Доктор Ласло Елод

Злоякісна проліферація лімфоцитно-макрофагальної системи первинною ділянкою (кістковий мозок, кров - лімфатична система) лейкеміякра і лімфомаможна розділити на.

злоякісної

Лейкемія розширення пухлинних клітин у кістковому мозку та крові. Кістковий мозок зазвичай залитий цими клітинами, кількість білих кров'яних клітин у крові в основному підвищена, але тут кількість пухлинних клітин може бути невеликою або відсутньою.

Лімфома розширення клітин лімфоїдної системи у вигляді окремої пухлини. Зазвичай, але не завжди, це відбувається в лімфоїдних органах (лімфатичні вузли, селезінка).

Перекриття лейкозів та лімфом. Оскільки функціонально зрілі лімфоїдні клітини, як правило, подорожують по крові між лімфоїдними органами, лімфоми, спочатку локалізовані в тканині, можуть набувати лейкозної форми. Так само можливо, що пухлинні клітини значно накопичуються в лімфатичних вузлах, селезінці чи інших органах, навіть якщо основним процесом є лейкоз.

Процедури тестування, що беруть участь у діагностиці злоякісного розростання системи лімфоцитів-макрофагів

Морфологічні процедури

Гістологічне дослідження

Окрім дослідження периферичного аналізу крові та кісткового мозку, вирішальну роль відіграє гістологічне дослідження хворого органу (найчастіше лімфатичного вузла) (особливо при лімфомах). Питання підпадає під сферу патології, слід зазначити, що - технічно простіше - цитологічне дослідження при діагностиці лімфом є ​​недостатньо інформативним, оскільки структура пухлин, розташування клітин всередині пухлини - що має вирішальне значення для прогнозу та класифікація. важливе - не надає інформації.

Процедури візуалізації

Процедури візуалізації, рентгенівські промені, комп’ютерна томографія (КТ), ядерно-магнітний резонанс (ЯМР) та ультразвук підходять для оцінки ступеня захворювання, крім фізичного обстеження.

Патофізіологія симптомів, часто пов’язаних зі злоякісним розростанням лімфоцитно-макрофагальної системи

Набряк лімфатичних вузлів

Першим симптомом захворювання є найчастіше набряк лімфатичних вузлів в одному або декількох регіонах. Тактильна функція лімфатичного вузла, враховуючи, що це в першу чергу проліферація клітин, на відміну від індукованого запаленням збільшення, в якому набряки також відіграють значну роль, щільна, а інші ознаки запалення відсутні, наприклад вузлики не чутливі до дотику.

Інфільтрації органів

На запущеній стадії виникають інфільтрації органів. Найчастіше спостерігається запалення селезінки та печінки, що може призвести до значного збільшення цих органів. THE збільшення селезінки часто викликані гіперспленія називається синдромом.

Його особливості:

  • збільшена (пальпується) селезінка,
  • периферична цитопенія, що поширюється на одну або кілька систем,
  • кістковий мозок із нормальним клітинним або (частіше) клітинним.

Причиною синдрому є те, що формені елементи крові зберігаються у збільшеній селезінці і надходять у кровообіг у меншій кількості (наприклад, тромбоцити), відповідно. термін їх зберігання скорочується через несприятливі умови під час зберігання (наприклад, еритроцити). Речовина із збільшеної селезінки, яка спричиняла б цитопенію, пригнічуючи функцію кісткового мозку, хоча й існувало припущення, що досі не виявлена.

Збільшення печінки (гепатомегалія) внаслідок інфільтрації пухлинних клітин частково пов’язане з ураженням печінки та частково з внутрішньопечінковим холестазом, якщо пухлинна тканина викликає жовчні порушення в печінці. Наслідком цього є печінковий або постгепатичний жовтяник або ускладнення обох. Лімфатичні вузли в печінковому порталі можуть викликати обструктивну жовтяницю.

Постановка лімфом

Для визначення ступеня захворювання можуть бути використані фізичні та візуалізаційні дослідження. Виходячи з цього, можна виділити наступні етапи:

Постановка лімфом (класифікація Енн Арбор)

I етап Хвороба області лімфатичних вузлів або екстралімфатичного органу (ІЕ)
II. етап Захворювання двох або більше областей лімфатичних вузлів на одній стороні діафрагми або екстранодального органу (ІІЕ) та захворювання одного або декількох лімфатичних вузлів на одній стороні діафрагми.
III. етап Хворі області лімфатичних вузлів по обидва боки відсіку, пов'язані із захворюванням одного екстранодального органу (IIIE) або селезінки (IIIS) або обох (IIISE).
ARC. етап Дифузне або дисеміноване захворювання одного або декількох позалімфатичних органів.

