Вступ
Відкрите відновлення безперервності кишечника після процедури Гартмана є технічно складним і пов'язане зі значною захворюваністю (13% -50%), включаючи анастомотичні витоки (0% -15%), грижі та інфекції хірургічної рани. [1-5] . Рівень смертності при відкритому підході залишається високим, 5-10% [1-4]. Через відносно високі показники захворюваності та смертності та супутні супутні захворювання у пацієнтів, до 60% пацієнтів ніколи не відновлюють безперервність кишечника [1,2]. Небагато досліджень вивчали роль лапароскопії в реконструкції після процедури Гартмана, оскільки про це спочатку повідомлялося в 1993 р. [6]. Невеликі серії повідомляють про коефіцієнт конверсії до 25% через багаторазові та щільні спайки та труднощі з ідентифікацією кукси прямої кишки [7,8]. Також були описані методи з ручною допомогою [8].
Метою цього дослідження був огляд досвіду авторів з лапароскопічною реконструкцією після процедури Гартмана з акцентом на інтраопераційні та післяопераційні побічні явища.
• ФІГУРА 1: Розміщення порту: 12 мм пупковий троакар, вставлений під прямим баченням, 12 мм троакар у правому нижньому квадранті, 5 мм троакар у правому верхньому квадранті та 5 мм троакар у лівому верхньому квадранті, якщо це необхідно.
Результати
RLH проводили 28 пацієнтам підряд з 1991 по 2008 рік. Усі мали лівобічні колостоми. П'ятнадцять із 28 пацієнтів (53,6%) були жінками. Середній вік усіх пацієнтів становив 61,1 року (SD 15,3), а середня вага - 72,3 кг (SD 20,1). Середній індекс маси тіла (ІМТ) становив 25,47 кг/м2 (SD 1,28) у 7 пацієнтів, які перенесли операцію між 2005 і 2008 рр. ІМТ не був доступний у базі даних авторів до 2005 року (Таблиця 1).
• ТАБЛИЦЯ 1: Підсумок результатів у 28 пацієнтів, які проходять лапароскопічну реконструкцію процедури Гартмана
IQR: міжквартильний діапазон
DE: стандартне відхилення
Показаннями до початкової процедури Гартмана були: ускладнений дивертикуліт у 19 пацієнтів (67,9%), обструктивний рак сигмоподібної залози у 6 пацієнтів (21,4%) та “інші” у решти 3 пацієнтів (10,7%): 1 сигмоподібна вольвула, 1 дистальна хвороба Крона коліт з перфорацією та 1 невизначений коліт. Всі основні процедури проводились під відкритим небом.
Середня тривалість хірургічного втручання при РЛГ становила 166,18 хвилин (SD 74,41). Розмір отвору на ділянці стоми варіювався залежно від того, залишали його відкритим чи закривали накладним швом. Час реконструкції для всіх пацієнтів становив більше 3 місяців після початкової процедури, більшість із них - більше 6 місяців пізніше.
Було 1 інтраопераційне ускладнення (3,6%): крововилив у брижу, яке контролювали лапароскопічно. Переходів на відкриту хірургію не було. Було 3 післяопераційні ускладнення (10,7%): 1 гематома черевної стінки, що лікувалась консервативно, 1 подовжена кишка і 1 інфікована тазова гематома, черезшкірно дреновану.
Через 30 днів смертності не було. Середній час відновлення функції кишечника становив 4 дні, а середній час до виписки з лікарні - 5 днів.
Обговорення
Результати цього дослідження демонструють, що RLH можна проводити після первинної процедури з результатами, які вигідно порівнюються з літературою з відкритої хірургії та підтверджують літературу з лапароскопічної хірургії. Реконструкція була можливою у всіх пацієнтів, відібраних для РЛГ у цьому дослідженні. Здається, це свідчить про те, що випадки нереконструкції зумовлені іншими причинами, пов’язаними з пацієнтом та його сім’єю (вік, супутні захворювання, патологічне ожиріння). Тому всім пацієнтам, яких вважали відповідними кандидатами на реконструкцію, пропонували лапароскопічний підхід.
У цій серії з 28 пацієнтів внутрішньо- та післяопераційні побічні явища (3,6% та 10,7% відповідно) сприятливо порівнювались із тими, про які повідомлялося в літературі для реконструкції Хартмана відкритою хірургічною операцією (13% -50%) [1- 5] або шляхом лапароскопічної операції (9% -25%) [6-23]. Клінічних витоків не виявлено і смертності не було. Перетворення не було необхідним, оскільки всі операції проводились лапароскопічно. Відновлення функції кишечника було хорошим (в середньому 4 дні), а час виписки був раннім (середнє 5 днів). Незважаючи на те, що в це дослідження було включено лише 28 пацієнтів, воно все ще є однією з найбільших серій у бібліографії, все ще через 15 років після того, як було повідомлено про перший RLH. Це свідчить про складність та технічну складність цієї процедури. Відкрите відновлення безперервності кишечника може бути простішим, але, схоже, пов'язане зі значною захворюваністю та смертністю.
