Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, прочитаної на III конгресі клінічного харчування та метаболізму, Сантьяго, 18-20 квітня 2002 р.
Оргкомітет: д-р Еліана Рейес (голова), д-р Джульєта Классен, д-р Внктор Шарлн.
Науковий редактор: Дра Еліана Рейєс.
Вступ
Найбільшим ризиком баріатричної хірургії є несвоєчасне або одностороннє показання, яке може виникнути, якщо ожиріння вважається хірургічним захворюванням, а це ні. Ми ніколи не повинні забувати, що ожиріння - це мультидисциплінарна хвороба за визначенням, що вона буде занадто великою для будь-якого окремого спеціаліста і що малоймовірно, що одна людина може лікувати пацієнта з ожирінням.
Технічні альтернативи
В даний час операції, які діють виключно шляхом генерування мальабсорбції (байпас ileal jejunum) не використовуються, тому вони не будуть включені в цей аналіз.
Для хірургічного лікування патологічного ожиріння існує дві групи операцій:
-ті, які лише скорочують шлунок, обмежуючи споживання їжі таким чином, відомі як гастропластики, і - ті, які, крім зменшення розміру шлунка, генерують часткові ступені порушення всмоктування через створення певного типу байпас в тонкому кишечнику.
Гастропластики
Існують різні види гастропластики. Серед перших застосовуються горизонтальні гастропластики, які полягали у звуженні поперечного верхнього відділу шлунка скобами, залишаючи отвір від 10 до 12 мм. Ці гастропластики не використовуються, оскільки вони пов’язані з високим рівнем відмов.
Згодом була застосована вертикальна гастропластика з тасьмою.У цій операції мішок, який створюється, проходить паралельно куту Хіса, а вихідний отвір в меншій кривизні шлунка оточений синтетичною стрічкою, щоб уникнути його розширення. У багатьох країнах існує величезний досвід роботи з ним, і він залишається чинним. Однак він також має деякі недоліки: лінія дужок може відкриватися, передаючи мішок решті шлунка, роблячи таким чином операцію менш ефективною. З іншого боку, використання синтетичного матеріалу поблизу шлунка може створити деякі проблеми, найсерйознішою з яких є його міграція у внутрішню частину шлунка. Підводячи підсумок, в довгостроковій перспективі ця операція представляє частоту відмов (втрата менше 50% зайвої ваги або повторне ожиріння) приблизно у 30% пацієнтів, яким необхідно повторно провести операцію та перевести її на байпас.
Останнім часом широко застосовується техніка, яка зменшує шлунок за допомогою надувної шлункової стрічки, встановленої на очному дні шлунка; на практиці він створює живіт пісочного годинника з дуже маленькою проксимальною кишенею та прохідним отвором, складеним із смуги 12-15 мм. Остаточні довгострокові результати все ще очікуються. Його привабливість полягає в його концептуальній та практичній простоті, в тому сенсі, що це процедура, яку можна виконувати лапароскопічно, без великих труднощів, і що діаметр отвору мішка можна підтримувати, залежно від інфуфляції стрічки, за допомогою пристрій, з яким може впоратися власний пацієнт. Однак кілька серій повідомляють про деякі ускладнення, що створюють змову проти результатів цієї методики, включаючи міграцію смуги, пролапс шлунка через неї та порушення моторики стравоходу, серед інших.
У нещодавній публікації від червня 2001 року група з багаторічним досвідом роботи з баріатричною хірургією зробила висновок, що результати групи в ожирінні північноамериканського населення відрізняються від результатів, опублікованих в Європі, і зробила застереження щодо невибіркового використання цього елемента.
Змішані техніки
Серед них є байпас шлункові та байпас або біліопанкреатична деривація, один із варіантів якої також відомий під назвою операції Скопінаро, оскільки вона була описана цим автором. байпас шлунок має вищий відсоток успіху, більший відсоток втрати ваги, дещо менше пізніх рецидивів і набагато менший відсоток повторної операції через невдачу.
Існує безліч варіантів цієї методики, і, мабуть, найближчою до першої є техніка Мейсона, розроблена між 1966–1967 роками, коли проводилася безперервна гастроеюностомія. Ця операція імітувала субтотальну резекцію шлунка; він мав серйозний недолік рефлюксу жовчі в малий шлунковий мішечок і стравохід, і це була дуже обмежувальна операція. Пізніше його змінили на Y для Ру, а потім з'явилося кілька варіацій.
