Бернштейн JA, Lang DM, Khan DA та ін. Діагностика та лікування гострої та хронічної кропив'янки: оновлення 2014 року. J Allergy Clin Immunol. 2014 травня; 133 (5): 1270-7. doi: 10.1016/j.jaci.2014.02.036. Огляд. PubMed PMID: 24766875.

кропив

Костянтину Г.Н., Асеро Р., Феррер М. та ін. Документ про позицію робочої групи EAACI: докази аутоімунної кропив'янки та пропозиція щодо визначення діагностичних критеріїв. Алергія. 2013 січня; 68 (1): 27-36. doi: 10.1111/all.12056. Epub 2012, 15 листопада. PubMed PMID: 23157716.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Це набряк дерми, що виникає внаслідок розширення судин і підвищеної проникності судин, що проявляється у вигляді характерного уртикарного пшениці.

Класифікація за тривалістю симптомів: гостра кропив'янка (хронічна (≥6 тижнів).

Класифікація за етіологією: спонтанна кропив'янка (гостра та хронічна [з ангіоневротичним набряком, без ангіоневротичного набряку]) та індукована .

а) з підкресленим дермографізмом: папули з'являються через 1-5 хв після контакту (

5% населення)

б) за холодом: повітря, вода, вітер

в) затримується компресією: папули та набряки глибоких шарів шкіри з’являються протягом 3-12 год і зазвичай болючі

г) вібрацією: с. напр. вібрація відбійного молотка

д) теплом: локалізоване тепло

f) сонячний: УФ або видиме світло.

а) холінергічні: через підвищену температуру тіла, напр. напр. Після фізичних навантажень або пасивного нагрівання тіла через 2-20 хв з'являються округлі папули 2-4 мм, не пов'язані з анафілактичною реакцією (

11% населення)

б) аквагенний: контакт з водою

в) контактним шляхом: латекс, продукти харчування (наприклад, горіхи, риба, ракоподібні), хімічні речовини (наприклад, формальдегід в одязі, смоли, слина тварин, персульфат амонію в косметиці та продуктах харчування); гостра форма з’являється частіше.

Інші типи вуликів

а) Алергічні: горіхи та арахіс, риба, ракоподібні, пшениця, яйця, молоко, соя та різні фрукти

б) неалергічні: полуниця, сир, шпинат, баклажани, омари та помідори (через високий вміст гістаміну або стимулювання вивільнення ендогенного гістаміну), бактерії, що містяться в рибі з сімейства Scombidriae (наприклад, тунця, скумбрія), що виробляє гістамін

в) викликається харчовими добавками: с. напр. бензоати, сульфіти, глутамат натрію, пеніцилін, тетра-бутил-метоксифенол, біс - [- тетра-бутил]) - п-метоксифенол, барвники.

а) алергічні: с. напр. пеніцилін та інші β-лактамні антибіотики, місцеві анестетики

б) відсутність алергії: с. напр. АСК та інші НПЗЗ, які посилюють симптоми у 20-40% випадків ідіопатичної хронічної кропив'янки, рентгенологічних контрастних засобів, опіоїдів, міорелаксантів.

3) Викликається інгаляційними алергенами: рідко. У деяких пацієнтів із синдромом алергії на ротову порожнину (→ розділ 4.32, таблиця 32-2), які страждають алергією на інгаляційні алергени, симптоми з’являються як наслідок перехресної реакції з харчовим алергеном (береза ​​та яблука, фундук та помідори, килимок та селера, яблука та ківі, амброзія та дині або банани).

4) Укусом або укусом перетинчастокрилих.

5) У процесі зараження: ВГА, ВГВ, ВГС, ВЕБ, ВІЛ, паразити травного тракту.

6) Аутоімунні: аутоантитіла проти IgE або FcεRI.

7) Кропив'янка в процесі сироваткової хвороби.

8) Кропив'янка в процесі аутоімунного захворювання: с. напр. Хвороба Хашимото, СЧВ, EMTC .

