ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

тромбофлебіт

Запалення вен, розташованих над фасцією, супроводжується тромботичним процесом змінної інтенсивності.

Запалення варикозу:

90% поверхневого тромбофлебіту. Найчастіше вражає велику підшкірну вену, рідше підшкірну вену. Венозна закладеність і зміни стінки вени виникають → тромбоз → запалення судинної стінки.

Поверхневий тромбофлебіт найчастіше вражає велику підшкірну вену або меншу підшкірну вену, але може розвинутися в будь-якій поверхневій вені.

Повторний поверхневий тромбофлебіт може свідчити про наявність новоутворень. Мігруючий тромбофлебіт може супроводжувати або передувати хворобі Бургера або хвороби Бехчета, а також аденокарциномі (ознака Труссо), найчастіше підшлункової залози. Глибокий і поверхневий тромбофлебіт співіснують лише у 5% випадків.

Флебіт поверхневих вен, пов'язаний з катетером: найчастіше вражає вени верхніх і центральних вен, рідше - вени нижніх кінцівок. Це викликано розміщенням судинних катетерів на тривалий час. Фактори, що полегшують запалення: великокаліберні катетери, введення центрального катетера через периферичний (а не яремний або підключичний), неправильне розміщення катетера, інфекція, тромбофілії, гормональне лікування, подразники (наприклад, введені препарати).

Поверхневий гнійний тромбофлебіт: слід запідозрити у пацієнтів із стійкою бактеріємією протягом> 72 годин, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію, особливо у пацієнтів з внутрішньосудинним катетером. Пацієнтам з поверхневим гнійним тромбофлебітом слід проводити хірургічну резекцію вени, порушеної інфекцією. Найчастіші етіологічні фактори: золотистий стафілокок, стрептококи, грамнегативні палички.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Хворобливі локалізовані набряки з почервонінням шкіри. При варикофлебіті ущільнення у вигляді набряку або канатика легко прощупується. У разі флебіту, пов’язаного з катетером, симптоми з’являються в області катетеризованої вени; неможливо взяти кров через катетер, якщо він заблокований згустком. Перебіг захворювання може протікати безсимптомно (5-13%). При поверхневому гнійному тромбофлебіті в області ураженої судини виникає лихоманка, інтенсивне почервоніння, біль або наявність гнійного вмісту.

Хвороба стихає без лікування через кілька днів або тижнів. Зазвичай через кілька місяців варикозне розширення вен реканалізується, принаймні частково. У разі флебіту великої підшкірної вени та її проксимального прогресування існує ризик поширення тромбозу на поверхневу вену стегна (проксимальний тромбоз глибоких вен). Поверхневий флебіт асоціюється з підвищеним ризиком розвитку венозних тромбоемболічних захворювань (ВТЕ). Цей ризик вищий у випадку ураження проксимального сегмента великої підшкірної вени.

Він базується на клінічних симптомах. У разі запалення, пов’язаного з наявністю венозного (венозного) катетера/канюлі, посів (матеріал для культивування зазвичай є кінчиком катетера) може виявити етіологічний агент. У локалізованих випадках, особливо пов’язаних із наявністю катетера, діагностичні дослідження не є важливими. У разі запалення у венах (варикозне розширення вен) нижніх кінцівок проводять УЗД для виявлення кінчика тромбу (згустку) та його відстані до з’єднання із системою глибоких вен, оскільки флебіт розташований у проксимальній частині велика підшкірна вена (вище коліна) може впливати на систему глибоких вен. У пацієнтів з рецидивуючим флебітом без чіткої причини розширити діагностичний процес, щоб виключити новоутворення. У пацієнтів з флебітом раніше нормальної вени (без варикозного розширення вен) без чіткого причинного фактора, враховуйте діагноз тромбофілії або новоутворення.

1. Поверхневий флебіт, асоційований з катетером: у разі короткого периферичного катетера припиніть введення ліків за допомогою катетера та виведіть його; при сильному болі → НПЗЗ (перорально або місцево; препарати → глава 16.12, таблиця 12-1) або гепарин (місцевий гель) до зникнення симптомів, але не більше 2 тижнів.

Застосування гепарину в дозі антикоагулянта не показано. Використовуйте його в профілактичній дозі (гепарин VSc) у пацієнтів з високим ризиком венозного тромбозу, таких як іммобілізовані пацієнти, з ВТЕ в анамнезі або з пухлинною хворобою → Розділ. 2.33.3. Розгляньте можливість лікування антикоагулянтами також у пацієнтів з тромбозом проксимальної частини ліктьової вени або променевої вени, у яких симптоми запалення зберігаються, незважаючи на видалення катетера. Тривалість лікування залежить від клінічної картини та результату УЗД.

Оцініть місце введення катетера на наявність ознак інфекції або абсцесу.

Тромбоз поверхневих вен не є показанням для рутинного видалення центрального катетера, особливо якщо він працює належним чином.

2. Поверхневий гнійний тромбофлебіт → усунути причину інфекції (наприклад, катетер) та застосувати антибіотикотерапію, бажано цілеспрямовану, а в разі неефективності оцінити дренаж або резекцію ураженого фрагмента вени.

3. Тромбоз поверхневих вен: якщо він вражає сегмент поверхневої вени нижньої кінцівки ≥5 см → фондапаринукс VSc 2,5 мг/добу або НМГ в профілактичній дозі (препарати → глава 2.33.1, таблиця 33-2, дозування → Глава 2.33.3, таблиця 33-13) протягом ≥4 тижнів або антагоніст вітаміну К (аценокумарол або варфарин) у дозі для підтримання INR 2,0-3,0 протягом 5 днів разом з гепарином, потім лише протягом 45 днів. Антикоагулянтне лікування додатково виправдане у випадку великого тромбозу, тромбозу у венах над коліном, особливо в безпосередній близькості гирла підшкірної вени до стегнової вени, важких клінічних симптомів, тромбозу, що вражає велику підшкірну вену, ВТЕ в анамнезі поверхневий флебіт, активне новоутворення, недавня операція.

У разі флебіту великої підшкірної вени з прогресуванням тромбозу проксимально, через ризик тромботичного ураження поверхневої вени стегна, направити пацієнта до хірурга для перев’язки великої підшкірної вени. Не потрібно знерухомлювати пацієнта при поверхневому тромбофлебіті нижніх кінцівок, але компресійна пов’язка з еластичною пов’язкою є обов’язковою, і це лікування слід продовжувати до тих пір, поки гостре запалення не вщухне. Коли запальний процес та набряки вщухнуть, подумайте про використання відповідного компресійного панчохи або шкарпетки.

Обмежений тромбоз поверхневих вен (тромбоз короткого сегмента вени НПЗЗ (ПО або місцево) для полегшення симптомів.

Таблиця 12-1. Дозування вибраних НПЗЗ