Операція, яка спочатку використовувалась у нашому центрі, була модифікована відповідно до досвіду на місцевому рівні, як це роблять усі групи, і це видається непоганою байпас. На початку ми використовували горизонтальний мішок об’ємом 50 мл, але він не працював добре, оскільки очне дно шлунка легко розширюється; тепер ми використовуємо маленьку косу сумку.
До того, як ми не робили шлунковий зріз, але дужки розкривались у значного відсотка пацієнтів, яким з цієї причини довелося знову оперувати; тепер ми включаємо шлунковий зріз, який з технічної точки зору досить простий, виконується за допомогою механічного шовного інструменту і є дуже трудомісткою процедурою.
Ми не використовували ремінці, а скоріше віддали перевагу використанню ретроколічного та ретрогастрального шлунків із довгим циклом та закрили всі брижі, щоб зменшити ризик розвитку клубової кишки, який, незважаючи на всі запобіжні заходи, спостерігається у певного відсотка пацієнтів. байпас Зараз ми використовуємо дуже маленький мішечок, який розрізаний біля купола шлунка, над першим коротким посудиною, навскіс. Це невеликий анастомоз, і петля залишається натягнутою між шлунковою торбинкою та рештою шлунка; живіт не виймають і роблять ручку.
Коротше кажучи, техніки стають дедалі стандартизованішими; всі вони мають невдачі, навіть байпас, навіть у найкращих руках; навіть незважаючи на це, ця методика дає кращі результати порівняно з обмежувальними методами і, крім того, має ті переваги, що її також можна проводити лапароскопічно і що вона забезпечує чудовий контроль асоційованої патології, згідно з нашим досвідом.
Недоліки притаманні його природі як основній процедурі, до якої додається необхідність суворої дисципліни з боку пацієнта в післяопераційному періоді, головним чином з дотриманням замісної терапії. Частота механічного кишечника в післяопераційному періоді коливається від 5% до 8% випадків, і це серйозне ускладнення, яке загрожує життю цих пацієнтів; Виключення шлунка для ендоскопічної діагностики також має важливе значення, оскільки кожного разу, коли підозрюється патологія будь-якого типу, слід шукати діагностичний метод за допомогою візуалізації.
Техніка байпас біліопанкреатичний (Скопінаро)
Класичну резекцію шлунка або резекцію шлунка внаслідок більшої кривизни, яка називається резекцією втулки, слід проводити, використовуючи довгу дефункціональну петлю і залишаючи загальний сегмент кишки або коротку загальну гілку розміром 50, 75 і 100 см. Мальабсорбція є основним механізмом дії, який пояснює тип ускладнень, які виникають під час цих процедур.
Це серйозна операція з резекцією шлунка, тому вона має ризики такого типу втручання, до якого додаються ризики ожиріння. Це вважається потенційно корисним для пацієнтів з найвищим ІМТ, тобто тих, хто страждає надмірною ожирінням або мега ожирінням, і, мабуть, найбільше користі від цієї методики.
Гастректомія
Серед доступних альтернатив - класична резекція шлунка, при якій видаляється частина шлунка, а залишається кукса дванадцятипалої кишки та шлунка від 200 до 400 куб.см, петля живлення 200 куб.см, загальна петля 50 куб.см та гілка біліопанкреату Малабсорбція є основним механізмом дії, завдяки чому пацієнти залишаються обмеженими в цьому стані.
Варіант, який найчастіше використовується останнім часом, - це не горизонтальна резекція, як при класичній резекції шлунка, а видаляється вся частина більшої кривизни шлунка, досить проста процедура, що проводиться за допомогою механічних шовних інструментів. Тоді те, що називається a перемикач або дванадцятипалої кишки, при якій дванадцятипала кишка розділяється, а тонка кишка піднімається до пілоруса, що зберігається для зменшення ускладнень скидання. Він також діє шляхом порушення всмоктування.
Результати щодо ваги хороші, але не можна забувати, що потрібно контролювати не тільки вагу, а й самопочуття пацієнта. Загалом досягається хороший контроль супутньої патології, такої як діабет, дисліпідемія тощо.
Недоліками цієї методики є, насамперед, ускладнення порушення всмоктування, про які тут не буде згадуватися через брак часу; проблеми рутинної резекції шлунка; частка ризику, хоча і низька, додана потребою у довічній замісній терапії; і, нарешті, ризик ускладнень тонкої кишки, який він поділяє з байпас.