9) Кропив'янка в процесі вагітності: сверблячі макулопапульозні висипання.

10) Кропив'янка в перебігу раку: особливо лімфопроліферативні новоутворення.

11) Кропив'янка при гіперпаратиреозі (рідко).

12) Кропив'янка під час рідкісних генетичних захворювань: наприклад, синдром Макла-Веллса (кропив'янка, загальні ознаки запалення [червоні очі, головні болі, артралгія/міалгія], глухота, амілоїдоз).

В даний час кропив'янковий васкуліт або пігментна кропив'янка (що мають інший патофізіологічний механізм) та анафілактична реакція після навантаження не вважаються кропив'янкою, яка часто виникає при прорізуванні шкіри, що нагадує величезні вулики кропив'янки, ангіоневротичний набряк, розлади дихання, іноді анафілактичний шок.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Уртикарна пшениця, як правило, свербить (іноді її називають болем або жалем), порцелянового або рожевого кольору, майже завжди оточена еритематозним ореолом і піднята над поверхнею шкіри. Це з’являється швидко і загалом відновлюється в Характеристики папул можуть свідчити про етіологію:

1) зовнішній вигляд (розмір, форма): с. напр. спочатку невеликий (1-3 мм) з широким червонуватим ореолом → холінергічна кропив'янка

2) місце розташування: місце контакту з алергеном → контактна кропив’янка; частини шкіри, піддані впливу холоду або сонячного світла → холодна або сонячна кропив’янка; місце тиску → кропив'янка із затримкою тиску, шкіра голови; шия та верхня частина грудної клітки → аспіринова кропив’янка

3) час, що минув між контактом з збудником і появою папул: с. напр. від декількох хвилин до декількох годин → алергічна або індукована кропив'янка; 3-12 год → кропив'янка під тиском, кілька днів → кропив'янка під час сироваткової хвороби

4) тривалість змін: с. напр. 1-4 год → алергічна кропив'янка; Від 30 хв до 2 год. → більшість фізичних кропивниць; 6-12 год → кропив'янка під тиском.

Гостра кропив'янка може різко розвинутися протягом декількох хвилин або годин. Характерно швидке зникнення вогнищ ураження. У разі хронічної кропив’янки висип може з’являтися щодня або частіше (щотижня або щомісяця). Спонтанна ремісія часто настає протягом року, хоча вона може з’явитися пізніше, але може періодично виникати протягом декількох років.

При встановленні причини кропив'янки анамнез має основне значення, зокрема слід запитати про:

1) терміни та обставини першої появи кропив’янки у кропив’янки

2) частота епізодів кропив'янки і тривалість висипань

3) співвідношення поїздок, спосіб проведення відпусток чи вихідних

4) розмір, форма та розташування вуликів кропив’янки

5) співіснування набряку Квінке

6) ліки, що приймаються в даний час або нещодавно, та інші речовини (ті, що призначаються лікарем, а також засоби без рецепта, рослинні препарати, вітаміни, дієтичні добавки та інші)

7) часовий зв’язок між появою кропив’янки та контактом з їжею (прийом, контакт); Тест на ідентифікацію харчових алергенів марний у більшості дорослих

8) взаємозв'язок симптомів з потенційними фізичними факторами (наприклад, вплив високої або низької температури, сонячне світло), фізичні навантаження або пітливість

9) вірусні інфекції дихальних шляхів, печінки, інфекційний мононуклеоз

10) контакт з тваринами

11) професійний вплив алергенів або подразників (наприклад, латексу, інших гумових виробів та косметики), запитайте про тип роботи

12) нещодавні укуси або укуси комах

13) контактний вплив

14) вплив інгаляційних алергенів

15) встановлення протезів/імплантатів під час хірургічних процедур

16) симптоми, пов’язані з будь-якою системою (з метою виключення аутоімунних захворювань, лімфопроліферативних новоутворень, гормональних порушень, захворювань травного тракту тощо)

17) сімейна історія кропив'янки та атопії

18) взаємозв'язок з менструальним циклом

19) психічний стрес (може посилити шкірні симптоми), психічні захворювання

20) вживання стимуляторів: тютюн (ароматичні тютюни), алкоголь, конопля

21) тести, зроблені дотепер

22) відповідь на попереднє лікування.