Симптоми, що змінюють постановку

Якщо вищезазначені прояви супроводжуються будь-яким із наступних симптомів, визначення стадії "В", якщо жоден з них не з'являється, доповнюється "А":

Лихоманка (стійка, вище 38 oC), нічне потовиділення, не пояснюється інакше, втрата ваги щонайменше 10% маси тіла за останні 6 місяців.

Ці симптоми є ознаками збільшення метаболізму, спричиненого швидким утворенням і загибеллю пухлинних клітин, і як такі вказують на більшу пухлину, тяжкість захворювання.

Цитопенії

Анемія: анемія є симптомом запущеного захворювання. Патомеханізм, що викликає анемію, пов’язану з хронічними захворюваннями (запаленнями, пухлинами), гіперспленією та тим, що при лейкозах злоякісні клітини, що заливають кістковий мозок, «витісняють» нормальні гемопоетичні елементи.

Гранулоцитопенія: поява гіперспленії або "зміщення" кісткового мозку відіграє провідну роль.

Тромбоцитопенія: На додаток до перерахованого, аутоімунні механізми також відіграють певну роль у її розвитку.

Імунодефіцитні синдроми

Злоякісні захворювання лімфоїдної системи часто включають симптоми, що свідчать про порушення функцій імунної системи, які переважно схильні до бактеріальних, вірусних та грибкових інфекцій, але при цих захворюваннях частота пухлин також у кілька разів вища, ніж у здорового населення.

Фактори, що беруть участь у розвитку синдрому імунодефіциту:

Нейтропенія: спонтанний розвиток трапляється рідко, але агресивні терапевтичні втручання для ефективного лікування майже завжди пов’язані з ним, тому з практичної точки зору він лежить в основі захворювання. Нестача нейтрофільних гранулоцитів в основному проявляється слабкістю захисту від бактеріальних інфекцій. Якщо нейтропенія важка, ексудати не містять гранулоцитів, немає можливості локалізувати інфекцію. Це пояснює більшу частоту септицемії у цих пацієнтів.

Недостатня продукція імуноглобуліну: В першу чергу виявляється при хронічному лімфолейкозі, множинній мієломі та В-клітинних неходжкінських лімфомах. Це може впливати на всі класи імуноглобулінів. Існує певна кореляція між ступенем гіпогаммаглобулінемії, дефіцитом антитіл та ступенем сприйнятливості до інфекцій.

Порушення клітинного імунітету: Тести клітинного імунітету (шкірні проби, вибухова трансформація лімфоцитів) часто дають результати, що свідчать про порушення функції. Цей тип імунодефіциту призводить до схильності до туберкульозу, вірусних інфекцій, грибкових захворювань та других пухлин.

Патофізіологія патологічних відхилень, пов'язаних з деякими злоякісними захворюваннями лімфоцитно-макрофагальної системи

Гострий лімфолейкоз

У периферичній крові - на запущеній стадії, і хвороба часто розпізнається в цей час - ми виявляємо нормоцитарну анемію, тромбоцитопенію, гранулоцитопенію. Цитопенія має гіпогенеративний характер. Кількість лейкоцитів може бути низькою, нормальною або високою. Якісний аналіз крові, за рідкісними винятками, та кістковий мозок, у всіх випадках, характеризується наявністю лімфоїдних бластних клітин, які можуть становити до 100% ядер. Гострі лімфолейкози поділяються на наступні групи згідно класифікації FAB на основі морфологічних характеристик вибухів.

L1: Однорідна популяція клітин дрібних клітин, ядро ​​кругле, зазвичай видно 1 слабке ядерце, межа плазми дуже вузька. Ця форма захворювання найчастіше зустрічається у дітей. L2: Бластні клітини різного розміру та з різною шириною кордону плазми. У насінні зазвичай видно кілька видатних ядерців. Ця форма більш характерна для захворювання дорослих, бласти відповідають Т-клітинам при імунологічному дослідженні. L3: Плазма вибухів дуже високофільна і містить кілька вакуолей. Клітини належать до клітинної лінії В. Ця форма захворювання зустрічається рідко.

Серед цитохімічних тестів реакція PAS може дати позитивний результат у вигляді грубих гранул, які зазвичай виявляються в клітинах, що несуть на своїй поверхні не-B, не-T, CALLA. Т-клітинний гострий лімфолейкоз характеризується позитивністю реакції кислої фосфатази. Вибух зазвичай виявляє ядерний фермент дезоксинуклеотидилтрансферази (TdT).