Огляд літератури виявляє, що опубліковано лише декілька невеликих серій та що не існує рандомізованого контрольованого дослідження ЛРГ [6-23]. Найбільшим дослідженням було дослідження Vacher та співавт. [13], і складалася з 38 пацієнтів. Його коефіцієнт конверсії становив 15,8% (6 із 38), рівень захворюваності становив 23,5%, а рівень смертності 2,7%. Розен та ін. [11], опублікував серію, що включає 22 пацієнта з коефіцієнтом конверсії 9% та частотою ускладнень 18%, без летальності. В останній серії Carus та співавт. [15], 28 пацієнтів мали коефіцієнт конверсії 17,9% (5 із 28) та рівень ускладнень 17,9%, без летальності. Макферсон та ін. [10], не мали конверсій у своїй серії з 12 пацієнтів. Більшість попередніх досліджень посилаються на РЛГ після відкритої первинної процедури Гартмана. Цікаво, що Chouillard et al. [17], опублікував серію з 27 пацієнтів, які перенесли LRH після первинної лапароскопічної процедури Гартмана. Коефіцієнт конверсії становив 15%, а рівень захворюваності - 15%, і смертності не було.
Лапароскопічний зворот Хартмана є цінною альтернативою відкритому аналогу, намагаючись досягти переваг, традиційно пов’язаних з малоінвазивною хірургією. Одним з обмежень цього дослідження є відсутність відкритої когорти хірургічного втручання для порівняння. Реферал відіграє важливу роль. Упередження щодо відбору - також тема цього дослідження; однак майже до всіх пацієнтів, яких вважали придатними для реконструкції, автори підходили лапароскопічно, що могло звести до мінімуму диверсію. Єдиними пацієнтами, яких можна вважати невідповідними кандидатами, є пацієнти з патологічним ожирінням (ІМТ> 40 кг/м2) та ті, хто не може переносити пневмоперитонеум. Рандомізоване контрольоване дослідження, мабуть, не проводилось би в цій області, і такі випадки, як цей (з попередньо зібраними даними) корисні для хірургів, які шукають інформацію на цю тему.
Технічним моментом для обговорення є місце розташування першого троакара. Автори використовували пупок для першого входу, навіть з попередніми розрізами по середній лінії, з дуже обережним розтином у субапоневротичних площинах. Інші можливі описані ділянки - це правий нижній квадрант [14], лівий верхній квадрант [11] або сайт стоми [11,14]. Це рішення залежить від судження діючого хірурга та рівня комфорту. Ця серія показує, що проходження пупка - розумний варіант. Поранень, пов'язаних з троакарами, не було, оскільки розріз ніколи не робився, якщо не було досягнуто прямої візуалізації. Задні троакари були поміщені під пряме бачення, як зазначено у розділі методів. Найбільш поширеною причиною зміни цього розташування порту є лізис адгезії. Очевидно, що найбільш технічно складна частина операції пов'язана з великим лізисом спайок, який часто потрібен для візуалізації тазу (і кукси прямої кишки). Терпіння та обережність - необхідні цінності.
Додаткова технічна тема, пов’язана із ступенем розсічення кукси прямої кишки. Коли доступна достатня кількість культи прямої кишки для безпечного анастомозу, подальша дисекція не проводиться, щоб уникнути травмування прямої кишки або порушення судинного потоку. Автори вважають, що це зменшує ризик витоку через погане живлення судин. Іноді потрібно більш широке розсічення, якщо пряма кишка лежить під кутом, що перешкоджає проходженню степлера. Нарешті, якщо якийсь дистальний сигмовид все ще присутній, його зазвичай резекують, щоб зменшити ймовірність рецидивуючого дивертикуліту, щоб переконатися у відсутності сегмента товстої кишки зі скомпрометованою васкуляризацією, який використовується для анастомозу, і для проходження степлера до кінець кукси для проведення анастомозу.
Завершення
Лапароскопічна реконструкція процедури Гартмана безпечна і здійсненна в досвідчених руках. Це пов’язано з низькою захворюваністю, швидким поверненням функції кишечника та коротким перебуванням у лікарні. Хоча часто необхідне значне звільнення адгезії, перехід на відкриту процедуру не є загальним явищем. Мінімально інвазивний підхід слід розглядати як хорошу альтернативу реконструкції Хартмана.
♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Родольфо Д. Альтруді
► Для доступу до бібліографічних посилань у форматі PDF, Натисніть тут