Клінічна проблема
Приблизно 10% усіх випадків тромбозу глибоких вен відбувається у верхніх кінцівках, що призводить до щорічної захворюваності від 0,4 до 1 випадку на 10000 людей. Випадки стали більш поширеними завдяки збільшенню використання центральних венозних катетерів та кардіостимуляторів та дефібриляторів. Найчастіше уражені вени - пахвові підключичні вени, вторинні форми частіше, ніж первинні.
Порівняно з пацієнтами з тромбозом нижніх кінцівок, пацієнти з тромбозом глибоких вен верхніх кінцівок (DVT-SS), як правило, молодші, стрункіші, частіше мають діагноз раку і рідше мають набуту або успадковану тромбофілію.
У пацієнтів із первинним ТГВ-ЕС повторювана мікротравма підключичної вени та оточуючих її структур призводить до появи анатомічних відхилень в костно-ключичному з’єднанні, які можуть спричинити запалення, гіперплазію внутрішньої вени та фіброз, що характеризує синдром із венозного виходу з грудна клітка. Приблизно дві третини пацієнтів з первинною пухлиною, у яких присутній ТГВ-ВП, переважно молоді та чоловіки, і повідомляють, що перед розвитком тромбозу вони виконували енергійну діяльність, застосовуючи силу або викрадення домінуючої руки, відомий як синдром Педжета-Шроттера.
Ускладненнями тромбозу глибоких вен, які рідше трапляються на верхніх кінцівках, ніж на нижніх, є тромбоемболія легеневої артерії (6% у верхніх і від 15 до 32% у нижніх кінцівках), рецидив через 12 місяців (від 2 до 5 % у верхніх кінцівках проти 10% у нижніх) та посттромботичний синдром (5% у верхніх кінцівках проти до 56% у нижніх кінцівках). Тромбоз підпахвової підключичної вени (порівняно з тромбозами в інших місцях) та залишковий тромбоз через 6 місяців пов’язані з підвищеним ризиком посттромботичного синдрому; ризик тромбозу, пов’язаного з катетером, нижчий. У проспективному дослідженні 512 пацієнтів з SVT-SS, 38% з яких мали рак, 3-місячна смертність становила 11%, причому лише 1 смерть пояснюється легеневою емболією.
Стратегії та докази
Симптомами DVT-ES є дискомфорт, біль, парестезія та слабкість у руці. Типовими ознаками є набряк, набряк, зміна кольору та видимі венозні колатералі. Синдром верхньої порожнистої вени проявляється головним болем, набряком обличчя, нудотою та задишкою; зазвичай це викликано інфільтруючою пухлиною порожнистої вени. Скринінгові дослідження виявили наявність тромбозу у приблизно двох третин пацієнтів із центральним венозним катетером; У більшості пацієнтів з тромбозом венозного катетера або тромботичними перешкодами, спричиненими кардіостимуляторами, немає сугестивних симптомів або ознак. Характеристика пацієнтів, тип проведеного лікування та фактори, пов’язані із застосуванням катетера, впливають на ризик тромбозу, пов’язаного з катетером.
Одне дослідження досліджувало використання попереднього тесту на оцінку клінічного прогнозу для діагностики SVT-ES. Використання катетера або кардіостимулятора та наявність болю та набряків додавали по 1 балу до загальної оцінки пацієнта, тоді як ймовірність альтернативного діагнозу віднімала 1 бал. У валідаційній вибірці 214 пацієнтів DVT-ES було виявлено у 13% пацієнтів із оцінкою ≤ 0, у 38% пацієнтів із оцінкою 1 та у 69% пацієнтів із оцінкою ≥ 2.
Негативний результат тесту D-димеру - це надійний спосіб виключити тромбоз нижніх кінцівок, коли клінічна ймовірність передтесту низька або проміжна, але такий тест не може бути рекомендований для використання в скринінгових дослідженнях у підозрюваних хворих на ТГВ-ES, оскільки багато з них мають супутні захворювання, які пов’язані з підвищеним рівнем D-димеру. Наприклад, у дослідженні 52 пацієнтів із підозрою на SVT-ES (23 з яких мали діагноз раку, а 18 мали імплантований катетер), рівні D-димеру вимірювали за допомогою імуноферментного аналізу. Порогове значення 500 мкг/літр мало чутливість 100%, але діагностичну специфічність лише 14%, тоді як лише у 5 пацієнтів (10%) рівень D-димеру був нижчим за цей граничний показник.
.
