Резюме
Навчальне відео, що відповідає базовому курсу для жителів плану навчання ендоскопічної хірургії AEC. Опис стандартної техніки у французькій позиції з 4 троакарами.
Хірургічна техніка:
Після підготовки пацієнта троакари розміщуються на цьому відео 4 у французькому положенні (ноги розведені, хірург між ними та асистент зліва від пацієнта): пуповина Хассона (оптика), два троакари 5 мм (один у правому фланзі, а інший в епігастрії ліворуч від круглої зв’язки) і на 10 мм ліворуч від середньої лінії для досягнення бажаного кута нахилу. На відео епігастральний троакар замінюється 2-міліметровим міні-лапароскопічним щипцем, який вставляється безпосередньо пункцією. У американському положенні пацієнт має закриті ноги, хірург стоїть ліворуч, а асистент перед ним або ліворуч.
Ми починаємо з вивільнення можливих везикулярних спайок в сусідні структури з відповідним гемостазом. Після закінчення очне дно жовчного міхура витягується за допомогою мінілапа головного мозку і до стіни, щоб оголити Хартмана.
Гартмана тягнуть в інтералатеральному напрямку, і цей рух разом із розрізом медіального та бічного перитонеального листків гепатодуоденальної зв'язки оголюють трикутник Кало. Він відмежований на нижній межі кістозною протокою та жовчним міхуром, медіальна межа - головна жовчна протока, а верхня межа - печінкове русло і містить кістозну артерію.
Кістозний ганглій очевидний, що допомагає нам ідентифікувати кістозну протоку. Ми розсікаємо ніжку знизу вгору, тупо, лапароскопічним тампоном. Ми продовжували розтин кісти, поки не змогли закріпити її 10-міліметровими ендокліпами, двома проксимальними та одним у напрямку до жовчного міхура, розрізаючи трохи нижче останнього. Іноді ми можемо знайти додаткові жовчні протоки в контакті з ложем жовчного міхура (Лучська, вони залежать від правої задньої печінкової протоки). Класично кістоз спорожняється, утворюючи гострий кут праворуч у жовчну протоку, але це розташування відповідає лише 17%, анатомічні варіації дуже поширені, і важливо їх знати.
Ми продовжуємо з розсіченням кістозної артерії, яка перетинається знизу вгору та зліва направо, також виконуючи подвійне відсікання та секціонування. Його слід перев’язувати якомога ближче до жовчного міхура, оскільки він короткий у 80% і бере початок з правої печінкової артерії. Є й інші довгі варіанти, які важливо знати, і вони можуть виникати в самій печінці, її лівій гілці, шлунково-дванадцятипалій або верхній частині підшлунково-дванадцятипалої кишки і навіть чревному стовбурі.
В ідеалі, обидва елементи (кістозний і кістозний) повинні бути виставлені перед відсіканням та секцією, що становить “критичне бачення безпеки”, що є основою для запобігання ятрогенних травм.
Потім ложе жовчного міхура звільняється за допомогою гачка або ножиць з електрокаутеризацією. При необхідності необхідно пов’язати гемостаз печінкового русла. Важливо виконувати його у правильній площині (субсерозально), щоб уникнути розкриття стінки жовчного міхура або пошкодження русла печінки. У цьому випадку відбулося випадкове розкриття стінки жовчного міхура. Для того, щоб його завершити, тяга мінілапа повинна бути змінена. Після завершення ретроградної холецистектомії перевіряють гемостаз та проводять аспірацію та промивання, якщо це необхідно, на перигепатичному рівні.
Жовчний міхур витягується ендобангом через пупковий або 10-міліметровий розріз, троакари видаляються під прямим зором, а пневмоперитонеум витягується і закривається.
Автор
Тереза Кальдерон Дуке, Махур Есмаїллі Рамос, Естер Кано Печароман.
Робоче місце
Служба загальної та травної хірургії. Загальна лікарня Нуестра Сеньора дель Прадо, Талавера де ла Рейна, Толедо, Іспанія.