Журнал Фонду діабету (ISSN 1586-4081)
Журнал Угорського товариства гіпертонії (ISSN.
Головна »Журнал» Гіпертонія »Гіпертонія 2016/2» Комплексне лікування діабету при захворюваннях нирок
Автор: доктор Чепрекаль Орсоля, доктор Вагнер Ласло Дата завантаження: 13.10.2016.
Близько 10 відсотків населення страждає на якусь форму діабету, а ще 10 відсотків - на схильність до діабету. Однак порушення обміну вуглеводів не було визнано у половини постраждалих. У 30-50 відсотків пацієнтів розвиваються незворотні, хронічні (хронічні) пошкодження нирок. Скринінг, профілактика або своєчасне лікування хвороби - це найбільше, що ми можемо зробити, щоб зменшити частоту ураження нирок, спричиненого діабетом. І навпаки, на запущених стадіях захворювання нирок лікування діабету також є основною проблемою для пацієнта та його лікуючих лікарів, і їх тісна співпраця є надзвичайно важливою. Мета нашої статті - описати взаємозв'язок між двома процесами.
Цукровий діабет (угорське означає сечовипускання, цукровий діабет) - це порушення цукрового обміну. Це викликано нестачею гормону інсуліну, що виробляється клітинами підшлункової залози (тип 1, переважно в дитячому віці), або, у 90% випадків, нечутливістю організму до інсуліну (інсулінорезистентність, тип 2, переважно у зрілому віці). Існують також лікарські, пов’язані з вагітністю та рідкісні, генетично обумовлені особливі форми. Тип 2 - все частіша проблема охорони здоров’я. Захворювання носить прогресуючий характер, але його розвиток можна частково запобігти та затримати. Ожиріння, недоїдання, відсутність фізичних вправ, стресовий спосіб життя та спадкові фактори - все це може сприяти його появі. У довгостроковій перспективі діабет може спричинити інфаркт міокарда, катастрофу судин головного мозку, тобто інсульт, та звуження судин нижніх кінцівок через атеросклероз великих та дрібних судин. Пошкодження нервової системи, зване полінейропатією, є загальним явищем і може призвести до болючих або безболісних виразок нижніх кінцівок із втратою відчуття або навіть втратою кінцівок. Виниклі аномалії очного дна також можуть призвести до сліпоти. Підвищена сприйнятливість до інфекцій та збільшення захворюваності на рак.
Одне з найважливіших ускладнень - ураження нирок, діабетична нефропатія. Це пов’язано з порушенням обміну речовин (головним чином через високий рівень цукру та зниження чутливості до інсуліну) та зміною ниркової циркуляції. Спочатку втрата білка починається у фільтруючих органах нирок. Це напружує органи нирок і з часом розвивається ремоделювання сполучної тканини. Процес може призвести до хронічної хвороби нирок через 15-20 років. Крім того, функція нирок може бути пов’язана з високим кров’яним тиском, атеросклерозом та порушеннями ліпідного обміну. Але діабет може спричинити, наприклад, дисфункцію сечового міхура, періодичні інфекції сечовивідних шляхів та непряме ураження нирок через них. У багатьох хронічних хворих на нирки, у яких діабет не був причиною, може розвинутися або розвинутий діабет. Нарешті, кілька препаратів, які використовуються для лікування деяких форм захворювань нирок, таких як стероїди та інгібітори відторгнення після трансплантації, можуть викликати діабет.