Компресійний ультразвук та дуплексний ультразвук
Звичайна флебографія та діагностична візуалізація
Навчання
Хоча США фактично замінили звичайну флебографію при діагностиці SVT-DVT, вона іноді корисна пацієнтам з невизначеними результатами УЗД або до тромболізису, проведеного катетером, або хірургічної декомпресії грудного венозного отвору. Після епізоду тромбозу глибоких вен позиційна флебографія під час викрадення руки корисна для діагностики залишкового стенозу вени в косто-ключичному з’єднанні. Недоліки флебографії пов’язані з використанням контрастних речовин, радіаційним опроміненням, подібним до комп’ютерної томографії (КТ), та труднощами з доступом до периферичних вен руки. Важкі порушення функції нирок та алергія на йодовані контрастні речовини є відносними протипоказаннями.
Дані про точність діагностики КТ-ангіографії або магнітно-резонансної ангіографії є мізерними. Обидва тести можуть бути корисними для візуалізації проксимальних вен рук, коли дані УЗД невизначені, а також для діагностики підозр на супутні захворювання, включаючи новоутворення або аденопатії та зміни, пов'язані з грудним венозним отвором.
Водіння
Систематичне видалення катетера не рекомендується пацієнтам із катетер-асоційованим тромбозом. При прийнятті рішення про видалення пробірки необхідно враховувати кілька факторів, таких як необхідність внутрішньовенного введення ліків або отримання зразків крові, труднощі в очікуванні отримання венозного доступу та переваги пацієнта. Взагалі, його видалення виправдано, якщо є порушення роботи катетера або є інфекція або є протипоказання до антикоагуляції, коли є постійні симптоми або ознаки ДВТ-СС під час початку лікування антикоагулянтами, або коли катетер більше не функціональний. необхідний. У випадках, коли видалення вважається адекватним, бракує даних про оптимальний час (наприклад, негайно проти 3–5 днів після початку лікування антикоагулянтами).
У когортному дослідженні 74 пацієнтів з раком та симптоматичним катетер-асоційованим тромбозом (77% з них мали центральні катетери, введені периферично, 19% - імплантовані порти та 4% - катетери Хікмана), катетери залишились на місці. отримували антикоагулянтне лікування. Через 3 місяці 57% з них мали функціональні катетери, а у 43% катетери були видалені з інших причин, крім тромбозу або відмови катетера, але жоден з них не мав рецидиву або прогресування тромбозу.
Цілі лікування полягають у полегшенні симптомів SVT-ES та запобіганні прогресуванню тромбу, раннім рецидивам, легеневій емболії та посттромботичному синдрому. Стратегії включають антикоагуляцію, тромболіз, механічні катетерні втручання та хірургічні процедури.
Також відсутні дані контрольованих досліджень щодо оптимальної тривалості лікування антикоагулянтами у пацієнтів із SVT-ES. На підставі результатів когортних досліджень та всіх типів антикоагулянтів у пацієнтів з ТГВ-ES, включаючи тих, у кого видалений центральний венозний катетер, рекомендується лікування антагоністами вітаміну К. протягом 3-6 місяців, при яких рецидив низький ставки були досягнуті. За винятком хворих на рак, застосовуються антагоністи вітаміну К, переважно низькомолекулярний гепарин. За відсутності переконливих даних, що підтверджують його використання, механічні обробки, включаючи компресійні пов'язки або рукави, як правило, не рекомендуються. Тромболізис
Механічні втручання катетера
Мультидисциплінарне управління поетапно
Області невизначеності
Не існує перевіреного діагностичного алгоритму DVT-ES, який поєднує в собі клінічну ймовірність, лабораторні тести та дослідження зображень. Рандомізовані дослідження, що оцінюють ефективність та відносну безпеку фармакологічних, інтервенційних катетерів та хірургічного (окремого або комбінованого) підходів до лікування, були обмежені пацієнтами з тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок. Роль новіших пероральних антикоагулянтів (наприклад, прямих інгібіторів тромбіну та антагоністів фактора Ха) та оптимальна тривалість антикоагулянтної терапії для вторинної профілактики, а також роль тромбопрофілактики у пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку TVP-ES вимагають подальшого дослідження.
Висновки та рекомендації
У пацієнтів з гострим дискомфортом, набряком руки та такими факторами ризику, як енергійні фізичні навантаження на руки, імплантація центрального венозного катетера чи кардіостимулятора або тромбоз глибоких вен в анамнезі або рак в анамнезі, ймовірний діагноз DVT-ES. Лікування антикоагулянтів слід починати не відкладаючи; для гострих випадків низькомолекулярний гепарин зазвичай рекомендується один раз на день. Катетерний тромболізис показаний у випадках масивного тромбозу глибоких вен, який проявляється великим набряком та недавнім погіршенням функціональних можливостей, як у пацієнта, описаного в цій статті. У гострих випадках після завершення лікування рекомендується антикоагулянтне лікування протягом наступних 3 - 6 місяців. Хоча зазвичай застосовуються антагоністи вітаміну К, переважній пацієнтці є низькомолекулярний гепарин, беручи до уваги її основний рак.