Ви все ще можете побачити дуже старі схеми, які порівнюють гастропластику з байпас, що дає втрату понад 50% зайвої ваги, але горизонтальна гастропластика практично більше не застосовується. З іншого боку, було показано, що результати обмежувальної техніки поступаються результатам байпас.
Досвід обслуговування
Починаючи з 1992 року, цей тип операцій дедалі більше збільшувався і сьогодні є другою за частотою операцією в хірургічній службі Католицького університету після холецистектомії. Попит вражає, і, як зазначає Formiguera, існує довгий список пацієнтів, яких ми не відібрали, а направили дієтологи на втручання.
У 2001 році цей показник залишився приблизно на рівні 100 і продовжував зростати. Нещодавно в лікарні Католицького університету було оперовано чотирьох пацієнтів з приводу ожиріння за один день, що свідчить про зростання цієї процедури та робить необхідним враховувати ризик поверхневого аналізу. Карикатура, опублікована в газеті El Mercurio, вказує на те саме, коли висміює публічних осіб, які переносять операцію. Цей масовий попит турбує, оскільки це створить інші проблеми, і наш обов'язок - спробувати регулювати якість процедур, які проводяться.
У нашій серії, між 1992 і 1996 роками, було прооперовано 42 пацієнти з горизонтальним мішком без шлункового відділу, але цю техніку було припинено, оскільки дужки розкрилися, мішечок був розширений, і було більше 20% відмов. З тих пір ми використовували техніку, яка вже була вказана, і за останні два роки ми поступово включили її байпас лапароскопічний; ми не застосовували обмежувальну хірургію.
На щастя, дотепер хірургічна смертність дорівнювала нулю, тобто хірургічний ризик операції низький, але це пов’язано з належними запобіжними заходами та дуже ретельним веденням пацієнтів.
У розподілі за статтю переважають жінки, а віковий діапазон становить від 14 до 64 років, у середньому 34 роки.
Більшість пацієнтів мають передопераційний ІМТ від 41 до 49, хоча є старше 50, а деякі мають вагу понад 250 і 260 кг; Вони найважчі у лікуванні і там, де найважче отримати хороші результати. Є також деякі пацієнти з ІМТ нижче 40; вони, як правило, найбільш вдячні, оскільки іноді їм вдається наблизити свою ідеальну вагу в післяопераційний період.
Ускладнення
Одне з серйозних ускладнень - гостра дилатація шлунка. У пацієнта, у якого з якихось механічних причин конструкцію Roux-Y виконували через шкіру, була представлена післяопераційна гостра дилатація шлунка, яка відновилася задовільно.
Більше трьохсот випадків ми мали два розшарування швів, що проявилося як післяопераційний перитоніт і призвело до екстреної повторної операції. Ці пацієнти були дуже серйозними та загрожували життю, але, на щастя, усім це вдалося.
У нас також були деякі ускладнення, характерні для операції, центрального венозного катетера, операційної рани тощо. Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту давно не спостерігалася; Раніше це було частіше, і в двох випадках це змусило пацієнтів відновити операцію: один з них кровоточив через технічні деталі Roux Y, а інший - через куксу шлунка.
Спостережувані ускладнення не мали значного зв’язку з діапазоном ІМТ, що означає, що, принаймні, за нашим досвідом, людина, що страждає ожирінням, не піддається підвищеному ризику. Однак із збільшенням віку кількість ускладнень збільшується, тому важливо пам’ятати про вікову групу, коли призначено оперативне втручання.
Пізня захворюваність
Анастомотичний стеноз порожнини рота є відносно частою проблемою, але його легко лікувати, і, за нашим досвідом, ніколи не було необхідності повторно оперувати пацієнта з цієї причини, оскільки ендоскопічна дилатація була достатньою.
Розрізна грижа є неминучим ускладненням відкритої хірургічної операції, і вона повинна бути вирішена як така.
Найбільш потенційно серйозною проблемою є кишкова непрохідність, яка мала місце у восьми пацієнтів; Очевидно, його частота зростає, тому важливо вжити заходів обережності, щоб уникнути цього.
Значна клінічна анемія мала місце у двох жінок-лікарів, які ні контролювали себе, ні приймали ліки; обидва покращилися. Ці випадки служать для посилення важливості контролю та дисципліни пацієнта.
У деяких пацієнтів був жовчнокам'яна хвороба. Інші групи регулярно видаляють жовчний міхур, але ми цього не робимо, якщо у пацієнта немає клініки жовчнокам’яної хвороби.