Кілька слів про визнання
Діагноз цукрового діабету можна поставити на підставі підвищеного рівня глюкози в крові натще, тестування сечі на сечу або суб’єктивних скарг (втрата ваги, сечовипускання понад 3500 мл, спрага). Остаточний діагноз можна поставити, вимірявши рівень глюкози в крові натще, тест на глюкозу та визначивши HbA1c (гемоглобін A1c, який характеризує рівень глюкози в крові за останні 3 місяці) з крові первинної медичної допомоги. Ранній ознакою ураження нирок є виведення альбуміну або білка з сечею - до того, як детоксикаційна функція нирки буде порушена, це свідчить про пошкодження органів нирок (клубочків) в безсимптомному стані. Оскільки порушується функція нирок, рівень креатиніну та сечовини (продукти розпаду м’язів та білка, які виводяться нирками) зростає в крові, але це лише ознаки, коли майже 50 відсотків функціонуючої ниркової тканини загинули, що робить їх непридатними для раннього виявлення. Чим вище досягнутий рівень, тим менш активна ниркова тканина, що виявляє активність, характеризується величиною коефіцієнта коефіцієнта коефіцієнта коефіцієнта шуму (оціночної швидкості клубочкової фільтрації), розрахованого з креатиніну. Останній розрахований параметр також є частиною звичайного лабораторного тесту. На основі eGFR хворобу можна розділити на 5 стадій
Етап 1: Значення eGFR знаходиться в межах норми, вище 90 мл/хв.
Стадія 2: Легка ниркова недостатність із коефіцієнтом коефіцієнта ШКФ 60-89 мл/хв.
Стадія 3: Помірна ниркова недостатність, eGFR 30-59 мл/хв (стадія 3a: 45-59 мл/хв; стадія 3b: 30-45 мл/хв).
Стадія 4: Тяжка ниркова недостатність, РКШ 15-29 мл/хв.
Стадія 5: „Ниркова кінцева стадія”, коефіцієнт СКФ нижче 15 мл/хв.
На додаток до вищезазначених стадій, ступінь виведення альбуміну або білка є додатковим фактором ризику; це 3а особливо важливо. та 3b. стадія ізоляції: екскреція альбуміну з сечею нижче і вище 300 мг/добу визначає оборотність захворювання.
Як правило, хронічне захворювання нирок, спричинене діабетом, є «безболісним», безсимптомним. Це вже в запущеній стадії, коли анемія, і починаючи з 3 стадії, порушення кальцію, фосфору, метаболізму вітаміну D, аномалії кісток та гіпертиреоз паращитовидної залози вказують на захворювання. Пізніше закислення організму, з часом неконтрольований високий кров'яний тиск і, в деяких випадках, зменшення виділення сечі, вказують на розвиток важкої та кінцевої стадії. Замісну ниркову терапію слід розпочинати у пацієнтів з уремічними симптомами (свербіж, нудота, блювота, синдром неспокійних ніг, втрата ваги, дефіцит білка, затримка рідини) на п’ятій стадії. Поділ давніх скарг на цукровий діабет (полінейропатія, гастропарез, тобто шлунково-кишкова дисфункція тощо) від уремії часто є складним у клінічній практиці.
Комплексне лікування діабету у хворих із поширеною нирковою недостатністю
Зниження толерантності до цукру або ненормальний рівень цукру в крові натще, який вважається попередником діабету, можна тримати під контролем, дотримуючись правильного способу життя та дієти, а розвиток пізнішого, справжнього діабету 2 типу можна запобігти та затримати. Якщо у вас вже розвинувся діабет, найважливішим завданням є запобігання або уповільнення погіршення хронічної хвороби нирок. Інструменти для продовження цього включають зміни способу життя, високий кров'яний тиск та порушення жирового обміну. Однак, перш за все, найголовніше - підтримувати нормальний рівень цукру в крові за допомогою суворої дієти, схуднення та/або прийому ліків. Препарат можна лікувати пероральними препаратами або підшкірним інсуліном. Вибір препарату багато в чому залежить від функції нирок. Існує обмежений клінічний досвід застосування пероральних препаратів, спеціально призначених для використання на більш запущених стадіях хронічної ниркової недостатності (РКШ менше 45 мл/хв/1,73 м 2).