Клінічна картина характеризується симптомами анемії, тромбоцитопенії та імунодефіциту, головним чином через гранулоцитопенію, яка може супроводжуватися симптомами, спричиненими лейкозною інфільтрацією певних органів. Характерною особливістю вибухів лімфолейкозу є те, що вони часто з’являються на м’яких мозкових оболонках та яєчках.

Хронічний лімфолейкоз

Хвороба ділиться на кілька стадій залежно від фізичного стану та передбачуваних відхилень у периферичній крові. З кількох класифікацій одна з наступних є, мабуть, найбільш широко прийнятою на міжнародному рівні:

Група (хороший прогноз) Hb: вище 10 г%
Тромбоцити: 100x10 вище 9/л
Тактильне збільшення органів менш ніж у 3 місцях
Група В (середній прогноз) Hb: вище 10 г%
Тромбоцити: 100x10 вище 9/л
Це можна відчути в 3 і більше місцях
збільшення органу
Група С (поганий прогноз) Hb: менше 10 г%
Тромбоцити: 100x10 нижче 9/л
Одне місце: селезінка або печінка, шийні, пахвові або поперекові лімфатичні вузли.

Окрім рідкішого імунологічного походження, анемія та тромбоцитопенія мають "витісняючий" характер, хоча крім спленомегалії вони також можуть викликати гіперспленію.

Аномалії, що свідчать про порушення імунної системи, гіпогаммаглобулінемію та аутоімунну гемолітичну анемію, спричинену антитілами теплого типу, можуть виникнути відносно рано.

Гіпогаммаглубулінемія в першу чергу асоціюється з IgA та IgM, точний патогенез яких невідомий. Також розглядаються порушення функції В-клітин та зміни регуляторної функції Т-клітин, включаючи зворотне співвідношення хелпер: супресор. Антитіло, відповідальне за аутоімунний гемоліз, продукується певним ліпфоцитом підтипу В (CD5 +). Ці клітини також збільшуються при аутоімунних захворюваннях і виробляють антитіла до множинних аутоантигенів.

Злоякісні лімфоми

Хвороба Ходжкіна

Діагноз захворювання грунтується на результатах гістологічного дослідження. Відповідно, відомі наступні підтипи:

Підтип Частота
Вузловий склероз Понад 50%
Лімфоцити є формою із зайвою вагоюМенше 10%
Змішані клітини Понад 30%
Лімфоцити неповна форма рідко

Цілком імовірно, що пухлинна клітина - це багатоядерна гігантська клітина, клітина Рід-Штернберга, на частку якої припадає менше 1% усіх клітин.

Походження клітин точно не з’ясовано;.

Аналіз крові зазвичай нечастий на ранніх стадіях (I-II), а в більш запущених станах поширені абсолютна лімфопенія, еозинофілія та моноцитоз, пізніше пов'язані з анемією нормохромного типу, пов'язаною з хронічними захворюваннями. Зображення кісткового мозку не характерне, специфічні ураження дуже рідкісні.

Запущена стадія також характеризується прискореним спаданням і збільшенням активності GAP, обидва з яких можуть бути використані як показники активності захворювання.

Усі клінічні ознаки, згадані в загальному розділі, можуть мати місце, частота та тяжкість яких залежить від ступеня прогресування.

Неходжкінські лімфоми

Розбивка на гістологічне зображення та деякі характерні дані наведені в таблиці 1.

Класифікація та деякі характерні особливості неходжкинських лімфом на основі вивчення 1014 випадків (Національний інститут раку, Робоча рецептура, 1982 р.) У графі 5 вказується відсоток захворюваності у III та IV випадках. стадія на момент постановки діагнозу.

Описана класифікація - лише одна з багатьох позицій, що використовуються різними професіоналами. (Найчастіше використовувані позиції залежать від континенту та мовної області.) Намагання щодо уніфікації номенклатури поки що не мали успіху.

У таблиці наведено деякі характеристики НХЛ:

  • Дрібні (зрілі) клітини та фолікулярне розташування є меншими, великі (незрілі) клітини та дифузне розташування більш злоякісні.
  • Найчастіше зустрічаються помірні злоякісні новоутворення, за ними слідують ті з низькою, а потім із високою.
  • Захворювання зустрічається частіше, за винятком двох представників групи з високим рівнем злоякісності, у більш похилому віці.
  • На відміну від хвороби Ходжкіна, діагнози захворювання у переважній більшості випадків вже знаходяться на запущеній стадії.
  • Інші особливості: Лімфопенія зазвичай спостерігається в периферичній крові при нелейкемічних формах. У них показник червоної крові розвивається подібно до того, що описаний в епоху Ходжкіна. Інфільтрація лімфоми присутня в кістковому мозку (при гістологічному дослідженні) у значному (10-71) випадку, навіть за відсутності лейкемії. Серед лабораторних висновків прогностичне значення має активність ЛДГ сироватки, яка зростала при менш злоякісних захворюваннях (швидкий клітинний метаболізм в пухлинних тканинах, багатьох пухлинних тканинах).