1. Аналіз крові

1) аналіз крові з мазком, ВПГ, основні біохімічні дослідження, загальний аналіз сечі

2) Кількість еозинофілів у периферичній крові: еозинофілія може бути проявом атопії або паразитарної інвазії

3) анти-TPO та анти-TG аутоантитіла та антинуклеарні антитіла: позитивний результат може свідчити про аутоімунне захворювання щитовидної залози або системне захворювання сполучної тканини

4) кріоглобуліни та компоненти системи комплементу: аномальні результати можуть свідчити про системні захворювання сполучної тканини, злоякісні новоутворення, хронічний гепатит

5) інші: залежно від підозри на базальну хворобу.

2. Шкірні проби та/або визначення специфічного IgE: вказується у випадках, коли анамнез передбачає інгаляційний алерген, харчовий алерген, ліки чи отруту комах як причину кропив'янки.

3. Тести на шкірні пластири: проводити, якщо анамнез вказує на контактну кропив’янку.

4. Провокаційні тести: проводити при підозрі на певний тип кропив’янки.

1) Застосування поверхневого лінійного тиску: при кропивниці з дермографізмом еритема та набряк з’являться в місці тиску через кілька хвилин.

2) З льодом: прикладіть кубик льоду в поліетиленовому пакеті до шкіри передпліччя на 3-5 хв або занурте руку пацієнта в ємність з крижаною водою [0-8 ° C] на 5-15 хв. Ураження з’являються після видалення подразника, коли шкіра починає нагріватися.

3) Вологим компресом при температурі тіла: покласти на шкіру на 20 хв (аквагенна кропив'янка).

4) Тиск (у блоках, смугах або балонах): виконуйте стандартний тиск. Набряки з’являться через 10-30 хв при кропив'янці з негайним тиском та через 2-6 год при кропив'янці із затримкою.

5) Вібраційний: нанесіть камертон на шкіру пацієнта.

6) Фізичні зусилля: виконувати в умовах, що гарантують негайне втручання у разі виникнення анафілактичної реакції. Вказується при підозрі на холінергічну кропив'янку. Протягом 15-20 хв ванну можна проводити з водою при температурі 40-42 ° С. Прогрівання тіла не спричиняє кропив'янку у пацієнтів з інфікованою фізичним навантаженням анафілаксією. Стрес-тест також використовується для діагностики анафілаксії після напруги.

7) Світловий: вплив світла.

8) З їжею: проводити при підозрі на гіперчутливість до певних компонентів їжі або харчових добавок → розділ. 4.32.

9) З ліками.

5. Тест із сироваткою крові пацієнта: враховуйте при діагностиці хронічної кропив’янки; позитивний результат у присутності анти-IgE або анти-FcεRI аутоантитіл.

6. Біопсія шкіри: враховуйте у пацієнтів:

1) з підозрою на васкулітичну кропив'янку (папули з темно-червоним або фіолетовим кольором, які зберігаються протягом> 24 годин, часто болючі, хвороба, яка в даний час не вважається кропив'янкою)

2) при підозрі на мастоцитоз

3) із генералізованими симптомами та підвищеним ВПГ

4) з стійкою до лікування хронічною ідіопатичною кропив'янкою.

Діагноз кропив'янки встановлюється на основі характерного зовнішнього вигляду уражень шкіри; та його причини на основі даних, отриманих в анамнезі та додаткових обстеженнях. Причина хронічної кропив'янки встановлена ​​лише в Росії

20% випадків.