У пацієнтів з нирковою недостатністю, які отримують інсулін, звичайна доза інсуліну циркулює в крові довше, і частіше може спостерігатися низький рівень цукру в крові. З погіршенням функції нирок потреба в інсуліні може іноді припинятися, що парадоксально означає не лікування цукрового діабету 2 типу, а уповільнення виведення інсуліну. Серцево-судинні ускладнення частіше спостерігаються при високому рівні цукру в крові (HbA1c вище 8,5 відсотків). У таких випадках рекомендується посилити моніторинг та модифікацію лікування. Зміни в лікуванні (навіть переключення) та зміни способу життя також можливі при зниженні рівня цукру в крові (гіпоглікемія). Це особливо важливо, оскільки прихований (наприклад, нічний) низький рівень цукру в крові також може спричинити сильну аритмію. Все це вимагає частого регулярного контролю рівня цукру в крові.
Бажано, щоб метформін був першим із наявних на сьогодні оральних гіпоглікемічних засобів. Гіпоглікемія найменш поширена у метформіну і допомагає пацієнтам із надмірною вагою нормалізувати свою вагу, однак її не слід застосовувати пацієнтам із запущеною хворобою нирок. Сульфонілсечовини та глініди посилюють секрецію інсуліну з підшлункової залози. Інгібітори альфа-глюкозидази пригнічують всмоктування цукру. Гліптини (інгібітори DPP-IV), аналоги інкретину та тіазолідиндіони посилюють дію інсуліну. Препарати, що входять до групи інгібіторів SGLT-2, збільшують нирковий кліренс глюкози. Залежно від стадії захворювання нирок, дозу перорального препарату слід регулювати, як призначив лікар.
Антигіпертензивне лікування
Згідно з останніми рекомендаціями, показники артеріального тиску, виміряні в офісі, і нижче 130/85 мм рт. Ст. Вдома повинні бути нижче 140/90 мм рт. Ст. Для досягнення найкращого можливого результату захворювання. У дорослих ниркових діабетиків із показниками СКФ менше 45 мл/хв/1,73 м 2 або вже на діалізі, особливо у пацієнтів із доведеною серцевою недостатністю або ішемічною хворобою серця, певний тип антигіпертензивного засобу - система ренін-ангіотензин-альдостерон. рекомендується. На додаток до основного ефекту, вони зменшують навантаження на ниркові фільтри, тим самим затримуючи прогресування пошкодження нирок за наявності існуючої екскреції білка. З цієї причини його часто дають у менших дозах, навіть коли екскреція білка відбувається за нормального артеріального тиску. Складність полягає в тому, що, хоча вони виявилися корисними, вони не можуть застосовуватися у всіх пацієнтів через їх підвищуючий калій ефект. Діуретики можуть застосовуватися для затримки рідини, але вони стають менш ефективними в міру прогресування ниркової недостатності. При діабетичній нефропатії поширена так звана резистентна гіпертонія, яка вимагає комбінації декількох препаратів. Отже, може знадобитися спільне введення додаткових препаратів, і комбінація препаратів буде пристосована для кожного пацієнта.
Цільовий кров'яний тиск при запущених захворюваннях нирок подібний до показника, що застосовується у загальній популяції. У хворих на гемодіалізі значення приблизно 160/90 мм рт.ст. є прийнятними через змінений стійкий стан організму. Діабетична, 3б. або більш запущена стадія захворювання нирок вимагає особливої уваги, оскільки вони схильні до раптового падіння артеріального тиску, оскільки пошкоджена їх вегетативна нервова система. Занадто низький кров'яний тиск може також порушити приплив крові до життєво важливих органів, особливо мозку та серця.
Лікування ліпідів у крові
Втрата ваги при правильному харчуванні стосується не лише рівня холестерину та тригліцеридів, які визначають, чи потрібно приймати ліпідне зниження рівня крові. На підставі результатів наукових досліджень слід розглянути, чи буде корисним пацієнт від введення лікування. В даний час ми стикаємось із серйозними суперечностями між країнами та школами. Наприклад, хворим на гемодіаліз деякі люди рекомендують це лише в тому випадку, якщо у них в анамнезі є судинні та серцеві захворювання, і вони не мають доведеної ефективності лише в профілактиці. Однак у пацієнтів, які не діалізуються, може знадобитися введення, якщо існує діабет. Дозу зменшувачів жиру також слід регулювати відповідно до функції нирок. Аспірин рекомендується для профілактики серцево-судинних захворювань, якщо немає протипоказань або побічних ефектів.