Оцінка та моніторинг
Продовження нашої серії триває понад шість місяців, і ми очікуємо продовження значної кількості пацієнтів через вісімнадцять місяців. Загальноприйнято, що в довгостроковій перспективі втрачається понад 50% випадків, як це відбувається при будь-якому лікуванні, яке ми хочемо оцінити, але те, що відбувається в довгостроковій перспективі, є саме найважливішим, тому нам слід почекати, щоб мати більш тривале спостереження та можливість передавати результати цієї техніки. З цієї причини ми використовували його виключно для того, щоб полегшити його оцінку.
Результати
Результати не матимуть відмінностей відповідно до ІМТ, хоча це не настільки зрозуміло, оскільки, якщо аналізувати відсоток втрати ваги, найбільше користі отримують пацієнти, які не страждають ожирінням, тобто ті, хто має ІМТ з 49 або нижче. Мегаобеси мають менші відносні втрати, і рідко мегаобеси досягають своєї нормальної ваги; наприклад, суб'єкт, який важить 250 кг, навряд чи досягне 80, але він залишиться на рівні від 100 до 150 кг, що в будь-якому випадку виправдовує його операцію; отже, хірургічне втручання їм у будь-якому випадку показано.
Що стосується рівня ліпідів у крові, у пацієнтів з дисліпідемією післяопераційний холестерин значно покращується. У них байпас це відмінна технічна альтернатива. Те саме відбувається з інсулінорезистентністю та гіперінсулінемією.
Хоча асоційована патологія зазвичай реагує дуже добре, реакція діабетиків, резистентність до інсуліну та дисліпідемії особливо помітна; З нашого досвіду, реакція така, що практично через місяць-два пацієнти нормалізують свою кількість, навіть у деяких випадках важкої дисліпідемії. Pseudotumor cerebri також різко реагує, коли пацієнт починає худнути. На відміну від цього, артеріальна гіпертензія та апное сну проходять повільніше.
Успіх байпас Це визначається як поступова втрата 70% зайвої ваги в перший рік після операції. Важко те, що не було знижено протягом першого року, бути зниженим пізніше, тому на цьому етапі необхідно зробити найбільший акцент та контроль.
Важко досягти ідеальної ваги, особливо при мега-ожирінні, але дані показують, що дисліпідемія коригується, а артеріальна гіпертензія та апное сну поступово покращуються, як і головний біль псевдопухлинного мозку. Навіть деякі пацієнтки, які втратили свою фертильність через ожиріння, відновили її після операції.
Післяопераційна діарея, навіть із довгою петлею, була несподівано рідкісним симптомом.
Маршрут процедури
На даний час рішення про операцію лапароскопічно або відкрито все ще залишається дилемою, але цілком ймовірно, що повільно всі почнуть масово користуватися лапароскопічним шляхом, коли дізнаються, як це зробити.
Всі процедури здійсненні лапароскопічно байпас, біліопанкреатична диверсія та ін. Це вимагає кривої навчання та більш дорогої палати, але має ту перевагу, що післяопераційний період коротший і, хоча важливо не жертвувати безпекою або якістю процедури, в даний час байпас Шлунок - це настільки стандартизована методика, що якість результату майже однакова, навіть за лапароскопічним шляхом.
Дуже ймовірно, що лапароскопічний шлях буде домінувати в хірургічному спектрі в майбутньому; однак завжди буде поле для відкритої хірургії у тих особливих пацієнтів, яким потрібна повторна операція або у них спайки тощо.
Наш досвід роботи з лапароскопічним підходом до цього часу був позитивним, хоча і тут не обійшлося без труднощів. Коефіцієнт конверсії буде повідомлений своєчасно.
Резюме
Сучасними обмежувальними методами є вертикальна гастропластика та надувна стрічка шлунка. Змішані методи, з більшим чи меншим обмеженням або порушенням всмоктування, є байпас відведення шлунка та біліопанкреату.
Загалом, змішані методики дозволяють отримати кращий контроль ваги та кращий контроль асоційованої патології. Що стосується показників успіху, то в перший рік, з байпас становить приблизно 90% пацієнтів.
Захворюваність близько 10%, а смертність повинна бути менше 0,5%. При відкритих процедурах операційна рана є фактором захворюваності, саме тому вона є однією з переваг лапароскопічного підходу.
Лапароскопія є хорошим вибором для вирішення проблеми підходу, якщо вона не змушує хірурга проводити більш просту та неякісну процедуру.