Хвороби плазматичних клітин

Хвороби диференціальних В-лімфоцитів, які продукують та секретують гомологічні (моноклональні) імуноглобуліни. Білок з електрофорезом найчастіше з’являється у гамма-фракції, отже ці хвороби також називають моноклональними гаммапатіями. Найбільш поширеними представниками групи захворювання є «доброякісна» моноклональна гаммопатія, множинна мієлома (де пухлинна клітина є більш-менш атиповою плазматичною клітиною) та макроглобулінемія (М. Вальденстрем, де пухлинна клітина є плазмоцитоїдним лімфоцитом).

Доброякісна моноклональна гаммопатія

При діагностиці єдиною ознакою зазвичай є "випадково" виявлене накопичення моноклонального білка. У більшості випадків (близько 80%) клінічні симптоми не проявляються пізніше, проте приблизно в 20% множинна мієлома розвивається роками пізніше. Частота розбіжностей зростає з віком і може бути виявлена ​​у 10% населення старше 80 років.

Множинна мієлома

Типовими лабораторними відхиленнями є надзвичайна ступінь прискореного просідання, однорідна смуга в електрофоретичному зображенні сироватки (М, моноклональна, мієлома, макроглобулієнемія, компонент), приблизно 60 випадків проліферації моноклонального імуноглобуліну, виявлених за допомогою імуноелектрофорезу та кількісного визначення, IgGA 30%. У 10% плазматичні клітини виділяють лише легкий ланцюг (білок Бенс-Джонса). На запущених стадіях може спостерігатися гіпорегенеративна анемія, яка може супроводжуватися зниженням рівня лейкоцитів і тромбоцитів. Мазок для периферичної крові характеризується спіралеподібним згустком ВВ.

Зображення кісткового мозку характеризується значно більшою, ніж нормальна кількість плазматичних клітин. Для діагностики достатньо 10-15% плазматичних клітин (за наявності інших симптомів), але в рази видно набагато більше (до 90%). Поширені атипові плазматичні клітини (клітини мієломи).

Білки, що виводяться через нирки (переважно білок Бенс-Джонса), спричиняють пошкодження нирок. Остеолітичні ураження кісток, які також виявляються у великих відсотках, спричинені фактором активації остеокластів, що виробляється плазматичними клітинами в черепі та інших кістках. Наслідком остеолізу є гіперкальціємія. Перевиробництво моноклонального білка пов’язане зі зменшенням або припиненням нормального вироблення імуноглобуліну, що призводить до загального ускладнення синдрому з дефіцитом антитіл. Синдром гіперв'язкості (див. Нижче) виникає при дуже високих значеннях моноклонального білка, частіше при мієломі IgA, ніж при мієломі IgG. Відкладення легких ланцюгів в окремих органах (серце, язик, печінка, шлунково-кишковий тракт, сполучна тканина тощо) викликає первинний амілоїдоз.

Макроглобулінемія (М. Вальденстрем)

Аналіз периферичної крові характеризується ураженнями, описаними при мієломі. У кістковому мозку спостерігається проліферація плазмоцитоїдних лімфоцитів. Тут прискорення просідання vvs є найвищим, при дослідженні білків моноклональний білок виявляється класом IgM (макроглобулін). IgM, полімер з п'яти молекул імуноглобуліну, значно підвищує в'язкість крові, тому типовим ускладненням у запущеній стадії захворювання є

  • синдром гіпервіскозності з посиленням дисфункції центральної нервової системи (через погіршення мікроциркуляції головного мозку),
  • кровотеча (через дисфункцію тромбоцитів),
  • гіперволемія, що призводить до серцевої недостатності (через онкотичну дію білка),
  • характерні порушення зору (внаслідок погіршення циркуляції сітківки).

Лабораторні процедури для дослідження моноклональних гаммопатій Детальний опис методів наведено у Додатку XIX. Розділ

Моноклональну гаммапатію можна запідозрити вкрай сильно осідання еритроцитів швидкість, сироватка загальний білок збільшення сечового білка Бенс-Джонса та ін. Діагноз захворювання деякий - обговорюватиметься далі -виявлення білка на основі тесту. Доктор Ласло Торноці (HTML-версія)