Замісна терапія нирок
Варто і потрібно говорити про необхідність розпочати замісну терапію нирок. При кінцевій стадії нирок, коли медикаментозна терапія більше не управляє накопиченням токсинів, слід розпочати замісну ниркову терапію. Найбільш підходящим вибирається гемодіаліз, який безпосередньо очищає кров, різні форми черевного діалізу та трансплантація нирок. Неможливо чітко сказати, яке лікування найкраще підходить для хворих на цукровий діабет з нирковою недостатністю взагалі: метод замісної ниркової терапії обирається індивідуально, залучаючи пацієнта до прийняття рішення.
При виборі лікування, крім медичних рекомендацій, слід враховувати загальні людські стани. Хворі на діабет починають діаліз за тими ж критеріями, що і пацієнти, які не страждають на цукровий діабет. Сам діабет не слід вважати протипоказанням до трансплантації нирок у тих, хто в іншому випадку відповідає критеріям прийнятності для трансплантації. Якщо погіршення функції нирок у хворого на цукровий діабет досягає 4 - 5. стадії і може бути придатною для трансплантації, запитати інформацію щодо її деталей, розпочати список очікування трансплантації з 20 мл/хв/1,73 м 2 eGFR. Трансплантація живого донора рекомендується в першу чергу кожному. Одночасна трансплантація нирки та підшлункової залози сьогодні рекомендована лише для хворих на цукровий діабет 1 типу в Угорщині. Це підвищує шанси на виживання, якість життя, покращує нейропатію та офтальмологічні ускладнення, ідеально регулює рівень цукру в крові та робить доступним інсулін.
Спосіб життя
Перш за все, найголовніше - запобігти розвитку захворювань нирок, які є загрозою для будь-якої форми діабету. У цьому дуже допомагає скринінг: регулярний контроль артеріального тиску та рівня цукру в крові (принаймні щорічно), тестування сечі (альбумін, екскреція білка, планове дослідження сечі та посів) та вимірювання функції нирок. Важливе надмірне, але неагресивне споживання рідини (30 мл на кілограм маси тіла, до 40 мл/кг при захворюваннях нирок): у щоденній практиці це означає націлювання на об’єм сечі 1,5-2 л/добу. Рекомендується повністю кинути палити, оскільки це погіршує кровотік нирок. Слід уникати безконтрольного вживання безрецептурних ліків.
Пошкодження нирок, спричинене діабетом, можна зменшити або навіть запобігти, якщо виявити їх на ранніх термінах. Доведено, що своєчасне розпізнавання та належне лікування зменшують ускладнення. У всіх випадках лікування вимагає співпраці лікаря загальної практики, ендокринолога-діабетолога та, у разі запущеної ниркової недостатності, нефролога та пацієнта.
Дуже важливо, щоб постраждалі не тільки страждали від свого стану, але і ставали свідомими активними операторами свого якісного життя, усвідомлюючи своє становище, покладаючись на досвід свого лікуючого лікаря.
Доктор Орсоля Чепрекаль
Асистент університету, внутрішні хвороби, нефролог, лікар діалізу. Він працює на кафедрі трансплантації та хірургії Університету Земмельвейса та в діалізному центрі Fresenius MC. Основними сферами його інтересів є: запобігання хронічному ураженню нирок; засоби для раннього виявлення та профілактики серцево-судинних ускладнень, спричинених пошкодженням нирок; захворювання нирок і вагітність; діаліз і трансплантація нирки; покращення якості життя при захворюваннях нирок.
Доктор Ласло Вагнер
Доцент кафедри трансплантації та хірургії Університету Земмельвейса. Внутрішня медицина, нефролог, діабетолог, фахівець з трансплантації. Основними сферами його інтересу є: діабетична нефропатія; лікування та профілактика хронічної ниркової недостатності; трансплантація нирки; трансплантація підшлункової залози.