні нориці. Rev Chil Cir 1996; 48: 563-568. [Посилання]

15. Mayo CW, Тупий CP Везикосигмоїдальний свищ, що ускладнює дивертикуліт. Surg Gynecol Obstet 1950; 91: 612-616. [Посилання]

16. McSherry CK, Біл Дж. Сигмоїдовезикальні свищі, що ускладнюють дивертикуліт. Arch Arch, 1962; 85: 1024-1027. [Посилання]

17. Stockmann CHJ, Jakimowicz JJ, Mak B. коловезикальні свищі при дивертикулярній хворобі товстої кишки. Neth J Surg 1982; 34: 18-20. [Посилання]

18. Wingartz HF, Torres JC, Peña JC, Moreno J. Colovesical свищі: спостереження за їх управлінням. Rev Mex Urol 2003; 18: 67-70. [Посилання]

19. Jarrett TW, Vaughan TD Jr. Точність комп’ютерної томографії при діагностиці коловезикального нориці, вторинного при дивертикулярній хворобі. J Urol 1995; 153: 44-46. [Посилання]

20. Сарр М.Г., Фішман Е.К., Голдман С.М., Зігельман С.С., Камерон Дж. Ентеровезикальний свищ. Surg Gynecol Obstet 1987; 164: 41-48. [Посилання]

21. Робертс Р Розен Л, Кірокко З, Флешман Дж, Лефф Е, Левієн Д та ін. Параметри практики для сигмовидного дивертикуліту, що підтверджує документацію. Робоча група зі стандартів, Американське товариство хірургів товстої кишки та прямої кишки (ASCRS). Dis Colon Rectum 1995; 38: 126-132. [Посилання]

22. Карвахаль Балагера Ж, Камуньяс Сеговія Ж, Пенья Гамарра Л, Оліарт Дельгадо де Торрес С, Мартін Гарсія-Альмента М, Висо Сьюдад С та ін. коловезикальний свищ, що ускладнює дивертикулярне захворювання: одностадійна резекція. Int Surg 2006; 91: 17-23. [Посилання]

23. Стівенсон ARL, Stitz RW, Lumley JW, Fielding GA. Лапароскопічна допоміжна передня резекція при дивертикулярній хворобі. Спостереження за 100 послідовними пацієнтами. Енн Сург 1998; 227: 335-342. [Посилання]

24. Menenakos E, Hahnloser D, Nassiopoulos K, Chanson C, Sinclair V, Petropoulos P. Лапароскопічна хірургія при свищах, які ускладнюють дивертикулярне захворювання. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 189-193. [Посилання]

25. Nguyen SQ, Divino CM, Vine A, Reiner M, Katz LB, Salky B. Лапароскопічна хірургія при дивертикулярній хворобі, ускладненій свищами. JSLS 2006; 10: 166-168. [Посилання]

* Отримано 13 січня 2009 року та прийнято до друку 9 вересня 2009 року.

Листування: доктор Гілєрмо Баннура К. Лас-Лімас 1622, Сантьяго, Чилі. Електронна пошта: [email protected]