Перш за все, виключіть серйозні захворювання, які можуть проявлятися як кропив'янка → вище. Що ще:

1) легкі форми мультиформної еритеми: часто з’являються продромальні симптоми (слабкість, лихоманка, біль у горлі, м’язах та болях у суглобах), а потім висип із округлими ураженнями на руках, ногах та поверхнях розгинань кінцівок, а також у слизова порожнини рота

2) Бульозний пемфігус (рідкісне аутоімунне захворювання шкіри)

3) дерматит герпетиформіс: свербіж бульозної хвороби шкіри, що супроводжується симптоматичною або безсимптомною глютеновою ентеропатією; пухирі симетрично розподіляються на ліктях, колінах, плечах, сідницях і над шкірою голови

4) виверження наркотиків

5) сироваткова хвороба

7) Мастоцитоз: після розтирання шкіри з’являються еритематозні ураження, які можуть розташовуватися лінійно, як намистини (знак Дар’є)

8) вазомоторний набряк

9) захворювання із сверблячкою → розд. 1,33.

1. Уникайте ініціюючого фактора (алерген, фізичний фактор тощо), якщо він ідентифікований. При харчовій кропив'янці проводите елімінаційну дієту (стихання уражень шкіри через 2-3 тижні).

2. Уникайте неспецифічних обтяжуючих факторів або збудників кропив’янки: ліки (АСК, інші НПЗЗ, опіоїди), алкоголь, психічний стрес.

3. Лікуйте основне захворювання, якщо кропив'янка є вторинною.

1. Антигістамінні препарати: вони складають основу симптоматичного лікування у більшості пацієнтів. Використовуйте PO та H 1 -блокатор, який не викликає сонливості. У разі незадовільного ефекту можна застосовувати перорально більшу дозу ліків (до 4 разів рекомендованої дози).

Антигістамінними препаратами із задокументованою ефективністю при лікуванні кропив'янки є: біластин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин та рупатадин (препарати та дозування → розділ 17.3, таблиця 3-2). Не застосовуйте одночасно різні антигістамінні препарати. Стандартне лікування одним антигістамінним препаратом ефективно для інших препаратів: враховуйте при кропив’янці стійкість до вищезазначеного лікування

1) Монтелукаст (препарати → розділ 3.9) 10 мг ввечері: може бути ефективним при лікуванні хронічної ідіопатичної кропив'янки (дані, що підтверджують його ефективність, не є остаточними)

2) циклоспорин, ефективний при лікуванні антигістамінорезистентної кропив'янки через несприятливі ефекти використання лише у важких випадках рецидивуючої хронічної кропив'янки (наприклад, у пацієнтів, які часто отримують системні глюкокортикоїди)

3) анти-IgE моноклональні антитіла, омалізумаб: ефективний у дозах 150-300 мг/місяць (незалежно від початкової концентрації IgE у сироватці крові) при лікуванні хронічної ідіопатичної кропив'янки, а також кропив'янки: тиску, холінергічної теплової, сонячної та холодної; в Чилі через свою високу ціну він рідко використовується для лікування кропив'янки і зарезервований для випадків рефрактерної астми

4) глюкокортикоїди: використання при лікуванні кропив'янки при сироватковій хворобі; враховувати при інших хронічних кропив'янках, які не піддаються лікуванню антигістамінними препаратами; дозування: преднізолон PO залежно від тяжкості симптомів, наприклад. напр. 30-40 мг вранці протягом декількох днів, а потім зменшуйте дозу на 5 мг кожні 3 тижні, поки препарат не буде виведений.

1. Холодна кропив'янка: антигістамінні препарати (особливо ципрогептадин) або доксепін (недоступні в Чилі) можуть застосовуватися профілактично.

2. Холінергічна кропив'янка: антигістамінні препарати.

3. Кропив'янка із затримкою: антигістамінні препарати, можливо на короткий час, пероральні глюкокортикоїди, дапсон (не доступний у Чилі), НПЗЗ або сульфасалазин.

Таблиця 32-2. Харчова алергія, шлунково-кишкові проявиa